2005年 · 第38卷第08期

随着人口老龄化,痴呆发病率呈逐年增高的趋势.临床工作中对痴呆的认识和诊治越来越受到关注,但仍存在一些值得注意的方面.本文就以下几个问题进行讨论,供临床工作者参考。

目的 探索轻度阿尔茨海默病(AD)和轻度认知障碍(MCI)患者在汉语词汇认知加工过程中语义和语音时间进程及模式的改变特点.方法对32例轻度AD(AD组)和39例MCI患者(MCI组)以及40名健康对照(NC组)进行汉语双字词判断任务,采用语义、同音、变调和无关对照四种启动类型,设立长短两种刺激呈现间隔(SOA),被试对目标词进行真假词判断,分别记录被试的反应时和错误率,判断是否出现语义或语音启动效应,通过方差分析和t检验方法对实验数据进行统计分析.结果轻度AD和MCI患者各启动类型的平均反应时较NC分别延长411 ms和234 ms(P<0.01),NC组在长SOA时的反应时较短SOA时快53 ms (P=0.002),而轻度AD组和MCI组长SOA时的反应时分别较短SOA时延长95 ms 和74 ms(分别为P=0.005, P=0.011);各组均出现了语义和语音启动效应,轻度AD和MCI组假词判断的错误率(20.0%和14.4%)明显高于NC组(9.0%, P<0.01).结论轻度AD及MCI患者汉语词汇加工速度减慢;轻度AD患者的语音提取过程受损,轻度AD及MCI患者语义编码过程可能受损.MCI患者语音加工过程可能正常。

目的 探讨帕金森病(PD)患者视觉语言工作记忆损害及其特点.方法仿制并修订了Smith工作记忆检查软件,对确诊的PD患者和对照组进行语言工作记忆检查.结果 PD组(31例)语义性语言工作记忆检查的成绩(84.8%±9.1%)较对照组(30例)成绩(88.9%±7.2%)低,但差异无统计学意义(t=-1.935, P=0.058),PD组(28例)语音性语言工作记忆检查的成绩(83.6%±7.7%)较对照组(30例)成绩(88.4%±6.2%)显著下降,差异有统计学意义(t=-2.298,P=0.034).右侧肢体起病的患者语义性(t=-2.075,P=0.044)和语音性(t=-2.593,P=0.013)语言工作记忆的成绩较左侧肢体起病的患者下降,差异有统计学意义.结论早期的PD患者存在语音性语言工作记忆的损害,语义性语言工作记忆相对保留.提示语音和语义性语言工作记忆加工应用不同的神经环路。

目的 评价重酒石酸卡巴拉汀治疗血管性痴呆(VD)的疗效和安全性.方法多中心、随机、开放、对照试验.5个城市7家医院共98例VD患者[简易精神状态检查(MMSE)10～26分],随机进入对照组(n=48)和卡巴拉汀治疗组(n=50),为期12周,受严重急性呼吸综合征(SARS)影响,13例脱落,最终对照组37例,治疗组48例.对照组应用改善血液循环的药物,治疗组在应用改善血液循环的药物的同时服用卡巴拉汀4.5～6.0 mg/d.在患者入组时(基线期)和12周末进行疗效评价,采用MMSE、血管性痴呆评估量表-认知分量表(VaDAS-cog)、日常生活能力量表(ADL)及阿尔茨海默病评估量表-非认知分量表(ADAS-noncog),评估患者在认知功能、日常生活能力及精神行为症状三方面的变化;以总体印象变化量表(ADCS-CGIC)评估总体疗效.安全性检查包括每2～4周评估生命体征和在基线及研究终点进行实验室检查.结果治疗组在记忆力、定向力、注意力、结构运用能力等认知领域的测验分数有所改善,与对照组相比,治疗组的MMSE总分(12周末20.2±4.8 , 基线18.9±4.8,P=0.003)和数字倒背成绩(12周末3.5±1.5 , 基线4.2±1.8, P=0.01)提高;两组的日常生活能力较基线均无明显变化(P>0.05);治疗组妄想症状减轻(P=0.03),爱流泪现象减少(P=0.06).总体印象评估治疗组65.1%的患者有改善,多于对照组(40.1%),两组差异接近统计学显著水平(P=0.06).对照组和治疗组的总不良事件概率分别为8.1%～10.4%,两组差异无统计学意义.药物对患者生命体征及实验室指标无影响.结论卡巴拉汀可以改善VD患者的认知功能和行为症状,且安全性和耐受性良好,可作为VD治疗的候选药物。

目的 评价短潜伏期体感诱发电位(short latency somatosensory evoked potentials,SLSEP)N20-P25、N18消失在深昏迷患者预后判断中的作用.方法运用便携式诱发电位仪,对95例深昏迷患者进行SLSEP检测,记录脑皮质电位N20-P25和周围电位N13, 44例患者同时记录脑皮质下电位N18.结果 95例患者N20-P25均消失(100%),8例患者因有周围神经损伤未记录到周围电位N13;44例患者中脑皮质下电位N18消失者38例(86.4%).结论 95例患者SLSEP检查结果与临床判断完全吻合.在脑功能判断中,N20-P25敏感性较高,N18特异性较高,二者均消失高度提示脑功能预后不良.

目的 应用多模式诱发电位评估缺氧性脑病脑功能损伤程度和预测预后的准确性.方法对44例心肺复苏后、低血压和(或)低血氧导致的昏迷患者进行体感诱发电位、脑干听觉诱发电位监测,并根据Judson、Hall、Cant、Haupt标准进行单模式、多模式以及单模式与多模式之间的比较.结果单模式和多模式各分级标准与预后均有显著相关性,级别越高,预后越差.体感诱发电位预测准确性(Judson标准为84.1%)高于脑干听觉诱发电位(Hall标准为79.5%).多模式诱发电位预测准确性(Cant标准为88.4%)高于单模式诱发电位.结论多模式诱发电位能更好地反映缺氧性脑病的脑功能损伤程度,Cant标准简便易行,预测准确性高,适于临床推广应用。

目的 观察帕金森病(PD)患者脑标本黑质、纹状体多巴胺转运体(DAT)的表达.方法以免疫放射自显影显示DAT在黑质、纹状体的分布.结果正常人脑标本DAT强标记信号分布于黑质、壳核和尾状核.在PD患者脑标本,正常分布于壳核的DAT几乎均消失;尾状核DAT降低以背外侧部为主;黑质DAT标记减少程度轻于壳核、尾状核,以黑质腹侧区和外侧区为主.定量分析发现DAT强度在壳核比对照组降低90.9%(P<0.01),在尾状核背外侧降低66.7% ( P<0.01);所分析黑质5个亚区的腹侧区和外侧区DAT表达降低明显,标记强度比对照组分别下降50.0%和35.9% (P<0.05, P<0.01);另3个亚区有降低趋势,差异无统计学意义.结论 DAT在PD患者脑标本壳核及尾状核表达显著降低,为临床应用DAT配基显像技术诊断PD提供了直接的形态学依据。

目的 探讨实验性大脑皮质梗死后内源性神经干细胞活化与EphB2表达的关系.方法将易卒中型肾血管性高血压大鼠的右侧大脑中动脉皮质支闭塞(MCAO),术后第1 周和第4 周处死取脑,用免疫组化和原位杂交检测不同时点大脑皮质及侧脑室下区EphB2及其mRNA、神经巢蛋白(nestin)和多聚唾液酸神经细胞黏附分子(PSA-NCAM)表达的变化.结果 MCAO术后 1周,梗死侧大脑皮质和侧脑室下区EphB2及其mRNA的阳性信号为12.9±4.0、 23.1±4.6和12.1±4.4、 27.0±3.4,低于对照组(17.2±3.8、 28.4±2.1和17.2±2.7、 31.8±2.8,均P<0.05),4周时与对照组差异无统计学意义(P>0.05);梗死侧侧脑室下区nestin阳性信号第1周为18.7±2.2,高于对照组(16.9±2.9,P<0.05),第4周时恢复正常;MCAO术后 1周,梗死侧侧脑室下区PSA-NCAM阳性信号为17.7±2.2,高于对照组(14.5±2.2,P<0.05),可见PSA-NCAM阳性细胞沿胼胝体向梗死灶迁移,4周时其信号降低但仍高于对照组(P<0.05).结论脑梗死能激活内源性神经干细胞增殖及迁移,脑梗死后内源性神经干细胞活化可能与EphB2表达下降有关。

目的 对比神经干细胞(NSCs)和嗅鞘细胞(OECs)联合移植与NSCs移植治疗大鼠脑出血的疗效.方法制作大鼠脑出血模型,记录细胞移植后对照组和移植组(NSCs组、NSCs-OECs组)大鼠运动功能,采用免疫组化观察移植细胞在体内存活、分化和迁徙的情况.结果 NSCs-OECs组和NSCs组移植NSCs分别有14.19%和2.96%分化为神经元,差异有统计学意义(χ2＝154.79,P<0.01),30 d时神经功能缺损评分NSCs组为1.60±0.13,NSCs-OECs组为1.01±0.11,差异有统计学意义(P<0.05),OECs移植后能存活、迁徙,NSCs移植后能存活、分化为神经元、星形和少突胶质细胞,并向损伤区迁徙.结论 OECs-NSCs移植改善脑出血大鼠运动功能的疗效优于单纯NSCs移植。

目的 总结脂质沉积性肌病(LSM)的临床特点.方法总结30例LSM患者的临床资料并复习文献.结果 LSM是脂肪酸代谢异常所致,90.0%以上患者有发作性近端肌无力,不耐受疲劳;73.3%有眼肌、颈肌受累;46.7%有消化道症状.60.0% ～86.7%的患者肌酶升高;83.3%有肌电图异常,其中77.0%为肌源性损害;93.1%有脂质沉积;可有血浆肉毒碱降低.泼尼松或能量支持治疗有效率为95.2%.结论 LSM是肌无力原因之一,可多系统受累或与其他代谢异常共存,多数预后较好。

目的 探讨家族性重症肌无力(FMG)患者的临床及遗传易患性特点. 方法回顾性分析了1977-2003年间的47例FMG患者的临床资料,同时运用聚合酶链反应-序列特异性引物(PCR-SSCP)对中国北方地区15例FMG患者、36例散发性重症肌无力(SMG)患者和47名健康对照的人类白细胞抗原(HLA)-DQA1基因多态性进行分析. 结果 SMG与FMG一样也属于自身免疫病,对免疫抑制剂反应良好,47例中显著改善11例(23.4%),药物缓解14例(29.8%),完全缓解20例(42.6%);FMG多数发生在同胞和相连的2代家庭成员之间(不符合典型孟德尔式遗传方式),无肯定性别倾向;同一家系的患者,发病年龄、临床表现基本相同.与SMG相比,FMG尤其是Osserman分型属眼型的患者均有DQA1*0301频率增高(分别为40.0%和19.4%),差异有统计学意义(P<0.05). 结论与SMG相比,FMG有其独特的临床特点;DQA1*0301是家族性,尤其是眼型重症肌无力的易患基因,提示FMG与SMG有着不同的免疫遗传机制。

患者男性,58岁,主因"言语不清、视物成双半月伴烦躁、呕吐、四肢无力2 d"于2004年10月20日入院.患者发病前1周感冒,经治疗后好转(具体不详),无其他病史.入院时内科查体无异常.神经系统:意识清楚,精神烦躁,言语不清,双眼球正中位固定,双瞳孔等大等圆,直径3 mm,对光反射正常,四肢肌力Ⅲ级,肌张力减低,四肢腱反射消失,双侧指鼻试验、跟-膝-胫试验欠稳准,病理征阴性.辅助检查:头颅CT正常;脑脊液无色清亮,压力120 mm H2O(1 mm H2O＝0.0098 kPa),细胞数2×106/L,总蛋白1.68 g/L,IgG 0.77 g/L;肌电图提示神经源性损害;血钠122 mmol/L,血浆渗透压250 mOsm/L;尿钠150 mmol/L,尿渗透压320 mOsm/L;肝、肾、甲状腺及肾上腺功能正常;心电图正常;影像学检查未发现肝、肾、肾上腺、肺、消化道占位性病变.诊断:Fisher综合征、抗利尿激素分泌异常综合征.给予限水(800～1000 ml/d)、利尿、糖皮质激素及免疫球蛋白治疗,1周后血钠及四肢肌力恢复正常,2周后眼肌麻痹及共济运动障碍好转。

临床资料男,16岁,因反复发作性意识丧失3年余,于2004年11月入院.患者2001年3月上课时无明显诱因突然出现意识丧失,摔倒在地,当时无肢体抽搐、二便失禁,约3 min后自行醒转,无言语及肢体活动障碍.心脏彩超示房间隔缺损,2001年6月行房间隔缺损封堵术.2003年6月、9月及2004年11月患者前述症状又反复发作3次.每次发作前均无先兆.既往史无特殊.第一胎,足月剖宫产,产时无异常.母孕期无特殊,家族史无特殊.入院查体:双眼球外展不到位,余无阳性体征.辅助检查:2001年3月脑电图未见癎性波.2003年6月动态心电图正常,直立倾斜试验阴性.2004年11月24 h脑电图未见NFDB6性波.MRI示左额顶叶大片蜂窝状影,可见多个流空信号.见粗大引流静脉至上矢状窦、大脑大静脉,相应脑回变细小.数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)示:左侧大脑前、中、后动脉明显增粗,左大脑半球见弥漫性网织状异常血管影,血流速度快,引流静脉增粗、早显,引流至上矢状窦、直窦处,右侧大脑前、中动脉未见异常(图1).确诊为左侧大脑半球巨大动静脉畸形。

临床资料患者男性,50岁.因视力下降、复视6 d于2005年3月3日入住湖南省人民医院神经内科.自诉8 d前因"感冒"后畏寒发热(体温最高达39.4℃)、流脓涕,在当地诊所予抗感染、退热(具体不详)治疗,体温有所下降.6 d前晨起时感左眼视力下降、视物成双,症状呈进行性加重,伴头昏、头痛,头痛以前额部为主,呈持续性胀痛,有恶心、无呕吐,无意识和肢体活动障碍.5 d前出现右眼视力下降,视物不清.既往视力正常,有慢性鼻窦炎病史.查体:体温37℃,血压190/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),呼吸18次/min,脉搏86次/min.左额窦部有压痛,双眼球结膜不充血,角膜透明,眼底视乳头边界清楚,色淡红,动静脉比为2∶ 3,视力:左0.4,右0.2.意识清楚,语言流利,智力正常.双瞳孔等大等圆,直径4 mm,对光反应迟钝,双眼球固定,双上睑下垂,双侧额部浅感觉减退。

患者,女,83岁,因右侧肢体不自主抖动8年,左侧肢体抖动2年伴肌阵挛发作6个月入院.患者8年前无明显诱因出现右侧肢体不自主震颤,睡眠时消失,无行走不稳,日常生活无影响,曾到当地医院就诊,诊断为"风湿病".2年前出现左侧肢体不自主震颤,且动作缓慢,6个月前患者出现肌阵挛发作,每次发作时上肢表现肘部屈曲,下肢表现膝部屈曲,时左侧肢体发作,时右侧肢体发作,幅度较大,持续5～6 s缓解,每日发作数次.2个月前在市级医院就诊,诊断为帕金森病,给予美多巴片125 mg,每日3次,症状缓解后出院.出院后自动停药,数日后再次出现上述症状,1个月前四肢肌阵挛频繁发作,发作形式同前,部位不定,左右、上下肢交替出现,每次持续20～30 s,间隔数分钟后再次发作,2004年6月18日收住我院神经内科诊治。

患者,女性,17岁,主诉"关节疼痛3 d,腹痛1 d,发作性四肢抽搐3 h",于2004年10月23日入院,患者入院前3 d感觉双膝关节疼痛,1 d前感觉腹痛,部位不固定,呈阵发性刺痛,入院当天活动时突然出现四肢抽搐,口吐白沫.患者既往无类似症状.患者父母体健,仅育此一女,出生时无窒息史.小学毕业,学习成绩差.查体:身高138 cm,体重45 kg,体态矮胖,脸圆,双眼眼距稍宽,鼻梁低平.乳腺未发育,双手第4、5手指和双侧第3、4、5脚趾明显对称性缩短.智力低下。

自20世纪60年代Luft报道1例由线粒体氧化磷酸化偶联障碍引起的肌病和非甲状腺功能亢进性高代谢状态之后,人们对线粒体与人类疾病的关系开始有了初步的认识,并相继提出了线粒体肌病和线粒体脑肌病的概念.在此后的20多年间,线粒体病的诊断主要依靠肌肉活检发现不整红边纤维(ragged red fiber,RRF)以及线粒体呼吸链酶复合体功能测定.80年代末期Holt和Wallace相继在进行性眼外肌麻痹和Leber遗传性视神经病的患者中发现了线粒体DNA(mtDNA)的大片段缺失和点突变 [1,2].人们通过mtDNA分析发现mtDNA突变可导致多种中枢神经系统症状群,越来越多的神经系统变性疾病、骨骼肌疾病和心肌病被发现与线粒体的功能障碍有关.除此之外,线粒体病还可以导致周围神经病、糖尿病、神经性耳聋、视网膜变性、视神经萎缩、甲状腺和甲状旁腺功能低下、垂体功能低下、胃肠运动障碍、难治性贫血、近段肾小管病、Fanconi综合征、慢性间质性肾小管肾病以及对称性多发性脂肪瘤等.随着临床医生对线粒体病认识的不断提高,探讨如何对线粒体病做出准确的诊断就显得尤为重要。

情绪认知作为社会认知的最重要部分,在生物进化过程中以及现实生活的社会交往中至关重要.一般认为情绪有以下3个成分,即认知的、生理的以及行为的成分.Ekman认为基本情绪具有跨文化的一致性,并有以下特征:通用的信号(表情)、一致的生理和行为反应等.Ekman提出的6种基本情绪包括喜、惊、悲、厌、怕和怒.中国文化中"七情六欲"与之虽有不同,但Wang[1]的研究表明,中国文化背景的健康被试对上述6种基本情绪表情可以准确辨认。

帕金森病(parkinson's disease,PD)是一种常见的中枢神经系统变性疾病,病理上表现为中脑黑质多巴胺能神经元胞质中Lewy小体的形成、多巴胺能神经元丢失和胶质细胞增生.研究显示,Lewy小体也出现在下丘脑、迷走神经背核、交感神经节、副交感神经节及自主神经丛等 [1].70% ～89%的PD患者伴有自主神经功能障碍 [2,3],部分研究显示,其严重程度除与PD的病程及分期相关外,还与血浆中去甲肾上腺素浓度轻度相关[3,4].作为临床上常见症状群,PD的非运动功能障碍已引起越来越多临床医生的重视,我们对PD患者自主神经功能障碍的主要病因、临床表现、病理生理改变等做如下综述.

皮肤是人体最大的感受器,没有人怀疑神经的存在,但用组织学方法显示表皮层神经纤维的存在并用于疾病诊断和研究却是近10年才实现的技术. 　　1868年Langerhans最早发现神经纤维通过表皮层到达皮肤表面,以后也有一些学者发现表皮神经纤维,但结构显示不清.1988年Novotny等[1]用改良银染方法显示了神经纤维进入表皮,伸向颗粒层.20世纪90年代以后,免疫组化方法的应用,尤其是用抗PGP9.5抗体(神经肽蛋白基因产物)作为标记物,清楚的显示出了皮肤中丰富的神经纤维.皮肤神经纤维的显露,促进人们去研究这些纤维的特性和功能,研究不同疾病状态下皮肤神经的改变,用于临床诊断和发病机制的研究。

为了提高脑功能疾病的诊疗水平，经卫生部批准，由首都医科大学宣武医院神经内科王玉平教授主办的“第五届全国脑功能检查学新进展学习班”定于2005年10月19—23日在北京宣武医院召开。届时邀请国内多家医院著名的神经内科、神经外科、神经电生理、神经影像学专家讲学。重点讲解癫疴、睡眠障碍疾病、运动障碍病和认知的诊断治疗相关的技术新进展。

由中华医院管理学会主办的全国神经内科（微创颅内血肿清除术）临床适宜技术高研班，拟定于2005年10月中旬在北京举办，学费960元，共3天。学习期满授予学员Ⅰ类继续教育学分。

由中华医学会批准并授予Ⅰ类继续教育学分的《第二届全国神经系统疾病诊疗新进展高级讲授班》将于2005年10月15—19日在北京举办。讲授班由拥有多名该领域著名专家学者的北京天坛医院主办、北京中健正大医学技术中心承办。授课教授来自北京医院、北京协和医院、北京友谊医院、解放军总医院及北京天坛医院，均是我国该领域的知名专家。

安理申（donepezil HCI，盐酸多奈哌齐）是由日本卫材株式会社研制开发的治疗轻到中度阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）的药物，它是一种高选择性的、可逆的、长效的胆碱酯酶抑制剂。安理申于1996年获得美国FDA批准上市，目前已在世界上70多个国家销售，迄今已有30000多例患者参加的80多个临床试验证明，其对痴呆治疗的有效性和安全性。

作者在国内或国外进行科学研究的成果以非中文的形式发表后，可以在我刊以中文形式二次发表（secondary publication），但需满足以下条件并提供相应材料：（1）要求该论文首次发表的期刊编辑部和我刊编辑部均同意发表作者的同一篇文章，作者需要向我刊提供首次发表该文的编辑部的书面许可，以及该文首次发表的出版时间和论文的复印件、单行本或原稿；

经全国继续医学教育委员会批准，海军总医院神经内科将于2005年9月20-30日承办（第四届）全国神经疾病临床进展学习班[2005-03-07-048（国）]。参与授课的有北京各大医院神经科的著名教授。学习班以临床实用为主，介绍国内外近5年内神经病学临床进展；更正和补充某些概念；结合病理、影像学、电生理技术进展等提高感性认识；