2013年 · 第05卷第04期

糖尿病分型的变迁，反映了人类对糖尿病认识的变化和进步。最初人们发现青少年糖尿病与成年人糖尿病有不同的特点，因而将糖尿病分为青少年型和成年型，并根据是否需要胰岛素维持生命分为胰岛素依赖型和非胰岛素依赖型糖尿病。而最新的分型是基于对糖尿病发病机制的认识进展，将糖尿病主要分为4大类型：1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病(GDM)。此外，常见的糖尿病类型中还存在一些特殊的表现，也给我们的临床诊治工作带来挑战。加强对特殊类型糖尿病的认识，注意区别常见糖尿病类型中的特殊表现，对提高糖尿病防治水平非常重要。

2013年3月7日，中华糖尿病杂志"怡开杯"糖尿病医师沙龙在北京成功举办，本次沙龙由中华糖尿病杂志副总编、北京大学人民医院内分泌科纪立农教授和中华糖尿病杂志编辑部杨颖主任主持，北京大学第一医院内分泌科郭晓蕙教授点评。北京大学人民医院内分泌科的周翔海医师和北京大学第一医院内分泌科的顾楠医师分别汇报了2例临床病例。共有40余位来自北京协和医院、卫生部中日友好医院、北京医院、朝阳医院、煤炭总医院、复兴医院、广安门中医院等北京地区糖尿病领域的中青年医师参加了讨论。"怡开杯"医师沙龙由常州千红药业有限责任公司协办。

成年起病型青少年糖尿病(maturity-onset diabetes of the young，MODY)是最常见的单基因糖尿病，以胰岛β细胞功能障碍为特征，约占所有糖尿病的1%～2%，易被误诊为1型或2型糖尿病。由于MODY的明确诊断对患者的治疗、预后和遗传咨询有重要影响，故应积极进行鉴别诊断。本文将简要介绍MODY与1型和2型糖尿病的鉴别要点，以及不同亚型MODY的临床特征。

编码人胰岛素的胰岛素基因(INS)位于11p15.5，全长1355 bp，含3个外显子。其中，第1号外显子编码成熟mRNA上的核糖体结合位点，第2号外显子编码起始密码子、信号肽、B链和C肽，第3号外显子编码A链。正常胰岛素由A、B两个肽链共16种、51个氨基酸组成。其中A7-B7、A20-B19四个半胱氨酸中的巯基形成两个二硫键，连接A、B两链，此外A链中A6与A11之间也存在一个二硫键。近年来，许多研究证实INS突变与新生儿糖尿病、成年起病型青少年糖尿病(MODY)、特发性糖尿病等特殊类型糖尿病的发病有关(图1)^[1,2,3,4,5]。

根据2010年中国2型糖尿病防治指南，对于口服降糖药治疗不佳的患者可开始基础胰岛素或艾塞那肽治疗^[1]。甘精胰岛素是长效人胰岛素类似物，能够平稳地控制血糖。艾塞那肽是人工合成的含39个氨基酸的多肽，是胰高血糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂，能够通过葡萄糖依赖的机制促进胰岛素分泌，发挥降糖作用。本研究观察口服降糖药物血糖控制不良的2型糖尿病患者加用艾塞那肽或甘精胰岛素后的治疗效果以及对血清炎性因子肿瘤坏死因子α-(TNF-α)的影响。

既往无糖尿病史，而由明确的胰腺疾病所致的糖代谢异常并达到糖尿病的诊断标准，这类糖尿病被称为胰源性糖尿病。1999年WHO糖尿病分型中胰源性糖尿病被列在"特殊类型糖尿病"中。与1型和2型糖尿病相比，胰源性糖尿病有其独特的胰岛素分泌和代谢特点，其临床表现、并发症和预后也与前两者有所不同，特别是发生胰腺癌的风险大大增加。因此，在临床工作中对于胰源性糖尿病的早期诊断、预防和治疗应给予高度重视。笔者将就近年来有关胰源性糖尿病的研究进展进行综述。

糖尿病是一种全身性疾病，目前中国糖尿病患病率约9.7%，约9240万人，而且还有1.5亿的糖尿病高危人群^[1]。糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病常见并发症，目前尚无有效的治疗方法，其中一部分患者因足部溃疡而导致截肢。因此，对此类高危人群，能够准确检测、量化病情的诊断技术变得尤为重要，不仅可以检测病情的进展，也可以评估临床的疗效。眼睛是人体惟一可以直接观察到神经纤维的器官，特别是角膜共焦显微镜(corneal confocal microscopy，CCM)可以量化分析角膜神经纤维参数，且已有研究表明，糖尿病患者角膜神经纤维的改变与周围神经病变程度具有相关性，因此可以通过观察角膜神经纤维的变化，评估糖尿病周围神经病变的病理改变。与传统技术相比，角膜共焦显微镜辅助诊断技术操作方便、无创、患者依从性强，在评估细小神经纤维损伤及修复方面优势突出。本文通过系统回顾角膜共焦显微镜观察糖尿病患者角膜神经纤维的结构及形态变化，展望通过角膜共焦显微镜辅助诊断技术评估糖尿病周围神经病变的优势及广泛前景。

国内关于糖尿病、高血压等慢性病的流行病学研究多数是基于汉族人群，畲族人群高血压、糖尿病等慢性病的流行病学研究还属空白，我们课题组在2007年7月至2009年9月对福建畲族人群在糖尿病等慢性病方面进行了细致而深入的流行病学研究，现将糖尿病流行病学调查结果总结如下。

病例1，女，27岁，汉族，学生。以"口干、多饮2年，咽痛、发热1天"为主诉于2010年9月入院。有糖尿病病史2年，以"酮症酸中毒"首发，曾在多家医院就诊，诊断为1型糖尿病可能性大。不规则使用"诺和灵30R"控制血糖，空腹血糖控制在10.5～16.5 mmol/L，反复发生酮症酸中毒。亲属中其爷爷及叔叔患有糖尿病。体格检查：血压：100/56 mm Hg(1 mm Hg＝0.133 kPa)，神志清楚，心、肺、腹部等未见明显异常(因全身色素沉着未引起重视，未描述)。急诊血液生化检验报告：血糖46.01 mmol/L，尿酮体3＋。血气分析回报：pH：7.116，剩余碱：-25.00 mmol/L。心脏彩色超声示：室间隔运动幅度低平，可疑左室收缩功能减低。胸部CT结果回报：双侧胸腔积液并双肺下叶受压不张。B超示瘀血肝。双眼眼底未见明显异常。尿微量白蛋白测定20.00 mg/L。诊断：(1)糖尿病，糖尿病酮症酸中毒。(2)病毒性心肌炎，心功能不全(心功能Ⅲ级)，双侧胸腔积液。给予腺苷环磷酸、辅酶、美托洛尔缓释片、门冬氨酸钾镁注射液、参附注射液、培垛普利片等治疗，症状缓解出院。2010年11月因胸闷、心悸、气喘、颜面及双下肢水肿再次入院，体格检查：血压：90/56 mm Hg，神志清楚，口唇稍紫绀。颈部无抵抗，心率102次/min，心音较低钝。双下肢轻度凹陷性水肿。入院后检查：糖化血红蛋白(HbA1c)：8.90%，谷草转氨酶(AST)：92 U/L，谷丙转氨酶(ALT)：81 U/L。心脏彩色超声示升主动脉内径略小，右房增大，三尖瓣中重度反流，左室收缩功能减低。诊断：(1)糖尿病；(2)病毒性心肌炎，心功能Ⅱ级；右侧胸腔积液。经利尿、营养心肌并抽取胸水等治疗后患者仍气喘不适。2011年3月患者再次因气喘而就诊，体格检查：全身皮肤可见弥漫性古铜色色素沉着，底层有散在斑点状青灰色分布，以面、颈、四肢远端伸侧、手背处为明显，口腔、外阴等黏膜未见，无肝掌、蜘蛛痣等。化验：铁代谢示：总铁结合力：65.31 μmol/L(参考值45～75 μmol/L)，铁蛋白：>1500.0 μg/L(23.9～336.2 μg/L)，血清铁：54.2 μmol/L(9～32 μmol/L)，血常规：血红蛋白：155 g/L；空腹C肽：0.08 μg/L(0.78～3.68 μg/L)；谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)：阴性；肝穿刺病理检查：肝细胞中大量含铁血黄素沉着，可见较多肝细胞呈凋亡改变，汇管区纤维增生，淋巴细胞浸润及大量含铁血黄素沉着，铁染色(＋＋＋＋)，符合血色病肝脏形态改变。诊断：原发性血色病。予间歇静脉放血、去铁等处理，患者未再出现气喘等不适，皮肤色素沉着明显改善。

20世纪70年代，Hirata等^[1]首先报告了从未使用过胰岛素的Graves病患者在使用甲巯咪唑时出现自发性低血糖，体内检测到高滴度的胰岛素抗体。其后随着此类病例报道不断增多，胰岛素自身免疫综合征(IAS)的概念被提出，即在某些特定人群，外源性因素，如含巯基药物，可诱导机体产生胰岛素抗体，这些抗体与内源性胰岛素结合使胰岛素生物学效应无法发挥，当这些抗体-胰岛素复合物短期内大量解离可导致一过性游离胰岛素水平增高，发生低血糖反应。1960年，Harwood^[2]报告了1例长期使用胰岛素的1型糖尿病患者，由于持续严重低血糖不得不停用胰岛素23 d，体内检测到高滴度的胰岛素-抗体复合物。其后，有关外源性人胰岛素导致自身免疫性低血糖的病例报道少见。2005年以来，国内陆续出现类似病例报告^[3,4]。我们于2005年报道1例外源性人胰岛素导致的自身免疫性低血糖以来^[5]，陆续发现其他3例确诊或高度怀疑的患者，现报告如下。

Rabson-Mendenhall综合征是一种极为罕见的临床综合征，是由于胰岛素受体基因突变所导致，临床可表现为皮下脂肪减少、黑棘皮病、生殖器增大、多毛症、牙齿发育不良、面容特殊、重度高胰岛素血症等。其发病率极低，迄今为止文献报道仅10余例。为提高对本病的认识，我们对2011年9月于首都医科大学附属北京儿童医院内分泌科收治的1例Rabson-Mendenhall综合征病例进行了总结，并对相关文献进行了复习，以期提高临床医师对Rabson-Mendenhall综合征的认识。

近10年来，越来越多的患者接受减重手术治疗病态肥胖。减重手术通过以下三种机制中的一种或多种导致持续的减重：减少胃容积(胃束带手术、垂直带状胃和袖状胃切除术)、降低吸收手术(减少或不减少胃容积：Roux en Y胃旁路手术、十二指肠转位术、胆胰分流术和空肠回肠旁路术)和改变控制能量代谢的肠源性激素的手术(能量代谢的神经内分泌控制)(Roux en Y胃旁路手术、十二指肠转位术、胆胰分流术、空肠回肠旁路手术和袖状胃切除术)。虽然许多研究已经证实减重手术的有效性和持久性，然而也有越来越多的证据显示减重手术能产生显著的营养和代谢紊乱，特别是对骨矿代谢产生负性影响。

胃-空肠旁路术在治疗肥胖症的同时，还可以改善糖尿病患者的血糖和胰岛素水平，缓解与糖尿病相关的症状。肥胖人群骨密度偏高，而对于2型糖尿病对骨量和骨微结构的影响还不清楚。为此，研究者评估了胃-空肠旁路术治疗糖尿病后骨微结构特性和容积参数骨密度(vBMD)的变化及其与激素水平的关系。

因对健康有益，维生素D越来越受到关注。维生素D缺乏可导致骨骼疾病，如佝偻病、软骨病、骨量减少、骨质疏松，但新证据提示维生素D缺乏和心血管疾病(CVD)可能存在联系，包括心肌梗死、冠状动脉供血不足、冠状动脉钙化、颈动脉内膜增厚、心力衰竭、外周动脉血管疾病(PAD)、脑卒中、高血压、脂代谢紊乱、代谢综合征、糖代谢受损、2型糖尿病，甚至参与亚临床动脉粥样硬化的发展。维生素D直接影响血管内皮细胞功能和动脉粥样硬化，或通过影响心血管危险因素间接发挥作用，但其确切机制还存在争议。

雌激素减少和2型糖尿病对骨代谢的损害是非常明确的，两者对骨代谢的影响部分可能是通过减少骨质中胰岛素受体底物1、2(IRS-1、IRS-2)及胰岛素样生长因子1(IGF-1)起作用的。但雌激素减少是否会加剧2型糖尿病对骨代谢损害的作用仍不明确。因此，本研究旨在确定卵巢切除后长期高脂高糖饮食加小剂量链脲佐菌素(STZ)诱导的2型糖尿病大鼠的骨密度(BMD)是否较单纯卵巢切除大鼠或2型糖尿病大鼠降低更为明显、卵巢切除的2型糖尿病大鼠的胰岛素信号通路中重要分子(如IRS-1、IRS-2和IGF-1)的表达是否会明显降低。