2014年 · 第06卷第04期

糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一^[1,2,3]。病变可累及从中枢神经至神经肌接头的任何部位，可多个部位同时受损，造成了糖尿病神经病变患者临床表现的多样性，给临床诊断带来了很大困难^[4]。糖尿病神经病变的筛查方法较多^[5,6,7,8]，常用的糖尿病周围神经病变(DPN)的筛查方法包括踝反射、压力觉、振动觉、针刺觉、温度觉五种，多伦多神经病变筛查、足底压力测定、电生理检查等^[9,10]。因此，在众多的糖尿病神经病变检查方法中，不同的病变选择不同的筛查方法显得很重要。

糖尿病痛性神经病变(PDN)是一种临床常见的感觉性周围神经病变，其中最常见的原因为远端对称性的多发性神经病变(DSPN)，PDN在糖尿病患者中的患病率达16%，而其中39%的患者未得到治疗^[1]。PDN发病机制复杂，临床表现多样，以肢体远端对称性的疼痛和夜间加重为突出特点，严重影响患者生活质量。针对该病的治疗主要以控制疼痛为主，目前有较多的临床试验对此进行研究。认识该病的临床特点，给予有效的药物治疗，有助于缓解症状，提高生活质量。

糖尿病神经病变(DN)是糖尿病最常见的并发症之一，其中1/4的患者有症状，约半数患者有客观体征，95%的患者经详细的神经功能检查可发现周围神经损伤的客观证据。遗憾的是，临床医生缺乏对这种病理状态的认识，即便对有症状的DN患者的诊断率也不到1/3^[1]。

糖尿病周围神经病变是糖尿病患者较早出现也是最常见的慢性并发症，其中糖尿病自主神经病变可累及心血管、胃肠道和泌尿生殖系统等组织器官。糖尿病心脏自主神经病变(DCAN)可导致心率控制和血管血液动力学异常，显著增加糖尿病患者心律失常和猝死的风险^[1]，是2型糖尿病患者最严重的慢性并发症之一。但由于起病隐匿，早期无明显临床症状，常被忽视。近年来，随着人们对DCAN认识的提高，客观的检测手段使早期发现心脏自主神经功能异常成为可能，从而达到早期干预甚至逆转DCAN的目的。

糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病主要的并发症之一，其中远端对称性多发神经病变(DSPN)是最典型及最主要的一种，糖尿病人群中患病率在30%左右^[1]。DPN累及感觉神经及运动神经，表现多样，患者常因保护性感觉减弱或缺失大大增加了罹患糖尿病足的风险，或由于疼痛或感觉异常严重影响生活质量。DPN的重要性毋庸置疑，但其防治一直以来都是临床的难点。本文将从循证医学的角度回顾审视目前DPN治疗，特别是针对DPN病理进程的治疗现状。

阳春三月，首都北京已有了些许暖意。2014年3月15日，由中华糖尿病杂志编辑委员会与中华医学会糖尿病学分会青年委员会联合主办、阿斯利康公司支持的"行知讲堂"活动正式拉开帷幕。

2014年3月6日中华糖尿病杂志"怡开杯"糖尿病医师沙龙在北京成功举办。本次沙龙由中华糖尿病杂志资深顾问、著名的内分泌专家潘长玉教授和中华糖尿病杂志编辑部杨颖主任主持，病例讨论过程分别由北京协和医院于淼教授和解放军总医院杨国庆教授主持。共有近60位来自北京地区糖尿病领域的青年医师参加了本次沙龙。沙龙上各位医师踊跃发言，气氛热烈，通过这种头脑风暴、知识激荡的方式拓展了大家的临床诊治思维。沙龙继续由常州千红药业有限责任公司协办。

糖尿病及其慢性并发症的发生、发展过程中存在缺氧^[1,2,3]，可能的原因包括：(1)因糖尿病患者血糖控制不良、胰高血糖素、生长激素、肾上腺素分泌增加，以及糖异生、游离脂肪酸氧化、蛋白质转换率增加等因素，使基础代谢率明显增高，耗氧量增加；(2)高血糖导致红细胞内2，3-二磷酸甘油酸水平降低使红细胞携氧能力降低；(3)糖尿病患者糖化血红蛋白(HbA1c)增加可致氧离曲线左移，使血红蛋白释氧量降低，而血液高凝状态可致微循环血流不畅、淤滞乃至阻断，进一步加重缺氧；(4)糖尿病合并心肌病、心脏植物神经功能紊乱、心肌微循环病变可导致心血管功能降低，这些因素均可加重组织缺氧。目前越来越多的研究表明，缺氧是贯穿于糖尿病慢性并发症发病机制的始终，由于神经细胞对缺氧尤其敏感，故缺氧可严重影响糖尿病周围神经病变的发生、发展。缺氧诱导因子1α(HIF-1α)是调节细胞内氧代谢的关键因子之一，也是迄今为止发现的唯一能在特异性缺氧状态下发挥活性的转录因子，对糖尿病及其并发症的发生、发展起保护作用^[4,5]。本文对HIF-1α在糖尿病周围神经病变中的作用及相关机制作一综述。

餐后低血压(PPH)是一种常见的老年疾病，其定义是餐后收缩压下降20 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或收缩压由餐前≥100 mmHg下降至餐后<90 mmHg^[1]，或当餐后发生头晕甚至晕厥等症状，即使血压下降未达到上述标准，也可诊断PPH。PPH常见于糖尿病患者，糖尿病患者中PPH的发病率为37%^[2]。对糖尿病患者来说，血压的波动情况与尿白蛋白排泄率相关^[3]，血压变异率是糖尿病肾病进展的危险因素^[4]，是糖尿病患者大血管病变和微血管病变的独立预测因子^[5]，故防治PPH对降低糖尿病患者并发症的意义重大。所以内分泌科医师在诊治糖尿病患者时应注意筛查PPH，对血压波动者应注意其低血压是否与进餐有关。但关于PPH与糖尿病关系的文献不多，首次报道于1986年Hoeldtke的4例病例^[6]。本文将对此进行综述。

健康饮食、规律锻炼以及合理药物治疗是糖尿病整体管理的最关键部分，而对于广大糖尿病专科医生来讲，饮食治疗却是整个方案中最难循证的部分。美国糖尿病学会(ADA)自1974年全球首次提出"糖尿病患者营养与饮食推荐原则"，并随着循证证据的不断完善定期更新推荐内容。21世纪以来，2004年、2008年均推出更新的"营养治疗建议"(简称"建议")，ADA已逐渐将营养治疗定位于糖尿病整体管理中不可或缺的部分，要求每个糖尿病患者应积极参与到个体化饮食管理中^[1]。然而美国一项纳入了18 404例糖尿病患者的调查数据表明，9年里只有9.1%的患者曾经接受过一次及以上的注册营养师的个体化营养指导^[2]。许多患者及医疗机构均未意识到应提供营养咨询或治疗服务。因此，2013年这份基于循证基础的营养推荐"建议"^[3]为各种医疗机构的医务人员提供了实用性依据。

目前大部分研究都是关于2型糖尿病对非酒精性脂肪肝发病风险的影响，而反过来，非酒精性脂肪肝对2型糖尿病发病风险是否有影响，尚不清楚。为此，来自韩国成均馆大学的Park等开展了一项为期5年的前瞻性队列研究。

2型糖尿病患者发生认知功能障碍、痴呆的病因多样，已有研究报道低血糖发作对认知功能的影响。来自中国台湾的研究者随机抽取了台湾全民医疗保健数据库中的1 000 000例样本，研究2型糖尿病患者既往伴或不伴低血糖发作者发生痴呆的风险。

性功能异常，特别是勃起功能障碍，在男性2型糖尿病患者中多见，其发病率可达75%。性腺功能减退的发病率在男性2型糖尿病患者中较高，低睾酮水平与性功能异常和勃起口服药物治疗低反应性相关。

封闭式负压引流(VAC)是一种创面治疗的新方法，通过产生局部负压，改善组织灌注和抽吸局部渗出物而缩短创面愈合时间。来自伊朗Mashhad大学的研究人员评价了VAC对糖尿病足溃疡的疗效。

罹患先兆子痫(PEC)和妊娠期高血压(GH)的妇女无论是否肥胖或糖耐量异常，其在妊娠期间都表现为胰岛素抵抗(IR)。除了妊娠期糖尿病(GDM)，是否PEC/GH也会增加妇女产后糖尿病的发病风险？如果是，那么PEC/GH与GDM对远期糖尿病发病风险是否有协同作用？这个问题尚无法回答。