2020年 · 第53卷第04期

为了将新的影像技术及时地应用于临床，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组更新了中国脑血管病影像应用指南。指南主要新增加了平扫CT预测早期血肿扩大、一站式多模态CT在急诊脑血管病诊疗中的应用、磁共振成像在血管源性白质损伤诊断和鉴别诊断中的应用、血管壁磁共振成像技术临床应用价值、磁敏感加权成像在各种出血以及血栓的早期诊断中的应用等。指南还对具有临床应用前景的一些技术（如动脉自旋标记）进行了介绍。希望能与时俱进、不断更新，更好地为临床服务。

大面积脑梗死是缺血性脑卒中致死致残的主要类型，恶性脑水肿是大面积脑梗死预后不良的常见原因，一旦发生，治疗效果极差。当前研究和临床指南多关注恶性脑水肿发生后监护室管理及手术治疗等下游处理措施，针对恶性脑水肿防治的适宜措施相关研究明显滞后。我们认为如果能将防治关口前移，在恶性脑水肿发生前进行早期预测并及时干预，将比发生后的治疗更合理且可行。在研究方面应探索大面积脑梗死患者脑水肿特别是恶性脑水肿发生发展的自然史规律，探索早期预防干预的时间窗；研究其发生的危险因素及早期预测因素，从而筛选适宜患者进行精准干预防止或减轻恶性脑水肿发生。临床医生应重视大面积脑梗死早期临床表现，动态观察记录病情变化，及时予以综合性个体化管理，通过预防恶性脑水肿发生达到降低脑卒中疾病负担的最终目的。

影像技术在脑血管病诊疗和研究中的重要地位不言而喻。2016年中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组发布了中国脑血管病影像应用指南。由于影像技术的迅猛发展以及临床应用的循证医学证据的不断涌现，旧版已经不能满足临床需要。在2019新版指南中，我们对大家已熟悉的应用领域进行了精简，重点介绍了CT和MRI应用的新领域以及一些新技术及其后处理的新方法，如脑出血血肿早期扩大的平扫CT征、高分辨血管壁MRI的应用、定量磁化率成像、血流动力学成像技术等，为临床和科研的应用提供有用的工具。

亚急性联合变性由维生素B12缺乏导致，该病可以做到早期诊断和治疗，从而逆转临床症状。为了指导我国亚急性联合变性的规范性诊疗，在中华医学会神经病学分会的领导下，中华医学会神经病学分会周围神经病协作组、肌电图与临床神经电生理学组和神经肌肉病学组专家共同合作编写该共识。

目的 观察急性大血管闭塞性卒中（acute large vascular occlusion stroke，ALVOS）早期成功再通后恶性脑水肿（malignant brain edema，MBE）的发生率、影响因素及对预后的影响。 方法 回顾性分析2014年7月至2019年2月在皖南医学院第一附属医院行早期血管内治疗后血管成功再通的前循环ALVOS患者149例，年龄（68±11）岁，其中男性85例（57.0%）。收集入组患者的基线数据、围手术期参数及90 d预后信息。采用单因素和多因素回归分析探讨MBE与患者预后的关系以及引起MBE的危险因素。 结果 149例患者中基线美国国立卫生研究院卒中量表评分16（13，20）分，基线Alberta卒中项目早期CT评分9（8，10）分，发病-置鞘时间（248.3±61.3）min，发病-再通时间（312.4±69.7）min。其中发生MBE患者23例（15.4%，23/149）；发生MBE患者90 d功能独立[90 d改良Rankin量表评分≤2分]率明显低于无MBE患者[分别为17.4%（4/23）、61.1%（77/126），χ2=14.985，P<0.001]，且90 d病死率明显高于无MBE患者[分别为43.5%（10/23）、14.3%（18/126），χ2=10.861，P=0.003]。多因素分析结果显示MBE是影响90 d良好预后（调整OR=12.078，95%CI 1.934~75.443，P=0.008）和死亡（调整OR=4.146，95%CI 1.060~16.216，P=0.041）的独立危险因素；而脑侧支循环状态是影响前循环ALVOS患者早期血管内治疗血管再通后MBE发生的独立影响因素（2级侧支循环比0级侧支循环，调整OR=0.109，95%CI 0.021~0.563，P=0.008）。 结论 MBE是影响ALVOS患者90 d良好预后和死亡的独立危险因素；对于ALVOS患者，即使早期血管内治疗后闭塞血管已获成功再通，但MBE仍不少见，而脑侧支循环状态是影响ALVOS患者早期血管内治疗血管再通后MBE发生的独立影响因素。

目的 探讨轻型卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks，TIA）患者血管周围间隙扩大（enlarged perivascular space，EPVS）与眼底血管病变之间的关系。 方法 连续收集2019年3—8月在常州市第二人民医院住院治疗的TIA或轻型卒中患者（美国国立卫生研究院卒中量表评分≤3分）。对每例患者完善磁共振成像和眼底照相检查，半自动测量视网膜动静脉直径，评估视网膜动脉硬化程度、血管弯曲度，观察眼底出血、微血管瘤、硬性渗出、软性渗出、动静脉交叉、静脉串珠的情况。根据TIA和轻型卒中患者有无EPVS分成两组，比较两组患者的基线资料，使用多因素Logistic回归分析眼底病变与EPVS之间的关系。对TIA和轻型卒中患者的EPVS进行计数及程度分级，并对EPVS的数量进行ln对数转换为正态分布数据，进一步分析EPVS的等级及数量与眼底血管病变之间的关系。 结果 共纳入123例患者，其中脑梗死患者99例，TIA患者24例；无EPVS组52例，EPVS组71例。EPVS组患者在年龄[（68.61±12.71）岁与（63.37±13.53）岁，t=-2.198，P=0.030]、高血压病史[52例（73.2%）与25例（48.1%），χ2=8.118，P=0.004]、眼底血管瘤[17例（23.9%）与5例（9.6%），χ2=4.196，P=0.041]、眼动静脉交叉征比例[50例（70.4%）与8例（15.4%），χ2=36.488，P<0.05]、眼底动脉硬化程度[1（1，2）级与0（0，1）级，Z=-7.454，P<0.05]方面均高于非EPVS组；EPVS组患者视网膜中央动脉直径[central retinal artery equivalent，CRAE；（106.31±15.02）mm与（113.89±11.86）mm，t=3.014，P=0.003]、视网膜动静脉直径比值（arteriole-to-venule ratio，AVR；0.54±0.07与0.59±0.05，t=4.553，P<0.05）均小于非EPVS组。回归分析发现眼底动脉硬化程度（OR=7.781，95%CI 2.876~21.055，P<0.05）和高血压病（OR=3.203，95%CI 1.049~9.777，P=0.041）是TIA和轻型卒中患者有无EPVS的独立相关因素。EPVS的严重程度与眼底动脉硬化程度呈正相关（r=0.764，P<0.05），与CRAE呈负相关（r=-0.287，P<0.05），与AVR呈负相关（r=-0.422，P<0.05）。ln转换后的EPVS数量与EPVS严重程度高度相关（r=0.972，P<0.05）。进一步校正年龄、性别、高血压病、糖尿病等因素后，ln转换后的EPVS数量与动静脉交叉征呈正相关（B=0.556，95%CI 0.203~0.910，P=0.003），与眼底动脉硬化呈正相关（B=0.417，95%CI 0.259~0.576，P<0.05），与AVR呈负相关（B=-4.213，95%CI-6.712~-1.714，P=0.001）。 结论 高血压病和眼底动脉硬化是TIA和轻型卒中患者EPVS的独立相关因素；TIA和轻型卒中患者EPVS的等级及数量与眼底病变有相关性，EPVS的数量越多，动静脉交叉征出现比例越高，眼底动脉硬化程度越严重，CRAE越小，AVR越小。

目的 总结我国中枢神经系统表面铁沉积症（superficial siderosis of central nervous system，SSCNS）患者的临床、影像学特征和治疗情况。 方法 回顾性收集于2015—2019年就诊于山东大学齐鲁医院的4例经磁共振成像（MRI）和磁敏感加权成像（SWI）确诊的SSCNS患者，总结其临床资料，分析其病因及影像学特点等。 结果 4例患者均为男性，平均年龄60.5岁。临床症状主要包括头痛、听力下降和小脑性共济失调。颅脑MRI及SWI所显示的含铁血黄素沉积部位主要包括小脑、脑干、颞叶、额叶、脊髓，显示为线条状短T2信号，SWI低信号。4例患者均发现可能的出血部位，其中1例有颅脑外伤出血史，1例有脊髓髓外硬膜下海绵状血管瘤，1例脑转移瘤，1例颅内动脉瘤。对患者进行为期6个月至4年的随访，仅1例行手术治疗者头痛症状好转，余3例对症治疗者症状均进展。 结论 SSCNS主要表现为听力下降、进行性小脑共济失调和脊髓病变，诊断主要依靠影像学检查，磁共振T2WI及SWI神经系统表面线性低信号是诊断的主要依据。该病目前以手术治疗出血原发病及铁螯合剂等药物治疗为主。

目的 探讨抗γ-氨基丁酸B型受体（GABABR）脑炎患者的临床特点、治疗及预后。 方法 回顾性总结2017年9月至2019年6月香港大学深圳医院神经内科诊治的5例抗GABABR脑炎病例，分析其临床资料、辅助检查、治疗经过，随访3.5~23.0个月并评估预后。 结果 5例抗GABABR脑炎患者（19~81岁）均急性起病，以难治性癫痫为主要临床表现，其中4例颅脑磁共振成像显示颞叶及海马为主的T2/液体衰减反转恢复序列高信号。脑电图均提示慢波或癫痫样放电。4例肺部发现占位，病理均确诊为小细胞肺癌。5例接受一线免疫抑制治疗（激素联合丙种球蛋白或血浆置换）效果均欠佳，3例接受了二线免疫治疗（利妥昔单抗、环磷酰胺），其中2例合并肿瘤者同时接受了肿瘤治疗，接受二线治疗及肿瘤治疗的患者疗效明显好于单纯一线治疗者。 结论 抗GABABR脑炎主要表现为以难治性癫痫为特征的边缘性脑炎综合征。一线治疗效果欠佳的抗GABABR脑炎尽快启动二线治疗可明显改善预后。

伴胼胝体压部可逆性病变的轻度脑炎/脑病临床、影像表现特异。根据病变累及范围分为Ⅰ型和Ⅱ型，临床以Ⅰ型多见，Ⅱ型少见。文中报道1例罕见的复发型伴胼胝体压部可逆性病变的轻度脑炎/脑病Ⅱ型患者。该例患者首次发病表现为典型的Ⅱ型伴胼胝体压部可逆性病变的轻度脑炎/脑病，累及胼胝体及深部脑白质，短期复查病变消失；2年后病变复发，病变累及范围与第一次相似，短期复查病变消失。结合相关文献对其临床及影像学表现进行分析，以加深对该病的认识，提高诊治水平。

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）为2019新型冠状病毒所致，其起病隐匿，潜伏期较长，具有高度传染性的特点。新型冠状病毒除了可累及呼吸系统，还可累及其他系统，如心脏、肾脏、消化道，并且可合并多个系统疾病，如急性脑血管病等，如果在接诊患者时不引起高度重视、做好防护，极易造成医护人员的感染。文中总结1例起病隐匿的COVID-19患者合并脑梗死症状，在行静脉溶栓治疗后造成1名医务人员感染的临床体会，探讨其临床特点、治疗经过并对其防控环节进行分析，以帮助疫情防控中首诊医生注意识别、减少漏诊、科学排查以减少职业感染。

国内外的脑卒中康复指南均推荐脑卒中后应尽早进行康复训练，但是尽早康复的时机、强度以及包含的项目尚不明确。脑卒中急性期患者病情稳定后48 h内应召开初次康复评价会，根据患者整体评估和功能障碍评估的结果制定个体化、全面的康复方案和康复目标，并初步判断脑卒中的康复预后。脑卒中患者早期宜进行运动康复、吞咽功能康复及言语功能康复。如康复对象为重症脑卒中患者、大于75岁的老年卒中患者和儿童卒中患者，更需注重个体化的评估及康复方案。

自身免疫性胶质纤维酸性蛋白星形胶质细胞病是一种可治的中枢神经系统自身免疫性炎性疾病，以脑膜、脑、脊髓和视神经等受累为主要表现，磁共振成像可见脑室旁线样放射状强化和（或）脊髓长节段受累伴中央强化病灶，脑活体组织检查提示小血管周围炎症伴小胶质细胞活化，对类固醇激素治疗敏感。胶质纤维酸性蛋白抗体被认为是本病的特异性生物标志物。