2015年 · 第31卷第10期

脓毒症是重型颅脑创伤常见的并发症，重型颅脑创伤和脓毒症均是引起全身炎性反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)的常见原因，两者引起的SIRS有相似的临床表现，很难鉴别。因此，早期有效地鉴别感染性和非感染性SIRS对选择正确有效的治疗方法和避免抗生素的滥用有重要意义。本文分析了血清降钙素原(procalcitonin, PCT)水平在重型颅脑创伤合并脓毒症早期诊断中的价值。

2015年6月12日至14日，由中华医学会主办，重庆医学会、上海交通大学医学院附属新华医院及重庆医科大学附属儿童医院共同承办的第三届全国小儿神经外科学术大会在重庆隆重召开。上海交通大学医学院附属新华医院马杰教授和南方医科大学南方医院漆松涛教授担任大会主席，第三军医大学西南医院冯华教授和重庆医科大学附属儿童医院梁平教授担任大会执行主席。本次会议同时承办2015世界小儿神经外科继续教育学习班(ISPN Course)、第七届中国小儿神经外科论坛(CPNF)、第六届上海国际神经内镜操作培训班(SINEHOW)和重庆市第二届神经外科青年医师论坛。

肢端肥大症是一种起病隐匿的慢性进展性内分泌疾病，多因垂体肿瘤过度分泌生长激素(growth hormone，GH)所致，以肢体和器官肥大为特征。据最新文献报道，垂体腺瘤的发病率为78～94/10万，而肢端肥大症则占其中的12.5%^[1,2]。心血管系统病变是肢端肥大症患者的严重并发症，是导致肢端肥大症患者死亡的主要原因。病程超过10年以上的肢端肥大症患者几乎都会发生心血管系统的病变，后者是导致肢端肥大症患者死亡的最主要原因，约80%未经治疗的肢端肥大症患者在60岁以前死于各种心血管系统并发症。由肢端肥大症所致的心脏病变，除外其他致病因素的参与，称之为肢端肥大性心肌病^[3]。2006年美国心脏学会(AHA)关于心肌病的分类中，将肢端肥大性心肌病归类于继发性心肌病中内分泌性心肌病^[4]。

垂体催乳素腺瘤是一种催乳素高表达和激素分泌性垂体腺瘤，约占成人垂体功能性腺瘤的40%～45%，20～50岁的女性患者多见^[1]。本文将对妊娠前后垂体催乳素腺瘤的诊治做一综述。

库欣综合征(Cushing's syndrome，CS)指由多种原因导致的以高皮质醇血症为特征的临床综合征。库欣病(Cushing's disease，CD)是CS最常见的病因^[1]，特指由促肾上腺皮质激素(adrenocorticotrophic hormone，ACTH)腺瘤分泌过多ACTH引起的CS。CD的首选治疗方法为经鼻蝶窦垂体腺瘤切除术，目前初次经蝶窦入路手术的缓解率可达65%～96%，术后未缓解患者占17%～35%，术后复发率为2%～20%^[2,3,4,5]。与初次经蝶窦入路手术治愈的患者相比，术后肿瘤复发患者的病死率显著升高，故术后及早发现CD复发并开展后续治疗尤为关键。

脑胶质瘤因其病死率高、平均生存期短的特点，一直是中枢神经系统恶性肿瘤治疗中的一大难题。目前采用的手术及放、化疗等传统疗法并未明显改善胶质瘤患者的预后^[1]。近年来，伴随分子生物学和肿瘤免疫学取得的重大突破以及基因工程技术、细胞工程技术的日趋成熟，分子免疫疗法在多种恶性肿瘤治疗中已取得一定进展。其中，嵌合抗原受体修饰的T细胞(chimeric antigen receptor modified T cells，CAR-T细胞)是目前针对肿瘤免疫治疗的研究中最为活跃的方向，国外少数研究机构已经开展应用CAR-T细胞治疗胶质瘤的临床试验^[2]。本文就CAR-T细胞在脑胶质瘤免疫治疗中的发展、研究现状及展望等方面做一综述。

神经外科术后中枢神经系统感染(post-operative central nervous system infection，PCNSI)包括细菌、真菌及病毒等微生物引发的感染，其中最常见的是细菌性感染。常急性起病，病情危重，神经功能损害严重。神经外科手术后，由于创伤、水肿、出血、应激等原因(非感染因素)，常出现脑膜炎发热、头痛、脑膜刺激征等表现，甚至出现血液和脑脊液的常规化验改变，与细菌性脑膜炎的临床表现难以鉴别。另外，由于术中及术前预防性抗生素的应用，常使用来诊断中枢神经系统感染的脑脊液细菌培养阳性率普遍很低。这些问题均使得目前关于PCNSI的诊断标准尚难统一，造成诊断困难的同时，也影响是否要开始或何时开始抗生素治疗等其后续的治疗决策。因此，如何早期做出正确的诊断，采取恰当的治疗措施，对挽救患者的生命及其神经功能显得尤为重要。我们将从PCNSI(本文主要指细菌性感染)存在的危险因素，常见的PCNSI的诊断，神经外科术后中枢神经系统感染脑脊液细胞学、病原学指标及生化标志物的判定等方面进行综述如下，并提出一个神经外科术后中枢神经系统细菌感染的阶梯性诊断方案。

术后感染、出血和疼痛是外科发展过程中需要解决的三大问题，特别是术后感染，严重威胁着患者的生命健康。1847年匈牙利医生Ignaz Semmelweis首次将无菌技术引入外科治疗和1928年Alexander Fleming发现青霉素后，术后感染率逐渐下降。但近几年术后感染随着细菌耐药问题的出现，院内感染逐渐突显，影响了患者的安全，增加了患者的负担，超级耐药菌(superbug)更是普遍关心的话题。

当前，我国细菌耐药形势严峻，由此引发的医院感染问题日趋严重，这与医疗卫生机构中普遍存在的滥用抗菌药物的现象是密不可分的。这种现状如果得不到改变，将会造成严重的社会危害，甚至会出现抗菌药物的治疗危机，同时也给患者和社会带来了巨大的经济负担^[1]。

功能神经外科手术的一个基本原则就是在解除患者病痛的同时不引发为患者所不能接受的严重并发症。困扰刚开始尝试行显微血管减压术(microvascular decompression，MVD)的神经外科医生的一个主要问题就是术后严重并发症的发生。即使对有丰富MVD手术经验的医师，术中岩静脉出血、脑干穿动脉离断、术后小脑、脑干出血梗死等严重并发症也可导致灾难性后果，术后面瘫、听力障碍等脑神经相关并发症也并不鲜见。MVD术后因小脑脑桥角(cerebellopontine angle, CPA)、小脑半球血肿等而必须行后颅窝减压的概率约为0.3%～2.5%，其中约1/3患者最终死亡；加上术后远隔部位出血、脑梗死、脑积水、颅内感染、围手术期心梗、肺栓塞等意外情况，MVD的总病死率约0.1%～1%^{[1,2,3,4,5,6]}，因此，对MVD围手术期风险进行评估、采取相应措施提高MVD手术的安全性、降低术后并发症发生率是个极其重要的课题。