2018年 · 第34卷第02期

在全球，降低重型颅脑创伤(severe traumatic brain injury，sTBI)的高致残率和高致死率一直是医学界努力攻克的方向。我国幅员辽阔，地域、经济、文化及理念的不同导致sTBI的临床救治差异很大，特别是对部分区县级以下的创伤中心，sTBI的救治仍有很大的提升空间。为规范护理和指导治疗，美国脑创伤基金会(Brain Trauma Foundation，BTF)2016年发布了最新的sTBI治疗指南，即《重型颅脑创伤治疗指南(第四版)》^[1]。随即，《中华神经外科杂志》等信息平台于2017年相继发布了对新指南的相关解读^[2]。本文结合新指南和作者30余年对sTBI临床管理的经验和教训，重点阐述临床医生在整个sTBI医疗管理中遇到的实际问题和采取的具体措施，目的是推动和促进我国sTBI医疗管理的规范化。

我国胶质瘤年发病率为(3～6.4)/10万，年死亡人数达3万^[1,2]。恶性胶质瘤的发病率为5.8/10万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌^[3]。在原发性恶性中枢神经系统(central nervous system, CNS)肿瘤中，胶质母细胞瘤(glioblastoma，GBM，WHO Ⅳ级)的发病率最高，占46.6%，约为3.20/10万；其次是弥漫性星形细胞瘤，发病率为0.51/10万^[4]。

大脑后动脉动脉瘤在颅内所有动脉瘤中仅占0.7%～2.3%^[1,2]。由于大脑后动脉迂曲的走行以及周围复杂的解剖关系，外科手术治疗此类动脉瘤往往具有较高的风险。随着血管内治疗技术的发展和材料的改善，这类动脉瘤越来越多经由血管内途径治疗。国内外文献报道，血管内治疗与传统手术治疗相比，具有较低的并发症发生率^{[3,4,5,6,7,8,9]}。血管内治疗的方式包括单纯的动脉瘤栓塞以及联合载瘤动脉同时栓塞。对于P1段动脉瘤，笔者采用单纯栓塞动脉瘤保留载瘤动脉；而对于P2段及其远端动脉瘤，由于大多数在影像学表现上具有夹层动脉瘤的特征，为防止术后复发，多数术者采用动脉瘤联合载瘤动脉同时栓塞的术式。本文回顾性纳入2010年3月至2016年6月温州市中西医结合医院神经外科收治的20例大脑后动脉P1段及其远端破裂动脉瘤的患者。根据本病的临床特点，结合文献分析血管内治疗的安全性和有效性。

脑积水为蛛网膜下腔出血(SAH)的常见并发症，尤其是动脉瘤破裂所致的脑积水，其多发生于出血后72 h内。文献报道，脑积水的发生率可达12%～41%^[1]，其中约50%合并脑积水患者的脑积水症状可在24 h内自行缓解，而15%～30%的患者可逐渐发展为慢性脑积水，但其脑积水类型仍未明确^[1,2,3,4,5]。既往针对动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)后脑积水的治疗措施多为以脑室－腹腔分流术(ventriculo-peritoneal shunt，VPS)为主的各种分流术，但分流术给患者带来置入异物的不适感，且可产生各种不良反应。内镜第三脑室底造瘘术(endoscopic third ventriculostomy，ETV)的优势在于无需异物置入，且操作简单，并发症发生率较低，目前已取代传统的分流手术成为治疗梗阻性脑积水的首选方法。研究表明其成功率为70%～80%^[6,7]。由于采用ETV治疗脑积水简便、成熟、创伤小，体内无需置入异物，脑脊液流体力学比VPS更符合生理要求，因而被广泛接受^[8]。ETV对于梗阻性脑积水、交通性脑积水(包括正常压力性脑积水)均可获得较好的疗效^[9,10]，这为ETV治疗aSAH合并脑积水提供了理论依据。本研究通过分析26例行ETV的aSAH后脑积水患者的临床资料，探讨ETV治疗aSAH后脑积水的有效性和安全性。

高血压性脑出血占脑血管疾病的10%～15%，具有高致残率和高病死率，被认为是最具破坏性的一种卒中类型^[1]。基底节区是最常见的出血部位。经侧裂－岛叶入路是从自然解剖间隙进入深部病灶的一种手术方式，可减少对脑组织、供血动脉的牵拉和损伤，因此对治疗基底节区高血压性出血具有微创的优势。水分离技术是用带有钝针头的注射器将温生理盐水注入颅内需分离的裂隙界面，延伸扩展该裂隙，以利于进一步识别、分离该界面的一种分离技术^[2]。侧裂分离和血肿边界显露，是经侧裂－岛叶入路进行基底节区高血压出血手术分离的关键步骤。本研究回顾性纳入金华市中心医院神经外科2012年1月至2013年8月收治的29例基底节区高血压出血患者，对所有患者经侧裂－岛叶入路行显微手术治疗，术中采用水分离技术进行侧裂分离和血肿边界显露，效果满意，现报道如下。

脑室－腹腔分流术是治疗脑积水最常用的方法，术后并发症包括分流装置梗阻、感染、过度分流等，其中分流装置梗阻最为常见^[1]。梗阻可因分流装置堵塞、脱落或断裂引起。目前，诊断分流装置梗阻主要通过临床表现、影像学资料及挤压或穿刺储液囊，但最终需手术探查来确诊。因此，术前确诊分流装置梗阻对于临床工作十分重要。本研究应用磁共振相位电影成像技术(Pc cine MRI)检查分流管内脑脊液(CSF)的流动情况，以期为诊断脑室－腹腔分流装置梗阻提供一种新方法。

Klippel-Feil综合征是一组以颈椎形成和分节障碍为特征的先天畸形，同时可合并神经系统等其他系统的发育异常。自1936年Love和Kernohan首次报道Klippel-Feil综合征合并皮样囊肿以来，后颅窝皮样囊肿、表皮样囊肿与Klippel-Feil综合征的相关性逐渐被认识，这些囊肿通常位于后颅窝中线部位，可以向上颈椎延伸，少数甚至可以延伸到上胸段^[1]。Klippel-Feil综合征合并后颅窝皮样囊肿较多，但表皮样囊肿少见。既往手术治疗后颅窝表皮样囊肿、皮下囊肿合并Klippel-Feil综合征通常采用枕下中线入路，对颈椎稳定性有影响，固定难度也较大。第三军医大学第三附属医院神经外科2013年5月收治1例巨大后颅窝表皮样囊肿合并Klippel-Feil综合征的患者，影像学表现不典型，术者根据患者的临床特点采用了枕部经小脑幕入路切除囊肿，效果良好，具体报道如下。

脉管瘤是一种来源于淋巴管和血管的罕见病变，又称血管淋巴管瘤，包含淋巴管瘤和血管瘤两种病变^[1,2]。脉管瘤分为原发性和继发性两种^[3]。脉管瘤好发于头颈部，发生于椎管内者极为罕见^[1]。本病缺乏特异的临床症状和体征，根据其病理学表现可确诊。目前脉管瘤的治疗方法包括手术切除、放射治疗、注射硬化剂等^[4]。2016年5月吉林大学白求恩第一医院神经肿瘤外科收治1例T_10～12椎管内硬膜外脉管瘤患者，现报道如下。

蛛网膜下腔出血(SAH)是常见的脑血管疾病，其中85%的SAH是由动脉瘤破裂引起。颅内动脉瘤可发生于任何年龄，女性多于男性^[1,2]。妊娠期女性具有独特的血流动力学特点及激素水平改变，与动脉瘤的发生、发展及破裂可能有关^[3,4]。妊产期发生颅内动脉瘤破裂可直接危及孕妇的生命，也可导致胎儿窘迫，甚至胎死宫内。对孕妇颅内动脉瘤的处理既要遵从神经外科专科疾病的诊疗指南，又要顾忌相应的治疗给胎儿带来的潜在危害。妊产期颅内动脉瘤破裂发病率低，目前无专门针对该类疾病的规范化诊疗指南；虽然多个国家有关动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)的指南相继出台，但对妊产期颅内动脉瘤的诊治问题也未能解决。本文就妊产期颅内破裂动脉瘤诊治作一综述，以期为神经外科及妇产科医生诊治该类疾病提供依据。

颅脑外伤(traumatic brain injury，TBI)在全身外伤中的发生率占第2位，残死率占第1位。纳入全国47家医院的TBI资料库的初步统计结果显示，在急性TBI患者中，重型TBI患者的病死率为27.23%，死亡＋植物生存＋重残率为53.17%^[1,2]。近年来，虽然各种医学监测和治疗技术都有较大发展，但TBI的治疗效果并无显著改善。