2015年 · 第31卷第09期

慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma，CSDH)是神经外科的常见病，约占各种颅内血肿的10%，好发于老年人。一旦出现脑受压症状，即应施行手术治疗^[1]。钻孔冲洗引流术是目前普遍认可的治疗CSDH的首选方法，但文献报道仍存在3%～37%的复发率^[2]，其中分隔型CSDH术后血肿复发率相对偏高。首都医科大学附属北京世纪坛医院神经外科自2011年6月至2013年8月采用软性神经内镜治疗26例CSDH，临床效果满意，现报道如下。

Chiari畸形(Chiari malformation)是一种先天性颅颈交界区畸形，以小脑扁桃体疝入枕骨大孔为临床特征，伴或不伴有脊髓空洞^[1,2]。寰枕部减压手术以解除枕骨大孔及颈椎对小脑、脑干、脊髓、第四脑室及其他神经组织的压迫，是其主要的治疗手段^[3]。自2013年3月至2015年3月，天津市环湖医院神经外科收治6例症状性ChiariⅠ型畸形患者，采用神经内镜结合术中超声技术进行寰枕减压术，效果良好，现报告如下。

与开颅手术相比，立体定向技术具有定位精确的优势，神经内镜技术可以在直视病变区域的条件下对病变进行手术操作。两种技术所具有的特点使其很快在临床中得以推广与应用。然而独立使用上述两项技术同样存在着各自的局限性，立体定向手术在定位穿刺过程中无法直视穿刺通道，其盲目性使得在穿刺过程中容易损伤血管导致出血，且出血难以发现及止住^[1]；神经内镜技术则缺乏精确定位，术中可能因寻找病灶位置而致所经脑组织的损伤。为克服两种技术的局限性，昆明医科大学第一附属医院神经外二科自2009年开始吸取多方经验并经过反复探讨和研究，将两种技术结合为一体，顺利完成了几十例颅内微小病灶的治疗，真正意义上实现了神经外科手术的微创理念。其中运用该项技术治疗颅内海绵状血管畸形(cavernous malformation，CM)7例，疗效满意，现报道如下。

颅内动脉瘤是一种常见的疾病，在成年人中颅内动脉瘤的发病率约为2%^[1]，其中多发动脉瘤约占25%～30%^[2]。动脉瘤破裂是蛛网膜下腔出血(SAH)最常见的原因，首次破裂出血后致残率和病死率均可高达1/3^[3]。虽然随着医疗水平的提高，SAH的致死率有所下降，但对影响动脉瘤破裂危险因素的研究一直是近年的热点，本文对影响颅内多发性动脉瘤破裂的危险因素分析如下。

额、颞叶癫痫是成人最常见的难治性癫痫。目前额、颞叶癫痫手术治疗方法主要有致痫灶切除术、脑叶切除术等。但这些手术方法经常会发生一些并发症，如：脑组织移位、硬膜下积液、动眼神经麻痹等^[1]。天津市环湖医院神经外科2013年1月至2014年6月采用前额叶或前颞叶离断术治疗7例难治性额、颞叶癫痫患者，取得了良好的治疗效果，现报道如下。

Romani等^[1,2,3]在翼点入路的基础上发展了一种比标准翼点入路更加简单快速的改良入路方法，他们称这种入路为"眶上外侧入路"(lateral supraorbital approach，LSO)。LSO比翼点入路更偏额侧，其实质是利用了侧裂前方、额下外侧的颅底间隙^[4]。该方法开关颅简单、快速、创伤小，可替代Yasargil教授开创并推广的经典翼点入路处理前颅窝底、鞍区及鞍上肿瘤，前循环动脉瘤等病变。为了更好地发挥LSO入路的优势，又快又好地开展这种入路，山东大学齐鲁医院神经外科引进了标准化操作流程(standard operation procedure, SOP)这一概念，充分借鉴Romani等^[1,2,3]LSO入路的特点，结合无头皮夹开关颅技术，根据中国人颞肌及发际特点，立足国内现有条件，自2011年起开展了LSO无血快速开关颅技术，初步制定并实践了该入路的SOP(图1)，现将该入路的SOP及优势报道如下。

目前癫痫治疗仍然以抗癫痫药物作为首选，但30%～40%的患者因癫痫发作控制不满意，或因无法耐受多种抗癫痫药物联合应用所引起的毒副反应最终发展为药物难治性癫痫^[1]。虽然部分药物难治性癫痫患者可以接受手术治疗，但是手术疗效并不完全令人满意，尤其是新皮质癫痫患者，不仅手术预后较差，还常常会引起术前无法预测的永久性神经功能损伤。高达30%的药物难治性癫痫患者的存在促使医学工作者寻找新型、理想的替代治疗方法。目前迷走神经刺激术、反应性神经电刺激已应用于临床来治疗药物难治性癫痫，有效率约为40%～50%^[2,3]。脑深部电刺激、经颅磁刺激、经颅直流电刺激、癫痫灶局部给药、光敏等控制癫痫的技术研究已经在实验室或临床试验中取得了一些突破性的进展^{[4,5,6,7,8,9]}。过去几十年中，本实验室和其它研究机构的大量动物实验及临床研究已经证明局部低温不仅可以迅速终止癫痫发作，还具有对皮质功能的影响可逆以及对脑组织有保护作用的优点，从而显示了局部低温技术在治疗难治性癫痫领域的广阔应用前景^{[10,11,12,13,14]}。本文将对局部低温在癫痫治疗方面的实验研究及临床应用、低温抑制癫痫的机制、低温对脑功能的影响及其应用前景以及面临的挑战做一综述。

脑深部电刺激术(deep brain stimulation, DBS)是指对脑深部特定部位进行电刺激，从而达到治疗或缓解与神经系统相关的疾病或障碍的目的。DBS具有选择性好、靶点明确、微创、可调、可逆等优点，已成功应用于帕金森病、肌张力障碍、重度抑郁、酒精/药物成瘾等疾病的缓解与治疗中^[1,2]。对于不同的神经疾病，需要刺激不同的脑深部功能区，而刺激位置的精确选择和刺激电极的精确植入直接决定DBS的治疗效果，刺激非治疗区域有可能引起构音障碍、癫痫、异动症、认知、情绪改变、肢体功能障碍等不良作用。此外，随着闭环DBS技术的快速发展和疾病运动、认知等多功能症状的同步调控，对刺激电极，乃至触点的精准定位和功能区的精细探测提出了更高要求。

颅咽管瘤是一种胚胎源性良性肿瘤，好发于鞍区，常累及下丘脑、垂体柄、视交叉等重要结构。手术切除是颅咽管瘤目前的主要治疗方式，术后辅以放、化疗可以改善患者的临床症状及预后。由于肿瘤与周围结构关系密切，使得外科切除面临巨大困难，特别是第三脑室内颅咽管瘤。第三脑室位置深在而又紧邻下丘脑、Willis环等重要结构，所以在尽量全切第三脑室内颅咽管瘤的同时，保护好周围结构不受损伤，成为神经外科医师的重要任务。单纯第三脑室内颅咽管瘤因其位置特殊，且同时要满足完整的第三脑室底、明显的鞍上池、正常的垂体柄和无明显异常的蝶鞍等几个条件，所以在起源、临床表现、影像学和手术方式上都不同于鞍区其他颅咽管瘤^[1,2,3]。

吲哚菁绿(indocyanine green, ICG)是一种近红外线荧光三碳菁绿染料，其最大吸收波长、最大荧光波长分别为805、835 nm。ICG经静脉注射进入人体后，与血液中的球蛋白等结合并存在于血管内，在近红外光源及荧光摄影机下，可发出荧光使含有ICG的血管显影，并最终在肝脏降解后被排出体外。荧光造影在神经外科的首次应用出现在1967年^[1]。此后，随着显示吲哚菁绿荧光造影(indocyanine green video angiography, ICGVA)的手术显微镜的出现，ICGVA被广泛应用于神经外科手术中。本文总结了ICGVA目前在神经外科手术中的应用情况，并对其优缺点进行讨论。