2019年 · 第35卷第09期

血管内治疗在近20年来已成为治疗颅内动脉瘤的重要方法。随着动脉瘤愈合机制的深入研究，动脉瘤治疗的理念从单纯的"瘤内填塞"向载瘤动脉"血管重建"、"血流重构"转变。其中，"血流重构"通过改善瘤颈部血流动力学促进载瘤动脉的修复及动脉瘤愈合，在动脉瘤的治疗中显示出极大的优势。随着血流导向装置性能的改进、技术的进步及经验的积累，"血流重构"将是动脉瘤治疗的必然趋势。

目的 总结血流导向装置(FD)桥接技术治疗颅颈部复杂动脉瘤的初步经验，探讨该技术的适应证、技术要点及并发症防治策略。 方法 回顾性纳入2010年8月至2019年4月海军军医大学长海医院神经外科采用FD桥接技术治疗的颅颈部复杂动脉瘤患者15例(15个动脉瘤)。其中5例采用Pipeline FD，10例采用Tubridge FD；7例行计划性桥接，8例行补救性桥接；9例采用由远端向近端桥接，6例采用由近端向远端桥接；11例患者联合弹簧圈栓塞。术后随访采用改良Rankin量表评分(mRS)行预后评估，O′kelly-Marotta(OKM)分级评估动脉瘤闭塞情况。 结果 15例患者技术成功率为100%。术后即刻14例患者动脉瘤内对比剂滞留，OKM分级A级者7例，B级者7例，C级者1例，无手术相关并发症。10例患者获得6～30(中位数：12个月)个月的数字减影血管造影(DSA)随访，其中7例动脉瘤完全闭塞，OKM分级D级；3例进一步血栓形成，OKM分级B级1例，C级2例。1例在术后9个月发生载瘤动脉闭塞，其余患者载瘤血管通畅。所有患者获得2～30(中位数：12个月)个月临床随访，1例术后9个月新发大面积脑梗死，对侧肢体偏瘫，末次随访mRS为3分，其余14例患者无新发神经功能缺损症状，mRS为0～2分。 结论 FD桥接技术治疗颅颈部复杂动脉瘤安全，短期疗效较好。瘤颈极宽的大型、巨大型或梭形动脉瘤可以首先考虑采用FD桥接技术治疗。

目的 探讨Pipeline血流导向装置(PED)治疗未破裂Willis环远端动脉动脉瘤的疗效和并发症。 方法 回顾性纳入2016年1月至2019年1月在首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心(11例)和清华大学附属北京清华长庚医院神经外科(3例)采用PED治疗的未破裂Willis环远端动脉动脉瘤患者，其中单纯置入PED 10例，联合弹簧圈4例。14例均为单发动脉瘤；11例为初次治疗，3例为复发性动脉瘤。术后采用改良Rankin量表评分(mRS)标准评估患者的预后；影像学随访采用O’kelly-Marotta (OKM)分级标准评估动脉瘤的栓塞情况。 结果 14例患者(14个动脉瘤)共置入17枚PED，手术均成功。2例患者术后出现脑梗死[1例为前交通动脉夹层动脉瘤，1例为大脑中动脉(MCA)M1段夹层动脉瘤]，经药物治疗后症状均改善；1例MCA M1段夹层动脉瘤患者，术后9 h发生动脉瘤破裂，治疗后死亡。出院时神经功能良好(mRS为0～1分)者11例，伴有神经功能障碍(mRS为3分)者2例。术后随访12例，随访时间为3.0～6.0 (4.7±1.4)个月。末次随访mRS 0分者11例，1分者1例；造影复查显示，12例患者的12个动脉瘤中，完全闭塞9个(OKM分级D级)，瘤颈残余3个(OKM分级C级)。3例复发者术后6个月随访动脉瘤均为完全闭塞。 结论 PED治疗Willis环远端动脉动脉瘤大部分安全有效，治疗MCA动脉瘤的风险可能较高。对于复发的Willis环远端动脉动脉瘤再治疗效果好。

目的 评价血流导向装置(FD)治疗椎动脉夹层动脉瘤(VADA)的安全性和疗效性。 方法 回顾性纳入2010年8月至2019年3月海军军医大学附属长海医院神经外科采用FD治疗的22例(22个)VADA患者。其中复发性动脉瘤4例，破裂动脉瘤1例，未破裂动脉瘤17例。临床预后评估采用改良Rankin量表评分(mRS)，影像学评估采用O′kelly-Marotta(OKM)分级标准。 结果 22例患者共置入24枚FD(19枚Tubridge FD，5枚Pipeline FD)，手术成功率为100%，无手术相关并发症。临床随访中位数为13.0(8.3～67.9)个月，mRS均为0分。术后短期[中位数为6.0(4.7～7.1)个月])影像学随访20例，13例动脉瘤完全闭塞(OKM分级为D级)，7例瘤颈残余(OKM分级为C级)；末次影像学随访的20例[中位数为7.7(6.0～24.4)个月]患者中，17例完全闭塞，3例瘤颈残余；长期[中位数为26.5(23.3～31.4)个月]影像学随访8例，动脉瘤均为完全闭塞。随访期无动脉瘤复发。被FD覆盖的8支小脑后下动脉(PICA)和3支瘤体累及的PICA，均未见狭窄和闭塞。1例置入Tubridge FD后3.5个月发生支架内重度狭窄，予以球囊扩张支架成形术，术后22个月复查，狭窄段管腔正常，动脉瘤完全不显影。 结论 FD治疗VADA，手术安全性高，疗效满意；长期疗效有待于大宗病例进一步评估。

目的 探讨影响床突旁动脉瘤Pipeline血流导向装置(PED)置入术后发生缺血性卒中的临床危险因素。 方法 回顾性分析首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科2015年9月至2018年7月收治的205例床突旁动脉瘤患者的临床资料。术前对所有患者行数字减影血管造影(DSA)三维重建，测量动脉瘤的大小和载瘤动脉远、近端直径，选择合适尺寸的PED置入，必要时填入弹簧圈。术后观察患者是否出现缺血性卒中，进一步采用单因素和多因素logistic回归分析方法探讨影响患者术后发生脑缺血性事件的危险因素。 结果 205例患者共229个床突旁动脉瘤，均成功置入PED。其中，对110个动脉瘤单纯行PED置入术，对另119个行PED结合弹簧圈栓塞治疗。205例患者中，术后18例(8.8%)出现缺血性卒中，187例(91.2%)未出现。单因素分析结果显示，年龄、性别、合并原发性高血压、吸烟史、饮酒史、临床表现、花生四烯酸(AA)抑制率高、颅内动脉瘤最大径及手术方式均不是患者术后发生缺血性卒中的影响因素(均P>0.05)，而二磷酸腺苷(ADP)抑制率低、ADP诱导的血凝块最大振幅(MA-ADP)高、存在氯吡格雷抵抗、术中采用复杂手术技术及手术时间长是患者术后发生缺血性卒中的影响因素(均P<0.05)。进一步多因素logistic回归分析显示，存在氯吡格雷抵抗(OR＝6.161，95% CI：1.480～25.649，P＝0.012)、术中采用复杂手术技术(OR＝8.405，95% CI：1.437～49.146，P＝0.018)及手术时间长(OR＝1.011，95% CI：1.002～1.020，P＝0.022)是患者术后发生缺血性卒中的独立危险因素。 结论 存在氯吡格雷抵抗、术中采用复杂的手术技术及过长的手术时间是床突旁动脉瘤PED置入术后发生缺血性卒中的独立危险因素。

目的 初步探讨单中心应用国产Tubridge血流导向装置治疗颅内动脉瘤的安全性和有效性，为其进一步在临床推广应用提供依据。 方法 回顾性连续纳入2010年8月至2018年12月海军军医大学附属长海医院神经外科应用Tubridge血流导向装置治疗的139例患者(共143个颅内动脉瘤)，对其临床及影像学资料进行分析。其中127个动脉瘤位于前循环，16个动脉瘤位于后循环。动脉瘤最大径为(16.4±9.2)mm (2.8～50.0 mm)。患者术后均行临床及影像学随访。采用改良Rankin量表评分(mRS)评估预后。 结果 139例患者的143个颅内动脉瘤共置入163枚Tubridge血流导向装置，均成功输送并释放，技术成功率为100.0%。其中3例术后发生缺血性并发症，无出血性并发症，无死亡患者。其中109例患者获得临床随访，中位随访时间为29.6个月(5～82个月)，mRS 0分97例，1分10例，2分2例；随访中未出现新发神经系统功能障碍。共103例患者获得6个月以上影像学随访，中位随访时间为13.0个月(6～80个月)，其中6个月随访时的完全闭塞率为75.7%(78/103)，12个月为83.5%(66/79)，24个月为92.3%(48/52)；末次随访的动脉瘤完全闭塞率为82.5%(85/103)。 结论 应用新型国产Tubridge血流导向装置治疗颅内动脉瘤的技术成功率高、并发症少，临床应用安全可靠。

目的 探讨Pipeline Flex血流导向装置(FD)治疗颅内复杂动脉瘤的短期效果。 方法 回顾性分析2018年1月至2019年3月南方医科大学南方医院神经外科使用Pipeline Flex FD治疗的37例颅内复杂动脉瘤患者的临床资料。37例患者共45个动脉瘤(其中7例为串联宽颈小动脉瘤)，分布于颈内动脉(38个)、椎动脉(3个)、大脑中动脉(3个)及大脑前动脉(1个)。动脉瘤最大径为2.0～34.8 mm，其中22个动脉瘤最大径≤10 mm，23个动脉瘤最大径>10 mm。采用改良Rankin量表评分(mRS)评估预后。 结果 37例患者的45个动脉瘤共置入37枚Pipeline Flex FD(其中13例行弹簧圈辅助栓塞，24例单纯行Pipeline Flex FD置入)，所有FD均成功到位，术中即刻造影显示对比剂明显滞留，载瘤动脉通畅无狭窄，Dyna CT融合三维重建显示FD贴壁良好。11例患者围手术期出现并发症，其中死亡2例。35例患者出院后1个月均行门诊随访，未发生神经功能受损等症状，mRS均为0分。 结论 应用Pipeline Flex FD治疗颅内复杂动脉瘤短期随访安全、有效，但围手术期的抗血小板聚集治疗方案仍需进一步优化。

目的 探讨国产Tubridge血流导向装置治疗未破裂颅内动脉瘤的效果和安全性。 方法 回顾性分析2018年4月至2019年1月郑州大学人民医院神经外科应用Tubridge血流导向装置治疗的23例未破裂颅内动脉瘤患者的临床资料，共33个动脉瘤。其中28个动脉瘤采用单纯Tubridge血流导向装置治疗，5个动脉瘤应用Tubridge血流导向装置联合弹簧圈栓塞治疗。采用数字减影血管造影(DSA)评估Tubridge支架的置入情况，应用Raymond分级评估动脉瘤的栓塞效果，以改良Rankin量表评分(mRS)评估患者的临床预后。 结果 支架置入成功率为96%(26/27)。术后2例(8.7%)发生缺血性并发症。所有患者术后随访6个月。5例患者(共11个动脉瘤)行DSA随访，其中8个动脉瘤完全不显影(Raymond Ⅰ级)，3个动脉瘤仍显影(Raymond Ⅲ级)。1例发生无症状性载瘤动脉狭窄。23例均获临床随访，mRS评分0分21例，1分1例，2分1例。 结论 应用国产Tubridge血流导向装置治疗未破裂颅内动脉瘤的短期临床预后较好，围手术期并发症少。

目的 探讨11C-蛋氨酸正电子发射断层显像术/CT(MET-PET/CT)联合头颅MRI在弥漫内生型脑干胶质瘤(DIPG)诊断和预后评估中的作用。 方法 回顾性纳入2016年3月至2017年6月于首都医科大学附属北京天坛医院神经外科经病理学诊断为DIPG的患者41例。术前患者均行MET- PET/CT和头颅MRI检查。MET-PET/CT的测量参数包括：肿瘤代谢体积(MTV)、标准化最大摄取值(SUVmax)、标准化平均摄取值(SUVmean)；MRI的测量参数包括：肿瘤增强体积(EV)、液体衰减反转恢复序列(FLAIR)显示的体积(FV)。影像学检查后2周内，33例患者行开颅肿瘤切除术，8例行立体定向活组织检查术。术后27例行放疗和(或)化疗。采用Cox回归分析法分析MET-PET/CT及MRI相关参数等对DIPG患者总生存时间的影响。 结果 41例患者中，24例(58.5%)FLAIR呈高信号，39例(95.1%)MRI上显示强化灶，均有MET-PET/CT摄取增高(100.0%)。41例患者的中位随访时间为9(1～27)个月，中位生存时间为14.4(12.0～16.7)个月。随访截止时20例存活，21例死亡。单因素Cox回归分析提示，年龄≥18岁和行辅助放化疗是预后的保护因素，而SUVmax、SUVmean、EV及肿瘤级别增高是预后的危险因素(均P<0.05)。多因素Cox回归分析提示，EV(HR＝2.983，95% CI：1.074～8.284，P＝0.036)、肿瘤级别(HR＝7.568，95% CI：2.029～28.229，P＝0.003)及辅助放化疗(HR＝0.212，95% CI：0.078～0.582，P＝0.003)是预后的独立影响因素。 结论 MET-PET/CT结合MRI有助于DIPG的诊断以及评估患者的预后。

目的 探讨神经导航辅助内镜经鼻蝶手术治疗侵袭性垂体腺瘤的疗效。 方法 回顾性分析2010年1月至2018年3月大连医科大学附属大连市中心医院神经外科收治的40例侵袭性垂体腺瘤患者的临床资料，其中20例采用神经导航辅助内镜经鼻蝶手术治疗(内镜组)，另20例采用传统经鼻蝶显微手术治疗(对照组)。对比两组患者的肿瘤完全切除率、术后并发症发生率及肿瘤复发率。 结果 两组患者的性别、年龄、临床表现、内分泌检查结果、垂体腺瘤Knosp分级及肿瘤最大径方面的差异均无统计学意义(均P>0.05)。内镜组患者肿瘤完全切除率高于对照组[分别为65.0%(13/20)、20.0%(4/20)，P<0.05]，肿瘤复发率显著低于对照组[分别为15.0%(3/20)、50.0%(10/20)，P<0.05]，但是两组患者术后并发症发生率[分别为65.0%(13/20)、85.0%(17/20)]的差异无统计学意义(P>0.05)。 结论 神经导航辅助内镜经鼻蝶手术治疗侵袭性垂体腺瘤较传统经鼻蝶显微手术的肿瘤完全切除率高、术后肿瘤复发率低。

目的 探讨立体脑电图(SEEG)在癫痫再次手术评估中的作用。 方法 回顾性纳入2011年8月至2018年1月首都医科大学三博脑科医院功能神经外科收治的SEEG监测前有癫痫手术史且监测中有癫痫发作的患者，共39例。分析SEEG的评估结果及再次手术的疗效。 结果 39例患者中，SEEG起始部位与初次手术部位临近者14例(36%)；不临近者25例(64%)，其中主要为同侧远隔部位，共21例(54%)。起始波形以高频放电最多，共19例(49%)；其次为低波幅快节律，共8例(21%)。起始脑区范围：单脑叶32例(82%)，多脑叶7例(18%)。SEEG评估后未行手术者4例，再次手术者35例。术后随访时间≥12(12～51)个月者33例，Engel分级Ⅰ级者16例(49%)，Ⅱ级者3例(9%)，Ⅲ级者2例(6%)，Ⅳ级12者例(36%)。39例中，19例初次手术切除范围包括颞前叶及内侧颞叶结构，经SEEG评估后，17例行再次手术，术后随访时间≥12个月者16例，Engel分级Ⅰ级者8例。统计学分析结果显示，SEEG评估显示发作起始部位是否临近初次手术部位、起始是否为高频放电、起始于单个或多脑叶，再次手术方式是否包括切除术、病理学结果是否确切、初次手术单纯颞前叶及颞叶内侧结构切除与否比较，预后Engel分级Ⅰ级者差异均无统计学意义(均P>0.05)。 结论 应用SEEG行癫痫再次手术评估，近半数患者可获得无发作的疗效；再次手术的成功率主要与致痫区定位的准确性有关。

目的 探讨三维时间飞越法磁共振血管成像(3D-TOF-MRA)和三维双激发平衡式稳态自由进动序列(3D-FIESTA)三维图像融合在判断原发性三叉神经痛(PTN)责任血管中的作用。 方法 回顾性纳入青岛大学附属医院神经外科2016年1月至2019年6月行显微血管减压术(MVD)的PTN患者，共48例。所有患者术前均行3D-TOF-MRA、3D-FIESTA序列检查，利用3D-Slicer软件行3D-TOF-MRA与3D-FIESTA序列图像的三维立体融合重建(简称融合图像)。以MVD为标准，评估3种图像判断责任血管及其对神经压迫程度的准确性。 结果 MVD术中显示，除1例PTN患者无责任血管外，47例均有明确的责任血管；责任血管为单纯动脉者40例，单纯静脉者2例，动、静脉混合者5例。3D-TOF-MRA显示，5例无责任血管，43例责任血管均为动脉。3D-FIESTA显示，4例无责任血管；责任血管为单纯动脉者36例，单纯静脉者3例，动、静脉混合者5例。融合图像显示，2例无责任血管，责任血管为单纯动脉者39例，单纯静脉者2例，动、静脉混合者5例。以MVD术中显示为标准，3D-TOF-MRA、3D-FIEST及融合图像判断有无责任血管的准确率分别为91.7%(44/48)、93.8%(45/48)及97.9%(47/48)。3种图像判断具体责任血管的准确率分别为70.8%(34/48)、77.1%(37/48)及85.4%(41/48)。与术中所见比较，3种图像判断血管对神经压迫的程度均以轻者多见，差异均有统计学意义(均P<0.05)。 结论 与3D-TOF-MRA、3D-FIESTA单序列比较，融合图像评估PTN患者责任血管的准确率更高；但仍存在低估其对神经压迫程度的缺点。

目的 探讨根据Lawton-Young Supplementary(LYS)分级评估结果行介入栓塞后即刻手术切除颅内动静脉畸形(AVM)的疗效。 方法 回顾性分析2016年6月至2017年12月上海市浦东新区浦南医院神经外科，冬雷脑科医生集团收治的9例AVM患者(占同期收治的AVM患者的10.6%)的临床资料。9例患者均采用LYS分级评估，并根据评估结果制定手术计划。LYS分级4级2例、5级3例、6级3例、7级1例。所有患者均予血管内栓塞后即刻手术切除AVM。术后行数字减影血管造影(DSA)进行影像学评估，临床疗效以改良Rankin量表评分(mRS)评估。 结果 9例患者术中的畸形团均顺利切除。行计划内部分栓塞后手术切除7例，栓塞后发现静脉郁滞即刻行开颅手术1例，栓塞后即刻发生出血转开颅手术1例。3例出现并发症，其中1例为栓塞后出血患者发生偏盲，另2例发生颅内感染。9例患者随访6～15个月，中位时间为7个月。行DSA复查显示畸形团均完全消失，治愈率达100%。mRS 0～1分8例、2分1例。 结论 术前采用LYS分级进行风险评估，选择性采取血管内栓塞后即刻显微手术的方式为AVM患者的治疗提供了一种新的途径，可获得较高的治愈率。

目的 通过体外实验证实缺氧可诱导胶质瘤细胞的逆分化或维持胶质瘤干细胞的干性而导致化疗抵抗并探讨其机制。 方法 实验采用U87、GL261胶质瘤细胞株，经磁珠分选获得CD133＋CD15＋Nestin＋和CD133－CD15－Nestin－细胞。分选的细胞经常氧－缺氧培养后行免疫荧光实验和免疫印迹实验检测CD133、CD15、Nestin、缺氧诱导因子1α(HIF1α)的表达；进一步添加替莫唑胺(TMZ)后检测细胞凋亡情况及其半数抑制浓度(IC50)。敲除HIF1α的细胞予缺氧培养后，以免疫印迹实验检测CD133、CD15、Nestin的表达；进一步添加TMZ后检测细胞凋亡情况及其IC50。 结果 经TMZ处理的GL261 CD133＋CD15＋Nestin＋细胞的凋亡率低于CD133－CD15－Nestin－细胞(P<0.05)，而IC50值高于后者(P<0.05)。免疫印迹实验结果表明，分选的U87细胞予缺氧培养后高表达CD133、CD15、Nestin以及HIF1α蛋白，而在常氧环境下几乎不表达上述蛋白(均P<0.05)。分选的U87、GL261细胞缺氧培养后，予TMZ处理后的细胞凋亡率较常氧条件下培养的细胞下降，IC50值升高(均P<0.05)；与未敲除HIF1α的细胞相比，敲除HIF1α的细胞中CD133、CD15、Nestin呈低表达(均P<0.05)，经TMZ处理后，其细胞凋亡率增加(均P<0.05)，细胞生存率下降(均P<0.05)。 结论 缺氧可通过促进普通分化胶质瘤细胞的逆分化或维持胶质瘤干细胞的干性而导致化疗抵抗。

施万细胞瘤病是神经纤维瘤病的第3种亚型，由于肿瘤多发且易复发，临床特征不明显，极易被误诊为2型神经纤维瘤病等疾病，给临床诊断和后续治疗带来挑战。研究发现，SMARCB1和LZTR1基因与其发病密切相关。本文报道了1例临床表现为全身多发包块、颅内有占位性病变的神经纤维瘤病患者，对其行颅内占位性病变切除术，术后病理学诊断为神经鞘瘤，取外周血行基因检测，结果显示LZTR1强阳性，符合施万细胞瘤病的诊断特点。

脑深部动静脉畸形(AVM)是临床治疗难点。笔者成功实施了2例经静脉入路治愈性栓塞脑深部AVM。2例AVM均完全治愈，无手术相关并发症发生，预后良好。对于脑深部直径≤3 cm、破裂、单一静脉引流的AVM，经静脉入路可能达到治愈性栓塞的目的。

创伤性颅脑损伤(TBI)是导致婴幼儿残疾和死亡的首要原因，其损伤机制与小胶质细胞密切相关。在发育性大脑中，小胶质细胞可以维持神经元的存活以及促进其死亡，同时也有助于突触的形成并参与其修饰，使未成熟大脑正常发育。作为颅脑损伤机制的核心成员，小胶质细胞在发育性大脑TBI急性期对损伤大脑主要发挥神经保护作用，而其过度激活会加重脑损伤，严重影响神经元和突触的正常发育，最终干扰神经回路的正常建立。小儿大脑尚在发育，因而该损伤甚至可能影响小儿长期的脑功能。减少过度激活的小胶质细胞是治疗TBI的主要途径，而如何控制小胶质细胞的过度激活又不影响其在发育性大脑中的作用是未来治疗小儿TBI的主要难点之一。

小胶质细胞作为中枢神经系统固有的免疫细胞，在蛛网膜下腔出血(SAH)早期脑损伤过程中参与了一系列的免疫炎性反应，并在SAH后继发性脑损伤和(或)神经修复过程中发挥了免疫调节作用。本文对SAH后小胶质细胞的作用进行综述，根据其研究进展重点分析了小胶质细胞的活化与极化、潜在调节因素及其与其他细胞的相互作用，为临床探索SAH后脑损伤的治疗提供参考。

目前，越来越多的前循环急性缺血性卒中患者通过机械取栓治疗获得了良好的预后，但有一部分患者在接受机械取栓治疗后，预后仍然较差。越来越多的证据表明，代谢综合征影响急性缺血性卒中患者的预后。本文就代谢综合征与前循环机械取栓预后不良的关系进行综述。

卒中是一类预后差且难于诊治的中枢神经系统疾病，随着现代高科技的进步，卒中的预后已有了很大改善，但其病死率和致残率仍然较高。所以，临床期望的核心是卒中预报的准确性。本文重点介绍用于诊断的3D和4D中枢神经血管成像等高科技的进展，以及可用于临床预报的可行性和进一步的研究方向。

慢性硬膜下血肿(CSDH)是中枢神经系统最常见的疾病之一，多发生于老年人，且常合并多种基础疾病，传统的治疗方式包括钻孔引流术、开颅血肿清除术以及药物保守治疗，部分患者在手术或保守治疗后易出现反复复发，需再次行手术治疗。近年来，研究发现脑膜中动脉(MMA)与CSDH的发生、发展有密切的关系，通过栓塞MMA即可达到治愈复发性CSDH的目的。因此，本文就MMA栓塞治疗CSDH的研究现状进行综述。