2014年 · 第06卷第05期

胰岛素是人体内唯一降低血糖的激素。对于胰岛素分泌或作用缺陷的糖尿病患者，外源性胰岛素对于其血糖控制和并发症防治具有重要作用。随着胰岛素制剂的不断发展和临床应用范围的日益扩大，胰岛素治疗在临床获益的同时伴随着治疗风险的出现，胰岛素使用时机的选择、剂型剂量的确定以及胰岛素使用所带来的相关问题正在引起人们的关注。

2014年3月6日中华糖尿病杂志"怡开杯"糖尿病医师沙龙在北京成功举办。本次沙龙由中华糖尿病杂志资深顾问、著名的内分泌专家潘长玉教授和中华糖尿病杂志编辑部杨颖主任主持，病例讨论过程分别由北京协和医院于淼教授和解放军总医院杨国庆教授主持。共有近60位来自北京地区糖尿病领域的青年医师参加了本次沙龙。沙龙上各位医师踊跃发言，气氛热烈，通过这种头脑风暴、知识激荡的方式拓展了大家的临床诊治思维。沙龙继续由常州千红药业有限责任公司协办。

阳春三月，首都北京已有了些许暖意。2014年3月15日，由中华糖尿病杂志编辑委员会与中华医学会糖尿病学分会青年委员会联合主办、阿斯利康公司支持的"行知讲堂"活动正式拉开帷幕。

糖尿病目前是一个高患病率的慢性疾病，严重危害人类的健康。流行病研究显示2010年全球成年患者约2.85亿(6.4%)，2030年将达到4.39亿(7.7%)^[1]。其中我国20岁以上糖尿病患者为9240万(9.7%)，已经成为全球糖尿病患者最多的国家，其中2型糖尿病(T2DM)患者占绝大多数^[2]。研究发现T2DM患者发病时胰岛细胞功能仅剩50%，并且随着糖尿病病程的延长而进行性下降^[3](图1)。

1921年胰岛素首次在加拿大多伦多医院应用于临床治疗1型糖尿病(T1DM)，从此T1DM开始从急性致死性疾病转变为慢性疾病。一个世纪以来，糖尿病胰岛素治疗发生了巨大的变化，从瓶装胰岛素注射器注射、注射笔注射、无针注射到连续皮下输注泵，随着技术的不断创新，里程碑式的进步一个个的出现。尽管如此，多次外源性胰岛素注射仍然无法与正常人生理性胰岛素分泌模式相媲美，尤其对于病程较长、胰岛功能完全丧失的脆性糖尿病来讲，即使基础加三餐胰岛素注射仍难避免血糖的巨幅波动^[1,2]。连续皮下输注泵的应用可提供更为平稳的基础胰岛素，但仍不能做到根据血糖水平的按需输注。因此，临床治疗的需求推动了更接近生理性的胰岛素输注方式和技术的进一步探索。

糖尿病是一种常见的慢性疾病，需要良好的疾病管理来防治急慢性并发症，提高患者生活质量和延长患者寿命。糖尿病管理包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病教育和应用降糖药物等，要采取高度个体化的管理原则^[1]。由于糖尿病的患病率较高以及缺乏专业管理人员，依靠现有医疗资源进行个体化管理尚存较大的困难，而移动医疗(moblie health，mHealth)作为一种新的医疗方式，通过信息技术合理配置医疗资源，并提高医疗资源的利用率，因此在糖尿病管理领域受到了越来越多的关注。

血糖的调节是机体葡萄糖稳态维持中十分重要的环节。胰岛β细胞容量减少会引起机体胰岛素分泌不足，进而导致葡萄糖稳态失衡，在糖尿病的发生发展中起着重要的作用。糖尿病的发展非常隐匿，Meier等^[1]最新研究显示，当确诊糖尿病前期和糖尿病时，β细胞容量实际已分别下降21%及64%。一项Meta分析显示，每年有5%～10%的糖尿病前期人群进展成为糖尿病患者^[2]，而出现糖代谢紊乱后血糖逆转为正常的人却很少。因此，我们需要及早对β细胞容量减少进行预警，并予以有效干预，来达到早期挽救β细胞，阻断糖尿病发生和发展的目的。

众所周知，胰岛素抵抗是贯穿于2型糖尿病(T2DM)发生发展过程中的重要病理生理特征之一，其含义为靶组织对胰岛素敏感性降低。为了满足需求，胰岛素分泌将超出正常水平，直至胰岛β细胞功能因长期高负荷工作而渐渐衰退。在细胞水平，胰岛素抵抗可以理解为单位胰岛素的生物效应降低，其不仅表现在外周组织摄取和利用葡萄糖障碍，还引起肝糖原合成减弱、糖原分解增加。最近的研究发现，慢性炎症及炎症信号通路的激活会降低靶组织对胰岛素的敏感性，多种炎症因子、脂肪因子都参与其中^[1,2]。同时也有研究表明固有免疫系统与胰岛素抵抗具有一定联系^[3]。Toll样受体4(TLR4)主要分布于免疫系统各类细胞表面，是固有免疫系统信号转导过程中不可或缺的重要组成部分，其与配体结合后将激活细胞内信号通路，导致炎症因子的合成和释放。同时，TLR4也在胰岛素抵抗靶器官组织中有所表达，如脂肪组织、肝脏、骨骼肌等，其激活可直接影响靶组织对胰岛素的敏感性^[4]。本文就近年来有关TLR4与T2DM胰岛素抵抗机制的研究进展做简要综述。

糖尿病(DM)是一种慢性代谢障碍性疾病，DM微血管病变是DM较为常见和较严重的慢性并发症，严重影响DM患者的生存质量^[1]。临床上，由DM引起的皮肤软组织并发症时有发生，其治疗颇为棘手。DM皮肤软组织并发症发生机制复杂，而缺血缺氧是其共同特点^[2]。研究表明，新生血管形成障碍是DM的主要病理特点之一^[3,4]，缺血缺氧诱导后新生血管生成障碍是DM皮肤软组织再生修复障碍的主要原因之一^[5]。近年来，细胞治疗在DM及其并发症的防治上取得了显著进展^[6,7]。研究表明血管内皮细胞、内皮前体细胞、骨髓干细胞等均可不同程度地促进缺血组织新生血管生成^[8,9,10,11]。脂肪干细胞(ASCs)等对缺血组织的修复具有一定的作用^[12]。本文就ASCs的相关研究及其在缺血缺氧性DM皮肤软组织并发症中的应用进展作一综述。

新诊断的糖尿病足病5年内死亡率约50%，比乳腺癌、前列腺癌和霍奇金淋巴瘤预后还差。门诊处置糖尿病足病指南已经出台，而住院糖尿病足病患者的处理鲜少提及。2013年，由国际一流的大内科、内分泌专科、足病、骨科和整形外科以及护理等领域专家基于循证医学证据并结合各自治疗足病的经验，合作制定了住院糖尿病足病指南，旨在为住院糖尿病足病患者提供治愈足溃疡的有效指导，使住院患者平稳过渡为门诊患者^[1]。

由中华医学会糖尿病学分会血糖监测学组主办，上海市医学会、上海交通大学附属第六人民医院承办的"血糖监测学组年会暨第五届血糖监测国际论坛"于2013年12月13日至14日在上海召开，来自全国的300余名相关领域专家参加了本次论坛。会议开幕式上，中华医学会糖尿病学分会候任主任委员贾伟平教授、血糖监测学组组长陈莉明教授、上海市医学会常务副会长兼秘书长颜世洁教授分别致辞。继前四届论坛的主题分别为"信息改变认知"、"合纵连横 全景观瞰"、"信息改变认知 监测引领治疗"、"相时而应 相得益彰"之后^[1,2,3,4]，本次论坛的主题是"格物致知 汇聚共识"，寓意坚持尊崇求是的精神，探究事物的原理。论坛上来自加拿大的Ian Blumer教授和德国的Oliver Mast教授分别就血糖监测的国际进展及新技术应用情况做了精彩的报告。包玉倩、周翔海、潘柏申、李红、王椿、李延兵、马建华、王煜非、李强、高政南、匡洪宇、郑芬萍等教授就中国人糖化血红蛋白(HbA1c)诊断糖尿病的切点、HbA1c检测一致性、低血糖诊治流程现状、围手术期血糖管理、动态血糖监测与血糖波动等众多热点做了深入的分析。

新型二肽基肽酶Ⅳ(DPP－4)抑制剂利格列汀已在中国上市，作为2型糖尿病(T2DM)患者降糖治疗的重要选择，利格列汀不仅有效降低血糖，而且服用方便，每日口服一次，不良反应少。本文主要就其安全性以及在特殊人群中的应用进行综述。

体质指数(BMI)与2型糖尿病患者病死率之间的关系仍然未明，一些研究的结果提出了"肥胖悖论"：研究发现，与正常体重者相比，超重或肥胖者病死率是下降的。但大多数此类研究因样本量少、吸烟状态控制欠佳、伴发基础慢性疾病等因素，因此存在一定的局限性。

人骨形态发生蛋白9(BMP－9)高度表达于肝脏细胞。胰岛素注射后，可迅速发挥降糖作用，并在2 h内作用逐渐减弱；而重组人BMP－9对糖尿病小鼠的最大降糖效果发生在注射后30 h左右。给予BMP－9抗体可诱导大鼠糖耐量异常和胰岛素抵抗的发生。以上研究结果说明BMP－9在葡萄糖稳态调节中起着重要作用，但其作用机制尚不清楚，目前认为BMP－9可能通过调节多种酶的表达参与葡萄糖稳态的调节。

围生期营养和药物的干扰能够对白色脂肪组织功能造成持续的影响，从而改变成年后的肥胖易感性。以往研究已证实无营养的甜味剂糖精能够抑制成熟脂肪细胞的脂解作用，刺激脂肪合成。因此本研究的目的是证实新生鼠通过母体哺乳暴露于糖精是否会增加其患过量饮食导致肥胖的风险。

肥胖目前已经变成一个全球性的健康问题。大体来说，肥胖分为腹型肥胖(VISC)和皮下肥胖(SubQ)。腹型肥胖，特别是对BMI正常的腹型肥胖与病死率增加密切相关。腹型肥胖与2型糖尿病密切相关，皮下脂肪的增多相对来说更为有益。