2019年 · 第35卷第03期

目的 探讨艾滋病相关性颅内疾病继发癫痫的临床特点、诊疗方法及其手术治疗的效果。 方法 回顾性纳入2012年6月至2018年1月首都医科大学附属北京地坛医院神经外科收治的12例艾滋病相关性颅内疾病继发癫痫患者，分析其发病特点、致病因素、诊疗方法以及手术对此类癫痫的疗效。12例患者中，颅内淋巴瘤4例、颅内结核瘤4例、隐球菌脑膜炎合并颅内压增高2例、弓形虫脑病2例。10例颅内占位性病变患者行病变切除术，其中2例合并脑积水的患者同时行脑室－腹腔分流术。12例患者术前、术后均接受高效抗反转录病毒治疗以及其他药物治疗。采用Engel分级评估患者的癫痫预后。 结果 1例于术后第6天因脑水肿死于脑疝，其余11例患者术后随访6个月至2年，其中Engel分级为Ⅰ级7例，Ⅱ级3例，Ⅲ级1例。 结论 艾滋病相关性颅内疾病继发癫痫的发作形式及致病因素复杂、多样，需根据患者的临床表现、实验室检查结果、影像学特点、脑电图表现并结合内科相关治疗进行综合性治疗，在充分进行术前评估并掌握适应证的情况下，手术可有效控制艾滋病相关性颅内疾病继发的癫痫。

目的 探讨脑叶离断术治疗儿童药物难治性癫痫(DRE)的手术方法、并发症及预后。 方法 回顾性纳入2014年6月至2017年7月北京大学第一医院儿童癫痫中心行脑叶离断手术的DRE患儿，共39例。其中，颞、顶、枕叶离断术30例，顶、枕叶离断术4例，大脑半球次全离断术4例，额、顶叶离断术1例。术后口服1～3种抗癫痫药物治疗。应用Engel分级标准评估术后疗效。 结果 39例患儿平均手术时间为(4.5±1.0)h，平均出血量为(214.6±100.3)ml。术后随访时间为6～36个月，中位数为14个月。随访期共8例(20.5%)有发作。Engel分级Ⅰ级者31例(79.5%)，Ⅱ级者4例(10.2%)，Ⅲ级者1例(2.6%)，Ⅳ级者3例(7.7%)。1例(2.6%)单纯疱疹病毒性脑炎患儿术后复发；1例(2.6%)额、顶叶离断者术后出现对侧肢体运动功能障碍，随访期间运动功能有明显进步。所有患儿无术后感染、脑积水等并发症。 结论 脑叶离断术是儿童癫痫外科手术中常用的手术方式，尤其是针对低龄儿童。术后疗效好，具有创伤小、出血少、手术时间短及术后并发症少的优点。

目的 探讨儿童药物难治性癫痫患者神经导航下颅内立体脑电图(SEEG)电极植入的精确性。 方法 回顾性纳入深圳市儿童医院神经外科2016年3月至2017年12月采用神经导航下SEEG定位致痫灶的儿童难治性癫痫患者，共21例。采用MR表面注册法(9例)和CT解剖标志点注册法(12例)植入电极。比较两种注册方法电极植入的精确度，分析电极植入的深度(皮质入点至靶点的距离)与靶点误差及入点误差的相关性。 结果 21例患者共植入139根电极。其中采用MR表面注册法植入电极56根，采用CT解剖标志点注册方法植入电极83根。MR表面注册组的注册时间、注册误差、电极入点误差、靶点误差分别为(37±9) min、(2.3±0.5)mm、(2.7±0.7)mm及(3.1±0.5)mm，CT解剖标志点注册组分别为(10±4)min、(1.1±0.3)mm、(1.5±0.5)mm、(2.2±0.6)mm。两组比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。139根电极中，电极植入深度为(4.7±1.7)mm，入点误差为(2.1±1.3)mm，靶点误差为(2.8±1.2)mm。相关性分析显示，电极植入深度与靶点误差呈正相关(r＝0.57，P＝0.034),与入点误差无相关性(r＝0.27，P＝0.121)。全部患者电极植入后均无出血、感染等并发症。致痫灶切除术后随访6个月，Engel分级Ⅰ级者20例，Ⅱ级者1例。 结论 儿童药物难治性癫痫患者在神经导航下的颅内SEEG电极植入精确度较高；相较于MR表面注册法，采用CT解剖标志点注册方法可提高注册效率和电极植入的精确度。

目的 探讨非动脉压迫因素导致三叉神经痛(TN)的显微外科手术治疗方式、疗效以及并发症。 方法 回顾性纳入2006年5月至2016年12月中日友好医院神经外科同一术者采用显微手术治疗的、临床资料完整的251例TN患者，其中36例患者(14.3%)为非动脉压迫导致。36例患者中，19例(52.8%)为单纯静脉压迫，其中12例行常规显微血管减压术(MVD)，7例(年龄>60岁)减压后加行三叉神经感觉根选择性部分切断术(PR)；17例(47.2%)探查未发现责任血管，其中12例将三叉神经感觉根自脑干至麦氏囊全程充分解剖，5例(年龄>60岁)加行三叉神经感觉根PR。采用Brisman疗效评价标准评估疗效。 结果 19例单纯静脉压迫的患者中，12例常规行MVD治疗的患者有11例术后即刻有效，1例无效；7例因无法满意减压加行PR的患者术后均即刻有效。17例无明确责任血管的患者中，12例行全程充分松解三叉神经的患者有11例术后即刻有效，1例无效；5例加行PR的患者术后均即刻有效。术后即刻总有效率为94.4%(34/36)。术后3例(8.3%)出现脑神经相关并发症：患侧耳鸣1例，复视1例，咀嚼无力1例。36例患者术后随访时间为14～142个月，平均(67.0±9.2)个月，总有效率为88.9%(32/36)，复发率为5.9%(2/34)。无效及复发的患者后续行射频及伽玛刀治疗后好转；3例脑神经相关并发症的患者经保守治疗均恢复。 结论 单纯静脉压迫者应充分松解游离责任静脉后行MVD；无血管压迫者应充分松解三叉神经感觉根周围的粘连；年龄>60岁者可加行三叉神经感觉根PR。非动脉压迫的TN经上述治疗后，疗效满意，而且并未增加手术并发症。

目的 探讨致痫指数(EI)在病毒性脑炎后癫痫手术中的应用价值。 方法 回顾性纳入2014年1月至2017年8月在清华大学玉泉医院癫痫中心行手术治疗的10例病毒性脑炎后癫痫患者，经过完善的术前评估，不能准确定位致痫灶而行立体脑电图(SEEG)检查，记录发作起始并计算EI值，将EI>0.4设为切断EI值(阳性值)，同时将EI值叠加到MRI影像中，明确发作的起始部位。10例患者行致痫灶切除或SEEG引导下的射频热凝治疗。根据Engel疗效分级标准评估疗效。 结果 10例患者随访21～43个月，末次随访EngelⅠ级3例，Ⅱ级3例，Ⅲ级2例，Ⅳ级2例。SEEG结果显示的发作起始电极数量与EI阳性电极数量相关(r＝0.794，P＝0.006)，EI自动分析与SEEG结果显示的发作起始部位基本一致，未出现完全矛盾结果。手术疗效良好(Engel分级Ⅰ～Ⅱ级)患者的EI阳性值范围较局限；手术疗效不佳(Engel分级Ⅲ～Ⅳ级)患者的EI阳性值范围较广泛，涉及多个脑区。 结论 在病毒性脑炎后癫痫患者的手术中，EI可作为SEEG判断发作起始的有力证据及补充、辅助定位致痫灶，从而有利于病灶的精准手术切除。

目的 探讨伽玛刀二次治疗复发或无效的原发性三叉神经痛的有效性、安全性及影响因素。 方法 回顾性纳入2004年1月至2016年12月在内蒙古医科大学附属医院头部伽玛刀治疗中心接受伽玛刀二次治疗的28例原发性三叉神经痛(PTN)患者，占同期伽玛刀治疗原发性三叉神经痛的4.6%(28/604)。包括19例首次治疗后复发、9例首次治疗后无效选择伽玛刀二次治疗的患者。采用巴罗神经学研究所(BNI)的分级评定标准评价治疗后疼痛的缓解程度。分析年龄(<70岁，≥70岁)、病程(≤5年，>5年)、两次治疗的时间间隔(≤20个月，>20个月)、首次伽玛刀治疗的疗效(复发，无效)以及累积照射剂量(130～145 Gy，165～190 Gy)对伽玛刀二次治疗后疼痛完全缓解及并发症的影响。 结果 28例PTN患者二次伽玛刀治疗的中位疼痛缓解时间为3.0(1.0～4.8)个月，有效缓解率为96.4%(27/28)，并发症发生率为32.1%(9/28)，复发率为3.6%(1/28)。单因素分析结果显示，累积照射剂量是伽玛刀二次治疗后疼痛完全缓解的影响因素(P＝0.028)；两次治疗的时间间隔、首次治疗的疗效是二次治疗后并发症发生的影响因素(均P<0.05)。多因素分析结果显示，两次治疗的时间间隔≤20个月(OR＝0.010，95%CI：0.001～0.195，P＝0.002)是伽玛刀二次治疗并发症发生的独立危险因素。 结论 伽玛刀二次治疗PTN的疗效同样值得肯定。双靶点、低累积剂量照射会使PTN患者更易获得有效缓解，伽玛刀二次治疗在首次治疗后1.5年或2.0年以上，并发症发生的可能性会明显减少。

目的 总结显微血管减压术(MVD)后幕上硬膜下血肿(SDH)的主要临床特点和预后。 方法 2015年1月至2017年9月中日友好医院神经外科行MVD的4 937例患者中，术后常规CT确诊为幕上SDH者29例(5.9‰)。其中行面肌痉挛(HFS)手术3 656例，21例(5.7‰)发生幕上SDH；三叉神经痛(TN)手术1 197例，8例(6.7‰)发生幕上SDH；舌咽神经痛(GN)手术84例，无一例发生幕上SDH。29例患者均先行保守治疗。回顾性分析29例幕上SDH患者的临床特点及预后。 结果 29例患者中，男/女＝11/18；年龄为19～79岁，平均(53.0±15.3)岁；病程为0.5～20.0年，中位病程为5.0年；血肿位于手术侧同侧16例(55.2%)，对侧10例(34.5%)，双侧3例(10.3%)。出血量为2～15 ml，平均(6.5±3.6)ml。28例进行保守治疗，其中26例于出院时血肿已完全消失或大部分吸收，2例随访期吸收；1例出院时转为慢性SDH，行钻孔引流术后预后良好。术后6个月随访均无血肿相关并发症发生。27例(93.1%)患者对原疾病治疗有效。 结论 MVD术后幕上SDH的发生率极低，绝大部分患者保守治疗后预后良好。建议MVD术后常规行CT检查。

为总结颞顶枕叶离断术治疗药物难治性后头部癫痫的疗效和经验，本研究回顾性分析了15例药物难治性后头部癫痫患者的临床资料。所有患者均行颞顶枕叶离断术。患者术后疗效良好，Engel分级Ⅰ级者12例。除视野缺损外，无一例出现永久性神经功能障碍，无死亡病例。颞顶枕叶离断术是一种安全、有效的治疗一侧后头部多脑叶药物难治性癫痫的方法。术中辅助技术的运用有助于手术的顺利进行。

目的 探讨单纯支架置入术治疗未破裂椎动脉夹层动脉瘤(VADA)的可行性、有效性以及安全性。 方法 回顾性分析2010年8月至2014年6月复旦大学附属华山医院神经外科采用单纯支架置入术治疗的36例未破裂VADA患者的临床资料。术中置入单枚支架10例，2枚支架15例，3枚支架9例，4枚支架2例。根据未破裂VADA与小脑后下动脉的位置关系进行分型，Ⅰ型10例，Ⅱ型21例，Ⅲ型5例。术后进行6个月以上的随访。临床预后采用改良Rankin量表评分(mRS)评估，影像学预后采用数字减影血管造影(DSA)、CT血管成像或磁共振血管成像评估。 结果 36例患者的支架置入成功率为100%。围手术期仅1例患者出现对侧肢体麻木，行MRI检查提示脑干小面积梗死，其后症状自行缓解。31例患者获临床随访，中位随访时间为23.0(12～58)个月，其中30例预后良好(mRS为0～1分)；1例患者因蛛网膜下腔出血死亡。30例患者行影像学随访，中位随访时间为10.5(6～38)个月，动脉瘤完全消失16例，体积较术前缩小9例，稳定5例。2例复查DSA发现支架远端或近端新发狭窄。 结论 采用单纯支架置入术治疗未破裂VADA的治疗效果好，并发症少。

目的 初步探讨合并静脉瘤的Cognard Ⅳ型硬脑膜动静脉瘘(DAVF)患者的血流动力学特征。 方法 回顾性纳入2017年7月至12月北京清华长庚医院神经外科收治的合并静脉瘤的Cognard Ⅳ型DAVF患者，共4例(7个静脉瘤)，术前均无颅内出血。基于三维数字减影血管造影(3D-DSA)图像建立DAVF模型，采用计算流体力学数值模拟的方法进行血流动力学研究。 结果 7个静脉瘤内平均血流速度的中位数为0.030(0.002～1.567)m/s，引流静脉内为0.092(0.050～2.235)m/s，差异无统计学意义(P＝0.248)。瘘区、静脉瘤、引流静脉平均压力的中位数分别为7 394.9(6 087.3～7 977.0)Pa、4 882.2(3 697.8～7 004.7)Pa、3 439.1(3 337.2～5 612.9)Pa；平均壁面切应力(WSS)的中位数分别为10.22(4.07～13.58)Pa、4.11(0.24～13.95)Pa、7.61(5.16～12.90)Pa。在静脉引流系统上，静脉瘤内的压力高于引流静脉内的压力，但差异无统计学意义(W＝39，P＝0.072)；静脉瘤壁的平均WSS低于引流静脉壁的平均WSS，差异有统计学意义(W＝8，P＝0.040)。静脉瘤后的引流静脉上均存在明显的高WSS区，2例合并多发静脉瘤的患者，高WSS区位于其后静脉瘤的流入道区域。 结论 初步研究结果显示，引流静脉上的静脉瘤壁的WSS较低，静脉瘤后的引流静脉存在高WSS区。有关WSS与静脉瘤破裂及形成的关系有待进一步研究。

目的 分析未破裂颅内动脉瘤夹闭术中发生破裂的动脉瘤的形态学及血流动力学特点，探讨其对术中动脉瘤破裂的预测作用。 方法 回顾性纳入2014年1月至2018年4月在首都医科大学附属北京天坛医院神经外科采用手术夹闭治疗的颅内动脉瘤患者84例。其中28例为术中动脉瘤破裂组，56例为未破裂组。基于术前CT血管成像建模，测量动脉瘤的形态学参数，运用计算流体力学的方法获取血流动力学参数。比较两组动脉瘤形态学和血流动力学参数的差异。采用多因素logistic回归分析影响动脉瘤术中破裂的危险因素。采用受试者工作曲线(ROC)分析危险因素对术中动脉瘤破裂的预测作用。 结果 动脉瘤破裂组和未破裂组动脉瘤的最长径分别为(12.93±8.12)mm、(10.43±5.65)mm，体颈比值分别为1.71±0.59、1.25±0.45，差异均有统计学意义(均P<0.05)。动脉瘤破裂组和未破裂组的中位标准化表面最大剪切力(NWSSM)分别为0.56 (0.07～1.03)、0.73 (0.21～1.69)，平均表面剪切力梯度分别为14.31±7.19、11.61±6.52，中位剪切力震荡指数(OSI)分别为0.006 8 (0.001 1～0.014 4)、0.002 4 (0.000 8～0.007 3)，中位低剪切力面积比(LSAR)分别为0.39 (0.19～0.73)、0.28 (0.12～0.66)，差异均有统计学意义(均P<0.05)。多因素logistic回归分析显示，体颈比值(OR＝3.92, 95% CI：1.18～12.99，P＝0.030)、NWSSM(OR＝0.44, 95% CI：0.31～0.63，P＝0.001)、OSI(OR＝14.84, 95% CI: 11.20～18.90，P＝0.001)是动脉瘤术中破裂的独立危险因素。ROC分析显示，体颈比值、NWSSM及OSI判断夹闭术中动脉瘤破裂的曲线下面积分别为0.746、0.793、0.729(均P<0.01)。 结论 体颈比值、NWSSM及OSI是动脉瘤在夹闭术中破裂的独立危险因素，对术中动脉瘤破裂有较好的预测作用。

目的 探讨应用血流重建方法治疗复杂小脑后下动脉近端动脉瘤的临床疗效。 方法 回顾性分析2008年6月至2018年1月天津市环湖医院神经外科收治的10例(占同期小脑后下动脉动脉瘤的5.1%，10/198)复杂小脑后下动脉近端动脉瘤患者(共10个动脉瘤)的临床资料。根据动脉瘤的形态及侧支循环情况选择不同的血流重建方式，其中行枕动脉－小脑后下动脉吻合术＋动脉瘤孤立术8例，枕动脉－小脑后下动脉吻合术＋椎动脉闭塞术1例，动脉瘤减压＋小脑后下动脉原位吻合1例。术后观察吻合血管的通畅情况以及并发症的发生情况，采用改良Rankin量表评分(mRS)评估患者的预后。 结果 10例患者均顺利完成血流重建，术中荧光造影显示吻合血管通畅。其中2例术后出现声音嘶哑，经治疗后恢复正常，1例术后3 d出现呼吸困难、肺部感染，经治疗后恢复正常。10例患者术后随访3～118个月，中位随访时间为17.5个月。随访期间未见动脉瘤复发或破裂出血，1例患者术后12个月死于高血压性脑出血，1例因脑积水行脑室－腹腔分流术。9例吻合血管通畅，1例吻合血管闭塞，10例患者的动脉瘤均消失。mRS评分0分8例，1分1例，6分1例。 结论 对于复杂小脑后下动脉近端动脉瘤，根据动脉瘤的形态和侧支循环代偿情况采取血流重建的治疗方法可减轻动脉瘤的占位效应或完全去除动脉瘤。

目的 探讨预防性应用抗生素(AP)能否降低脑室－腹腔分流手术患者的术后感染率。 方法 回顾性纳入2011年1月至2016年12月天津市环湖医院神经外科行脑室－腹腔分流手术的518例患者，分为AP组(297例)和未预防性应用抗生素(n-AP)组(221例)。比较两组病例的术后感染率，并分析AP对脑脊液细菌培养阳性率的影响。 结果 AP组[6.7%(20/297)]和n-AP组[4.1%(9/221)]感染率之间的差异无统计学意义(χ2＝1.698，P＝0.192)。AP组发生术后感染的20例中，9例脑脊液细菌培养阳性，其中表皮葡萄球菌7例，鲍曼不动杆菌1例，肺炎克雷伯氏菌1例，阳性比例为9/20；n-AP组发生术后感染的9例中，8例细菌培养阳性，其中表皮葡萄球菌5例，金黄色酿脓葡萄球菌1例，肠球菌1例，铜绿假单胞菌1例，阳性比例为8/9，两组细菌培养阳性比例的差异有统计学意义(P＝0.026)。 结论 AP并不能降低脑室－腹腔分流手术的术后感染率，但可降低细菌培养阳性率。

目的 探讨慢性硬膜下血肿患者钻孔引流术后复发的相关危险因素。 方法 回顾性分析2013年1月至2016年12月厦门大学附属中山医院神经外科收治的142例慢性硬膜下血肿患者的临床资料。先后采用单因素(卡方检验)和多因素(logistic回归分析)分析慢性硬膜下血肿术后复发的危险因素。 结果 142例患者术后随访时间为3～24个月，其中有21例患者术后出现血肿复发，复发率为14.8%。术后并发症包括：癫痫4例，颅内感染2例，硬膜下积液10例，颅内血肿1例，非张力性气颅23例。单因素分析结果显示，慢性硬膜下血肿患者术后复发的危险因素包括：年龄、术前服用抗凝药物、术前血肿宽度、术前中线移位及术后硬膜下间隙(均P<0.05)。多因素logistic回归分析结果显示，年龄(OR＝20.914，95%CI：3.451～126.741)、术前服用抗凝药物(OR＝10.679，95%CI：1.873～60.880)、术前血肿宽度(OR＝3.602，95%CI：1.029－12.611)及术前中线移位(OR＝4.613，95%CI：1.222～17.418)与患者术后复发密切相关(均P<0.05)。 结论 慢性硬膜下血肿术后复发与多种因素有关，年龄(≥70岁)、术前服用抗凝药物、术前血肿宽度(≥20 mm)以及术前中线移位(≥10 mm)是术后复发的独立危险因素。

目的 对比观察大鼠海人酸点燃海马与杏仁核癫痫模型不同发作期的行为学、皮质脑电及海马病理学变化。 方法 雄性成年Sprague-Dawley大鼠24只，按随机数字表法分为海马组、杏仁核组(模型组各9只，对照组各3只)。将海人酸0.6 μl(0.6 μg，1.0 μg/μl)定向注射到大鼠海马CA3区或杏仁核区建立两种癫痫模型。模型建立成功的大鼠按随机数字表法分为癫痫发作后1 d(急性期)、7 d(潜伏期)、30 d(慢性期)组，每组各3只。对照组于海马CA3区或杏仁核区注入等体积的生理盐水。观察不同发作时期大鼠的行为学和皮质脑电变化。采用免疫组织化学染色方法观察海马中神经元的标志物神经元核蛋白(NeuN)、星形胶质细胞的标志物胶质纤维酸性蛋白(GFAP)及小胶质细胞的标志物离子钙结合衔接分子1(IIba1)表达的变化。 结果 两种癫痫模型急性期及慢性期均有典型癫痫发作的行为学及脑电表现。海马模型组注入海人酸后(63.33±4.41)min出现部分性发作，间断伴有癫痫大发作；皮质脑电表现以多相棘波多见。杏仁核模型组注入海人酸后(28.67±3.48) min主要出现癫痫大发作；皮质脑电以尖波发作性节律多见。免疫组织化学染色显示，与对照组比较，从急性期到慢性期，两种模型在海马CA1、CA3和CA4区均为神经元丢失和星形胶质细胞增生逐渐加重，同时伴小胶质细胞在神经元丢失部位逐渐增多、聚集。但与海马模型组比较，杏仁核模型组慢性期在CA1和CA4区神经元丢失[CA1区NeuN的吸光度(A)值为10.83±1.52对比22.43±5.16，P<0.01；CA4区为12.87±2.13对比25.81±4.60，P<0.05]及星形胶质细胞增生(CA1区GFAPA值为61.20±7.33对比14.65±0.12，CA4区为76.73±5.40对比43.01±1.35，均P<0.01)更明显，CA1区小胶质细胞广泛聚集现象更严重(IIba1A值为13.70±3.88对比1.08±0.01，P<0.01)。 结论 大鼠海人酸点燃海马及杏仁核癫痫模型均能模拟人颞叶癫痫特征，但在行为学、皮质脑电表现，特别是海马病理学改变方面存在差异。

1例脑胶质瘤继发癫痫持续状态患者入院后出现Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染、横纹肌溶解症合并急性肾功能衰竭等严重并发症，经抗癫痫、抗感染、机械通气、连续肾脏替代治疗等一系列治疗后康复。后再次入院接受开颅肿瘤切除术，病理学结果证实为脑胶质瘤，患者术后恢复良好。

在脑血管造影中动脉期可见部分脑静脉显影，这种现象称为静脉早显影，是一种罕见的影像学表现，多见于急性缺血性卒中患者动脉溶栓过程中。但在动脉瘤性蛛网膜下腔出血的患者中罕见，目前国内外均少见报道。本文报道1例采用弹簧圈栓塞治疗的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者，术中血管造影显示静脉早显影合并过度灌注，术后预后良好。

慢性硬膜下血肿(CSDH)是神经外科的一种常见疾病，尤其多见于老年人。对于CSDH术后复发原因的说法不尽相同。目前认为，CSDH术后复发的相关因素大体可分为患者相关因素、影像学因素、手术相关因素以及药物因素等几个方面。此外，还有一些不常见的复发情况。本文对关于CSDH术后复发的一些相关研究结果进行了综述。

血管内栓塞治疗目前已成为硬脑膜动静脉瘘的首选治疗方式。但对于复杂动静脉瘘，或累及主要静脉窦的病变，其完全栓塞率较低。近年来，随着栓塞材料的发展，诸多学者提出采用球囊辅助栓塞治疗。本文就球囊辅助栓塞治疗在硬脑膜动静脉瘘中的应用进行综述。