2014年 · 第47卷第01期

时光飞逝，伴随着新年的钟声，在忙碌的工作和生活当中我们迎来了充满梦想和希望的2014年。在这辞旧迎新之际，谨代表中华神经科杂志编辑委员会向各位读者、作者、编辑委员、审稿专家，以及关心和支持我们杂志的同仁和朋友们致以新年的美好祝愿和真挚的感谢!

骨骼肌疾病包括炎性肌肉病、肌营养不良、先天性肌肉病、代谢性肌肉病［1-2］，因其发病率低，都属于罕见病。这些疾病的诊断和治疗具有一定规律，要时刻遵循先诊断后治疗的原则。其诊断首先需要在临床资料收集完善的基础上采取不同的辅助检查方法，包括通用方法和特殊方法，前者主要是肌酸激酶、肌肉影像学、肌电图和肌肉活体组织检查(简称活检)，后者主要是基因和肌炎抗体检查。肌肉病的诊断和治疗涉及诸多医学研究成果，特别是致病因素导致的细胞内各种信号传导的异常。除了依据基础研究者提供的基础理论以及各位同仁总结的临床共识设计出个体化处理方案，在日常工作中反复应用之外，我们同时也应谙熟临床症状、辅助检查结果在诊断每例患者所患疾病中的权重，发扬好学精神，对不同患者的处理方案加以实时改进以求尽善尽美。笔者结合个人的工作体会对不同类型肌肉病的诊断和治疗进行简单论述。

目的分析5例症状性女性迪谢内肌营养不良(DMD)基因携带者临床、骨骼肌病理和基因突变特点。方法5例女性患者的发病年龄为生后至54岁，其中1例有DMD家族史。2例表现为四肢近端无力，1例心肌病伴随肌痛，1例四肢无力伴随室间隔缺损，1例运动不耐受。5例患者血清肌酸激酶均升高(1 000~31 815 U/L)。4例患者行骨骼肌病理检查，5例患者均行多重连接探针扩增方法检测DMD基因突变，1例用荧光原位杂交技术分析染色体核型。结果4例患者骨骼肌组织化学染色均呈肌营养不良样改变，1例抗肌萎缩蛋白完全丢失，3例灶性丢失。基因检测证实4例患者存在DMD外显子缺失突变，1例患者染色体存在t(x;5)(p21;p14)。结论症状性女性DMD基因携带者的临床表现和骨骼肌抗肌萎缩蛋白表达下降程度更倾向于贝克肌营养不良，我国症状性女性DMD基因携带者也存在染色体易位。

目的分析迪谢内肌营养不良（DMD）患者的大腿肌肉在MRI上所见的骨骼肌脂肪化规律以及相关危险因素。方法对48例DMD患者进行双侧大腿肌肉MRI检查，分析T1WI序列上所见的大腿肌肉脂肪化程度和短反转时间反转恢复序列水肿改变规律，对大腿每块肌肉的脂肪化及水肿程度进行6级分级，分析受累肌肉脂肪化严重程度与体质量指数、不同肌肉的作用以及年龄、病程、dystrophin丢失程度之间的关系。结果47例患者存在肌肉不同程度脂肪化，30例患者肌肉出现轻度水肿。与站立有关的大收肌、臀大肌、股四头肌和股二头肌平均脂肪化评分大于1.5分，与屈膝有关的半膜肌和半腱肌评分1.0~1.5分，与大腿内收有关的缝匠肌、长收肌和股薄肌评分在1.0分以下。骨骼肌MRI脂肪化总评分与体质量指数（r=0.395，P=0.013）、年龄（r=0.693, P=0.000)、病程（r=0.517, P=0.000)呈正相关并有统计学意义，与肌肉水肿以及肌纤维dystrophin丢失程度无相关性。结论大腿不同肌肉脂肪化程度的差异与儿童先站立后行走的运动发育过程可能有关；除年龄、病程外，肥胖可能是DMD骨骼肌脂肪化的重要危险因素。

目的观察眼肌型重症肌无力（OMG）向全身型重症肌无力（GMG）转化患者的临床特征，分析影响GMG转化的预后因素。方法对2000年1月至2013年6月在本院诊治的770例OMG患者进行门诊随访，将在病程中出现眼外肌以外肌群受累者归为GMG转化组（197例），将在末次门诊时维持OMG者纳入OMG不变（R-OMG）组（573例），采用Logistic回归方法分析GMG转化的预后因素。结果（1）GMG转化组较R-OMG组起病年龄大、低频重复神经电刺激(RNS)异常以及胸腺瘤比例高、早期激素治疗比例低；（2）770例OMG患者中，197例（26%）发生GMG转化，延髓型转化占GMG转化的81%（160/197）；67%（132/197）GMG转化在2年内、84%（166/197）在5年内发生；起病年龄≥50岁、15~49岁较≤14岁的患者GMG转化率高、转化快，上述3个年龄段GMG转化中位数分别为起病后6.5个月、1年、10年；（3）副神经RNS异常（OR=6.650, 95%CI 3.547~12.471）、胸腺瘤（OR=7.924, 95%CI 2.554~24.585）是GMG转化的危险因素（均P<0.05），早期激素治疗（OR=0.232, 95%CI 0.119~0.452, P<0.05）是GMG转化的保护因素。结论肢体近端肌肉低频RNS异常、胸腺瘤、早期激素治疗以及15岁以上起病可能是OMG向全身型转化的预后因素。

线粒体神经胃肠脑肌病（MNGIE）是一组以胃肠道症状、恶液质、周围神经病、眼外肌麻痹、白质脑病为临床表现的线粒体病［1-4］。目前国内有关该病的临床、病理及基因研究报道较少。我们报道1例临床表现典型的MNGIE患者，对其临床、病理、线粒体及脱氧胸腺嘧啶核苷磷酸化酶（thymidine phosphorylase，TP）基因进行分析。

目的探讨骨骼肌钠离子通道病的临床特征、骨骼肌病理改变和电压门控钠通道α亚单位（SCN4A）基因突变特点。方法收集北京大学第一医院神经内科2007—2012年经基因诊断的14个骨骼肌钠离子通道病家系的17例患者（男性14例，女性3例）的临床资料，中位发病年龄为3.0（1.0，11.5）岁，其中正常血钾型周期性瘫痪10例，低钾型周期性瘫痪3例，周期性瘫痪型副肌强直2例，高钾型周期性瘫痪1例，先天性副肌强直1例；伴随持续性肌无力患者13例。对所有患者进行SCN4A基因突变检查。对15例患者行肌肉活体组织检查。结果伴有和不伴有持续性肌无力的两组患者发病年龄为2.0（1.0，4.5）岁和13.5（10.8，18.5）岁，两组相比差异有统计学意义（U=1.500，P=0.002）。8例肌肉活体组织检查出现肌纤维空泡变和管聚集，均伴有持续性肌无力。无持续性肌无力的4例患者肌肉活体组织检查正常。在所有患者中发现9种SCN4A突变，其中p.L58X、p.M403L、p.L689F和p.M1323I为新突变。p.T704M出现在6个家系中。结论我国SCN4A基因突变导致多种临床表型，持续性肌无力多出现在早发病患者中，其肌肉常出现空泡变或管聚集。p.T704M是本组患者最常见的突变类型。

目的分析症状性和非症状性基底动脉延长扩张症（BD）患者的临床表现、检验及影像学方面的差异。方法回顾分析2012年1月至2013年1月行头颅磁共振血管造影或CT血管造影检查的1044例住院患者，从影像上进行BD判断，根据临床表现分为症状组与非症状组，以及血管性症状者和压迫症状者，分别对两组进行基线数据的对比，包括年龄、性别、血管危险因素、血糖、血脂、血压、尿酸、肾功能等。结果76例患者符合BD诊断，症状性BD患者(n=24)的基底动脉直径大于非症状性BD者［n=52;（4.7±0.9） mm与（4.2±1.0） mm, t=-2.289，P=0.025］。症状性BD患者的舒张压、尿酸水平［分别为（94.0±16.7） mmHg与（86.9±12.0） mmHg，1 mmHg=0.133 kPa，t=-2.113，P=0.038；（333.3±120.7）μmol/L与（267.6±84.6） μmol/L，t=-2.724，P=0.008］均较非症状性BD者增高。血管性症状的患者(n=18)基底动脉直径显著大于无血管性症状者［n=58; （4.9±0.8） mm 与（4.2±1.0） mm，t=-2.612，P<0.05］。压迫症状组患者(n=6)尿酸［（374.5±51.9） μmol/L与(281.1±101.6) μmol/L, t=-2.216，P<0.05］及血IgA水平［（1.44±0.28） g/L与(2.48±0.78) g/L, t=5.660，P<0.05］都高于非压迫症状组(n=70)。结论BD患者有无临床症状与基底动脉直径相关，症状性BD患者的基底动脉直径更宽。对BD患者尽早严格控制血压可能有利于减少症状（尤其是血管性症状）的发生率，对尿酸增高的BD患者可考虑降尿酸治疗。

目的癫痫患者的癫痫样放电 (EDs)常常引起较差的睡眠质量。我们通过观察癫痫患者不同睡眠分期中EDs情况，探讨EDs与睡眠周期的关系。方法240例癫痫患者与213名健康志愿者参与此项研究，所有参与者均行24 h视频脑电监测及多导睡眠图检查，检测EDs及分析睡眠结构。结果在88.7%（213/240）的癫痫患者中检测出EDs，但最常见于颞叶癫痫。不同睡眠分期中EDs的构成比不同，如：清醒期EDs的构成比为20.6%（44/213），睡眠期EDs的构成比为40.4%（86/213），清醒及睡眠期EDs构成比为38.9%（83/213）。总睡眠时间及快速眼动期睡眠时间在癫痫患者及健康志愿者中无差异，但癫痫患者非快速眼动睡眠Ⅰ~Ⅱ期睡眠时间明显延长于健康人群［(304±39） min与（225±29） min, t=3.51, P= 0.000］, 非快速眼动睡眠Ⅲ~Ⅳ期睡眠时间明显缩短［(49±7) min 与（133±17） min, t=2.30, P= 0.000］,两组总睡眠时间及快速眼动睡眠时间差异无统计学意义。此外，睡眠纺锤波不对称性、高觉醒指数出现于癫痫组睡眠结构中。结论长程视频脑电图及多导睡眠图联合应用，有助于分析EDs与睡眠周期之间的关系，有助于识别癫痫患者的睡眠障碍，进行早期的干预及治疗。

后皮质萎缩（posterior cortical atrophy ，PCA）最早是由Benson在1988年描述的一种进行性痴呆综合征。起初表现为明显的视觉障碍，最后发展为失读、失写、视觉失认和视固定皮质性麻痹综合征（Balint综合征）、Gerstmann综合征、皮质性感觉性失语，顶枕叶存在明显的萎缩。患者的记忆力、观察力、判断力在疾病的初期是相对保留的，直到晚期才开始受损［1］。Benson等［1］认为这是不同于阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease, AD）的一种独立的神经变性疾病。然而尸检结果表明PCA患者存在典型的AD病理改变，因此Zakzanis和Boulos［2］得出PCA是AD的亚类或视觉变异型的结论。我们现将收治的1例PCA患者的临床表现和前淀粉样蛋白（amyloid precursor protein，APP）、早老素1和早老素2基因检测结果进行报道，同时对PCA的相关临床知识进行总结。

多系统萎缩（multiple system atrophy, MSA）是一组散发的侵犯锥体外系、锥体系、小脑和自主神经系统的慢性进行性神经系统变性疾病，选择性损害骶髓Onuf核。肛门括约肌肌电图（external anal sphincter electromyography, EAS-EMG）可以反映MSA患者骶髓Onuf核的功能，在MSA的诊断和鉴别诊断中有重要价值［1］。但EAS-EMG的结果会受到MSA患者一些个人因素的影响［2］。我们的目的在于探讨MSA患者亚型、病程、性别和一些自主神经症状对EAS-EMG结果的影响，同时分析EAS-EMG结果与MSA患者在多系统萎缩评估量表(Unified Multiple System Atrophy Rating Scale, UMSARS)评分、病程、年龄等方面的关系。

目的探讨神经发生对成年大鼠空间学习记忆能力尤其是长时程空间记忆功能的影响。方法Wistar大鼠随机数字表法随机分为正常对照组 (n=12)、头颅照射组(n=12)。采用局部头颅X线照射定向抑制颗粒下区的神经发生。5-溴脱氧尿嘧啶核苷（5-Bromo-2-deoxyUridine，BrdU）和神经元特异性核蛋白(neuron specific nuclear protein, NeuN)双标观察大鼠海马齿状回神经发生情况;头颅照射4周后Morris水迷宫定位航行实验检测大鼠空间学习记忆能力，并分别在定位航行实验结束后第2天、第8天、第15天进行空间探索实验检测大鼠长时程空间记忆能力。蛋白质印迹及实时定量PCR检测突触相关蛋白突触后密度蛋白（PSD-95）和突触素的蛋白和RNA水平。结果海马局部头颅X线照射特异性不可逆的抑制了颗粒下区的神经发生（头颅照射组：2.80±0.44，正常对照组：23.50±1.12, t=20.21, P<0.01）；头颅照射组大鼠逃逸潜伏期较正常对照组差异无统计学意义，而在定位航行实验结束后第2天［（14.76±2.04) s与(20.47±1.29） s］、第8天［（11.95±1.34) s与(19.52±1.43） s］、第15天［（11.79±1.35) s与(21.58±1.07） s］的空间探索实验中，头颅照射组大鼠在目标象限停留的时间少于正常对照组，差异有统计学意义（t=2.45, P<0.05; t=3.76, P<0.01; t=5.39, P<0.01）,抑制神经发生显著损伤了大鼠长时程空间记忆。抑制神经发生后大鼠海马PSD-95和突触素的蛋白表达与正常对照组相比明显降低，同时，PSD-95和突触素的RNA水平在两组间差异有统计学意义。结论大鼠海马齿状回的神经发生对长时程空间记忆能力的形成有重要的作用。

患者女性，28岁，主因“头痛伴恶心、呕吐20 d，左侧肢体无力11 d”于2012年9月收入我院。患者2008年无明显诱因出现皮肤多处色素沉着，于我院皮肤科门诊取皮肤病理示：表皮轻度增厚，局部单核细胞移入，真皮浅层血管周围轻中度淋巴、组织细胞浸润，诊断为“副银屑病”，“蕈样肉芽肿”不除外，予定期光疗，皮肤病变明显好转。2011年11月开始双侧腹股沟、右侧腋下多发淋巴结肿大，生长速度快，最大约鸡蛋大小，质硬，触之无疼痛，并出现局部皮肤色素沉着，至2012年2月逐渐出现颈部淋巴结肿大，皮肤病理示：表皮角化过度，少量异型淋巴细胞亲表皮现象，真皮血管周围少量淋巴细胞、组织细胞浸润，可见色素颗粒，考虑“蕈样肉芽肿”。皮肤科考虑“蕈样肉芽肿”累及淋巴结，遂开始进行干扰素300万U隔日1次治疗，患者淋巴结肿大无明显改善。2012年5月行颈部淋巴结活体组织检查，免疫组织化学检测示：细胞角蛋白AE1/AE3(－)，CD1a(散在＋)，CD20（部分＋），CD21(局灶＋)，CD3(弥漫＋)，S-100(散在＋)，平滑肌肌动蛋白（血管周围＋），考虑非霍奇金淋巴瘤（外周T细胞性）。遂于我院血液科开始规律化学治疗（GDPML方案），具体方案为：吉西他滨1.5 g （疗程第1天和第8天）+顺铂 110 mg （第1天）+地塞米松40 mg （第1~4天）+甲氨蝶呤 1.5 g（第2天）+培门冬酶3750 U （第8天）。2012年7月予第2疗程GDPML方案化学治疗，具体方案：吉西他滨1.5 g （第1天）+顺铂 110 mg （第1天）+甲氨蝶呤1.5 g （第1天）+地塞米松40 mg （第1~4天）+培门冬酶 3750 U （第5天）。行PET-CT提示全身多发淋巴结代谢增高，脾脏代谢增高。2012年9月1日患者在化学治疗过程中出现头痛，伴有恶心、呕吐，伴低热，体温37.5 ℃，当时未就医治疗。9月10日开始先后出现左下肢及左上肢无力，无言语不利、口角歪斜、肢体麻木等其他症状，就诊于我院急诊，行头颅CT检查示右额病灶伴周边水肿（图1A）；头颅MRI增强+平扫示：右侧额叶大脑镰旁见一团块样异常信号，等T1、等T2为主，内见片状稍长T1、稍长T2信号，弥散加权成像为高信号，大小约3.0 cm×4.1 cm，灶周可见大片水肿信号，花环样增强；同时可见数个环形增强小病灶（图1B~E）。复查PET-CT示：原全身多发淋巴结代谢增高，脾脏新出现数个代谢增高灶，脑内新出现受累病灶（图1F）；整体病程进展。急诊予甘露醇250 ml 1次/8 h脱水治疗，患者头痛稍好转，肢体无力继续加重，完全无法活动。为进一步诊治收入院。患者发病后精神、体力、睡眠较差，食欲可。大小便基本正常，自觉憋尿困难。体重较起病时减轻1 kg。既往史、个人史、家族史：无特殊。未婚育。

骨骼肌MRI检查已经在国内外开展了20余年，在肌肉病的诊断中发挥着越来越重要的作用。它可以精确评估骨骼肌的形态、容积和组织结构，显示肌肉的脂肪化、水肿以及代谢改变，不同骨骼肌疾病在人体各个部位出现的顺序存在很大差异，这些差异是诊断各种骨骼肌疾病的影像学基础，也可以用于评估患者病情严重程度、指导肌肉活体组织检查的部位、基因检查的选择和药物选择。我们将不同肌肉病的肌肉MRI特点进行综述。

随着磁共振成像（MRI）技术的广泛应用，发现癫痫发作可以导致脑部影像学改变，有学者称之为一过性围发作期MRI异常(transient peri-ictal MRI abnormalities，TPMA) ［1-3］。具备以下2个特点：①脑MRI信号的一过性异常改变是癫痫发作所致而非其他原因引起；②随访MRI研究显示这些异常信号改变可以完全可逆或部分可逆。近年亦有文献报道癫痫围发作期的影像学改变亦可致相应部位不可逆性的脑损伤［4］，所以，将癫痫发作致影像学异常定义为TPMA是否适当尚有待商榷。

有机溶剂中毒性脑病属于中毒性脑白质病的一种，病理上主要表现为弥漫性脑白质病变及髓鞘破坏，临床表现多样，急性中毒性脑病多表现为头痛、头晕、嗜睡等，严重者出现意识模糊、抽搐、昏迷甚至死亡；高级脑功能障碍为慢性中毒性脑病较为突出的临床症状，包括精神行为改变、情绪障碍、认知功能下降及意识障碍等，运动及感觉障碍相对少见［1-2］。由于有机溶剂中毒性脑病临床表现缺乏特异性，慢性中毒的患者起病症状隐匿，故易被临床医师误诊漏诊。随着我国现代工业化的不断发展，有机溶剂中毒性脑病患者数也有所增加，我们拟对有机溶剂中毒性脑病作一综述，以提高对本病的认识。

蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）是世界范围内严重影响人类健康的重要疾病，具有很高的致死率和致残率，颅内动脉瘤破裂是SAH最常见原因［1］。为此，2013年欧洲卒中组织在回顾大量文献的基础上以循证医学为基础，制定了欧洲颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血诊疗指南［2］。与2012年美国版动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid haemorrhage, aSAH）治疗指南［3］相比，该指南依据欧洲神经病学会（EFNS）标准对文献进行评价，增加了非动脉瘤性蛛网膜下腔出血和未破裂颅内动脉瘤的指导建议，对提高SAH诊疗水平具有重要的参考价值。新指南依据EFNS标准，证据来源由高到低分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类，推荐力度由高到低分为A、B、C和GCP（good clinical practice）级。在此，笔者对该指南进行简略的解读和介绍。

患者男性，20岁，因“双下肢力弱4~5年”于2013年5月22日收住我院神经内科。患者4~5年前开始无明显诱因出现双下肢力弱，走路易崴脚、摔跤，脚尖抬起费力，并发现双足部变形，蹲下时足跟不能着地，上述症状缓慢进展，目前平地行走也易摔倒，无明显上肢及下肢近段力弱；伴有发作性言语不利，表现为言语不清、难以理解，持续数分钟缓解；曾有站立位出现发作性头晕，发作前无心慌、胸闷，发作时无视物旋转，伴有双手麻木、双下肢力弱不能站立，持续数分钟缓解。足月顺产，生长发育同同龄儿，否认家族中类似疾病者。

急性横贯性脊髓炎（acute transverse myelitis, ATM）是各种感染后变态反应引起的急性脊髓炎性病变，临床表现为运动障碍、感觉障碍和自主神经功能障碍。发病原因可能是病毒感染后所诱发的自身免疫性疾病。常见部位为颈胸段，其次为腰椎，圆锥罕见。巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）感染常见于免疫缺陷患者，可能是通过性传播或血液传播，全身各个系统均可受累。在免疫功能正常人中发生由CMV诱发的ATM（CMV-ATM)累及圆锥实属罕见。现报道1例本单位收治的免疫功能正常成人感染CMV引起的CMV-ATM。

不宁腿综合征（restless legs syndrome, RLS）是一种临床表现为双下肢难以名状的不适感，总想活动双腿的疾病。通常合并异常的感觉障碍，例如蚁走感、酸胀感和电流流过下肢等感觉，休息（平躺或坐着）时出现，活动（行走或按摩）后可缓解。具有昼夜节律变化的特点，表现为夜间症状加重或仅在夜间出现，而这种表现特点对中重度患者造成严重的睡眠障碍，如入睡困难、睡眠时间缩短、白天疲乏感等［1］。

目前全国的结核发病率有上升的趋势，中枢神经系统结核的发病率也相应上升［1］。脑内多发结核瘤是全身播散性结核病的一种，是结核分枝杆菌经血行播散至脑组织，发生以T淋巴细胞为主的变态反应，最终导致肉芽肿形成的病理过程。一般多发性颅内结核瘤较为少见，现将我院1例经病理证实的脑内多发结核瘤病例报道如下。