2008年 · 第41卷第03期

帕金森病(Parkinson's disease,PD)的药物治疗一直是临床研究和实践中的关注重点.近年来,伴随着PD治疗指南[1-5]的陆续制定,PD的药物治疗日趋规范和合理.然而不可否认的是,在药物治疗过程中,仍有一些棘手的问题尚未完全解决,一些新问题不断地出现,从左旋多巴诱发的异动症到近期硫丙麦角林引起的心脏瓣膜病变,事实一次次地告诉我们:伴随新型药物的问世和使用,以及我们对某些症状和体征的渐进认识,PD的药物治疗仍然是一个在宏观的总体原则下具有动态性、自我更新性特点,深刻体现与时俱进、不断发展理念的临床课题。

目的 系统评价普拉克索治疗帕金森病(Pakinson's disease,PD)的临床疗效.方法 通过检索Pubmed、Embase、Cochrane Database及中国生物医学文献数据库,检索国内外2007年4月前已发表的普拉克索对照安慰剂治疗PD的临床研究.对所纳入的研究进行质量评价及meta分析.结果 共纳入10项随机对照试验(RCT)研究(纳入患者1738例),meta分析结果 显示:普拉克索可以降低PD患者统一PD评分量表(UPDRS)总分[加权均数差值(WMD)=-10.01,95%CI(-12.76～-7.26)]、UPDRSⅡ分值[WMD=-2.44,95%CI(-2.93～-1.95)]以及UPDRSⅢ分值[WMD=-6.61,95%C/(-8.38～-4.84)];普拉克索还可以降低晚期PD患者UPDRS Ⅳ分值[WMD=-0.73,95%CI(一1.16～-0.30)],以上结果 皆有统计学意义(P＜0.05).3项研究比较了普拉克索与安慰剂治疗震颤的疗效,研究间存在异质性,其中2项研究显示疗效差异有统计学意义.结论 普拉克索可以缓解患者的运动症状,改善生活质量.普拉克索具有改善治疗震颤的趋势,还需要更多的RCT研究进一步证实。

目的 研究常染色体显性遗传家族性帕金森病(PD)患者的临床特征及其LRRK2基因突变.方法 对16例常染色体显性遗传家族史的PD患者LRRK2基因的外显子5、13、31、32、35、37、41、48进行测序检测.利用限制性片段长度多态性(RFLP)分析所发现的新突变c.1432 G＞TAsp478Tyr在240例散发性PD患者及214名健康者中的发生频率.结果 常染色体显性遗传家系PD患者与散发性PD患者比较临床特点以晚发为主,首发症状以静止性震颤(9例,56.25%,t=0.558,P=0.679)和动作迟缓(9例,56.25%,t=0.369,P=0.454)最为常见,其次是肌强直(6例,37.50%,t=1.324,P=0.735)和姿势障碍(5例,31.25%,t=2.369,P=0.956),对左旋多巴治疗反应良好,左旋多巴诱导的异动症少见.LRRK2基因突变检测发现6个突变:c.457 T＞C Leu153Leu、c.1432 G＞T Asp478Tyr、c.5457 T＞C Gly1819Gly、c.7153 G＞A Gly2385Arg、IVS31+28 T＞G、IVS37+162 T＞C.其中,c.1432 G＞T Asp478Tyr是未报道过的新突变.在240例散发性PD患者及214名健康者中均未发现有此突变.未发现与PD相关的LRRK2基因突变Arg1441Cys/Gly/His、Arg1514Gln、Tyr1699Cys、Ile2012Thr、Gly2019Ser和Ile2020Thr.结论 常染色体显性遗传性PD患者临床特征表现为典型的PD临床特征,存在LRRK2基因Asp478Tyr和Gly2385Arg突变.Asp478Tyr是未报道过的新突变。

帕金森病(PD)患者多巴胺能神经元选择性死亡的原因目前仍不完全清楚,氧化应激和线粒体功能障碍与PD发病密切相关[1].尿酸是人体中主要的抗氧化剂之一,能清除自由基及螯合金属离子,减少体内氧化应激的水平[2].PD动物模型研究显示,尿酸具有对抗氧化应激及保护多巴胺能神经元的作用[3].尸检研究显示,PD患者大脑基底节区尿酸水平是降低的[4].因此,我们通过观察PD患者血尿酸的水平,探讨其与血红蛋白之间的关系。

目的 对2个中国汉族单纯型发作性运动诱发性运动障碍(PKD)大家系进行排除定位,为PKD发病机制的探讨及疾病基因的克隆奠定基础.方法 抽取2个家系27名成员外周血,选取16号染色体上覆盖目前已知PKD位点的微卫星标记,进行参数及非参数连锁分析,并进行单体型分析.结果 通过对2个显性遗传的PKD大家系的参数及非参数连锁分析发现,家系A的最大LOD值以及NPL值均为负值,P＞0.05,排除与已知的PKD位点连锁;家系B的最大LOD值＜1,最大NPL值0.77,P＞0.05,不支持致病基因与已知PKD位点连锁.进一步对2个家系进行单体型分析,排除其致病基因位点与已知位点连锁,提示存在新的PKD疾病基因位点.结论 PKD具有遗传异质性,单纯型PKD家系存在新的疾病基因位点。

目的 寻找特异性诊断C型Niemann-Pick病(NPC)的方法 .方法 对2例临床上高度疑似NPC的患者进行特征性皮肤成纤维细胞培养及filipin染色,并通过基因分析确诊.同时对134名健康人进行了第3号外显子突变区限制性内切酶分析和140名健康人第5号外显子直接测序.结果 皮肤成纤维细胞filipin染色显示未酯化胆固醇异常聚集在细胞核周围并伴细胞膜染色降低.基因分析表明1例患者为错义复合杂合型NPC1基因突变,分别为M1142T(3425T＞C)、R1186H(3557T＞C).另一例也为复合杂合型NPC1突变,分别为Q88H(264G＞T)及469_470insGT,后两种突变均为新发现的突变类型.对健康人进行的测序均未发现上述改变,排除了多态性的可能.结论 皮肤成纤维细胞filipin染色能特异性诊断NPC,敏感性高.基因诊断最可靠,有条件的单位应开展。

目的 探讨后皮质癫痫的临床定位特征与手术治疗方法 .方法根据临床确诊为后皮质癫痫的43例患者完整的临床资料,回顾性分析其发作症状、影像学、脑电图及神经病理学等方面的临床特征,并总结手术治疗的疗效与并发症.结果43例患者中顶叶癫痫11例,枕叶癫痫13例,其余部位癫痫19例,33例(76.7%)出现先兆症状,发作期常常表现为头或眼向对侧转动、伴自动症、特定的姿势性强直等症状学特点.22例需埋置颅内电极.术后5例出现不同程度的视觉障碍.随访1～5年,27例(62.8%)癫痫发作消失.结论某些先兆和发作期症状可能提示癫痫灶位于后皮质,部分患者可以通过手术获得满意疗效。

目的 总结常染色体显性遗传性脑动脉病伴皮质下梗死和白质脑病(CADASIL)的眼底动脉改变规律,探讨其与临床表现以及头颅MRI改变的关系.方法 7个家系的16例患者(男4例,女12例)经过我院病理和基因检查证实为CADASIL,平均年龄(43.4±8.1)岁,平均病程(4.7±3.4)年.对所有患者进行简易精神状态量表(MMSE)评分、改良Rankin评分、眼底动脉检查和头颅MRI检查,把眼底动脉狭窄程度分为0～Ⅲ级,对头颅MRI改变进行Coulthard评分.计算患者眼底动脉狭窄分级与头颅MRI评分、MMSE、改良Rankin评分以及年龄的相关系数.选择16名健康人(在性别、年龄、视力等方面匹配)作为对照进行眼底血管检查.结果 16例患者中15例出现眼底动脉狭窄,其中4例存在轻度动脉-静脉交叉压迫.出现0级、Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级眼底动脉狭窄的患者分别为1例、4例、7例和4例,相应头颅MRI的Coulthard评分平均分按眼底动脉狭窄程度从0到Ⅲ级分别为6.0、19.0、25.1和29.8分.眼底动脉狭窄分级和头颅MRI的Coulthard评分、MMSE、改良Rankin评分、年龄的相关系数分别为0.743(P＜0.001)、-0.429(P＜0.05)、0.437(P＞0.05)和0.299(P＞0.05).对照组有2例出现Ⅰ级眼底动脉狭窄.结论 眼底动脉狭窄是CADASIL常见的视网膜改变;眼底动脉狭窄和头颅MRI改变以及痴呆可能有一定的统计学相关性。

目的 探索一种敏感而特异的早期诊断结核性脑膜炎(TBM)的方法.方法 对25例TBM患者及作为对照的27例其他中枢神经系统感染性疾病患者、22例非感染性其他神经系统疾病患者同时应用酶联免疫斑点法(ELISPOT)检测脑脊液和外周血中的抗卡介苗(BCG)抗体分泌细胞数,应用PCR检测脑脊液中结核杆菌DNA的特异性重复插入片段IS6110,用酶联免疫吸附法(EUSA)检测脑脊液和外周血抗BCG抗体.结果 ELISPOT的敏感性(84.0%)明显高于IS6110PCR(75.0%)及ELISA(52.3%),三者的特异性分别为91.8%、93.7%和91.7%.TBM患者脑脊液抗BCG-IgG分泌细胞的个数在疾病早期最高,随病程的延长逐渐下降(t=-3.183,P=0.008).结论 ELISPOT对早期诊断TBM有一定的价值。

临床治疗过程中,部分患者出现全脑功能不可逆的丧失,即"脑死亡",这些患者没有生还的希望,却占用了宝贵的医疗资源.因此,"脑死亡"的判定有着重要的临床意义.患者有无自主呼吸是脑死亡判定中关键的一环,自主呼吸诱发试验(AT)是判定患者有无自主呼吸的可靠依据[1].脑死亡患者由于严重的原发疾病导致脑功能衰竭和呼吸衰竭,传统的自主呼吸诱发试验要求患者脱离呼吸机维持一段时间,这会导致部分肺功能损害的患者出现急剧的氧合下降,甚至诱发血液动力学紊乱、恶性心律失常等方面较大的风险[2]。

组织细胞坏死性淋巴结炎又称为Kikuchi-Fujimoto病(KFD),自1972年由两位日本学者首次描述以来[1-2],已逐渐引起血液科医师的重视.近年来随着淋巴结活体组织检查和病理诊断的普及,我国的KFD确诊病例数不断增加.最近我们发现了1例伴发无菌性脑膜炎的KFD,经查阅文献未见国内有相似报道,现报道如下。

尾加压素Ⅱ(urotensinⅡ,UⅡ)是一种新近发现的神经肽及血管活性肽[1],最新证据表明,UⅡ与脑血管病发生、发展的多种主要危险因素如动脉粥样硬化[2]、高血压[3]、糖尿病[4]、高血脂[5]等相关.UⅡ基因S89N(即3836 C/T)位点的多态亦被发现与原发性高血压、2型糖尿病的发生有关[6-7],然而UⅡ基因多态与脑卒中遗传易患性的研究国内外未见报道.我们对UⅡ基因S89N位点的单核苷酸多态与脑卒中的关系进行分析,为脑血管病防治提供思路。

颈动脉粥样硬化斑块的不稳定性是缺血性脑卒中发生的重要原因,我们通过检测血浆中致炎因子IL-6、基质金属蛋白酶-8(MMP-8)及白细胞分化抗原配体(CD40L)的水平,探讨这些因素与颈动脉粥样硬化斑块不稳定性之间的关系。

目的 研究淀粉样前体蛋白(amyloid precursor protein,APP)酶解过程,构建含有Swedish和APP717两种突变的荧光真核表达系统.方法 以pcDNA3.0-APP为模板,通过聚合酶链式反应(PCR)得到含有APP717突变的APP最后300个碱基片段(C99);以pcDNA3.0-CFP-CaM-YFP酶切产物为模板,通过PCR分别得到编码蓝色荧光蛋白(CFP)和黄色荧光蛋白(YFP)碱基序列;生物合成含有Swedish突变的APP中间54个碱基片段(54 bp).利用基因工程技术将CFP、54 bp、YFP、C99片段克隆至载体质粒pcDNA3.0中,通过酶切、PCR、测序鉴定最终得到重组质粒pcDNA3.0-CFP-54bp-YFP-C99和pcDNA3.0-CFP-54 bp-YFP,并将其转染至人神经母细胞瘤(SH-SY5Y)细胞中,利用多光子共聚焦显微镜观察荧光表达,检测荧光共振能量转移(FRET)以及免疫细胞化学染色观察B淀粉样蛋白(Aβ).结果 (1)基因序列分析证明重组质粒构建成功.(2)利用多光子共聚焦显微镜观察转染细胞,显示融合基因能够准确表达蓝色和黄色荧光.(3)表达CFP-54bp-YFP的细胞有FRET现象,而表达CFP-54bp-YFP-C99的细胞中观察不到FRET现象.(4)利用多光子共聚焦显微镜发现CFP-54bp-YFP-C99转染的细胞中有YFP标记的A13产生并沉积在胞质胞膜以及细胞间隙中.(5)免疫细胞化学检测证实CFP-54bp-YFP-C99经过裂解可以产生Aβ,Aβ在细胞膜、细胞质、细胞间隙聚集沉积.结论 (1)融合基因的表达产物能够完成APP的有序裂解产生Aβ.(2)Aβ有可能产生于APP由胞质至胞膜的运输过程中.(3)研究显示C99对于APP被裂解有重要意义,可能起到信号肽样的引导定位作用.(4)在细胞外形成沉积之前,Aβ已经在细胞内聚集导致细胞形态改变。

目的 评价灯盏生脉胶囊对于缺血性脑卒中的防治效果.方法 本研究是以社区医院为单位的随机对照开盲临床试验.在北京市城区选择5家二级医院,将其随机分为试验组和对照组,研究单位按照统一的入选和排除标准登记试验者.在完成基线评估后,试验组患者服用试验药物灯盏生脉胶囊3个月,对照组患者维持原治疗.试验开始后3个月和12个月时复查,对于脑卒中复发、心血管事件和死亡监测到第18个月.结果 试验组和对照组分别入选495例和504例脑卒中患者,经过3个月的治疗后,试验组平均总胆固醇(TC)、空腹血糖和纤维蛋白原与治疗前相比分别下降了1.7%、4.3%和8.2%(t值分别为4.13、6.65和8.50,均P＜0.01),而高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和HDL-C/TC比值分别上升了7.6%(t=2.15,P=0.033)和11.6%(t=3.67,P＜0.01);而对照组TC、HDL-C、HDL-C/TC比值均显著下降.试验组脑卒中后抑郁的患病率也有明显下降,而对照组没有变化.试验组脑卒中复发率、心血管事件率和全死因死亡率均低于对照组,但是仅有死亡率的下降有统计学意义.结论 灯盏生脉胶囊可以有效地调节脑卒中患者血脂水平,降低血糖和纤维蛋白原浓度,改善患者生存质量,降低全死因死亡率。

目的 研究重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)与自由基清除剂依达拉奉联合治疗超早期脑梗死的疗效.方法 89例超早期脑梗死患者随机分为单独使用rt-PA溶栓治疗组(44例)和rt-PA溶栓联合自由基清除剂依达拉奉治疗组(45例),比较治疗30 d和90 d时的美国国立卫生院卒中量表评分(NIHSS)和Barthel指数(BI).结果 单纯溶栓组与联合治疗组溶栓治疗后30 d NIHSS评分0～1分的比例分别为25.0%(11/44)和35.6%(16/45),χ2=8.259,P=0.041;90 d时分别为27.3%(12/44)和40.0%(18/45),χ2=9.158,P=0.027.两组治疗后30 d时BI为95～100的比例分别为20.5%(9/44)和33.3%(15/45),χ2=8.833,P=0.032;90 d时分别为25.0%(11/44)和37.8%(17/45),χ2=8.221,P=0.042,即两组30 d和90 d的疗效差异有统计学意义.结论 超早期脑梗死治疗时rt-PA与依达拉奉联合能够更有效地减少治疗后30 d和90 d时的神经功能缺损。

临床资料 患者女性,62岁,主因"关节疼痛3年,眼干、口干1年,体位性头痛1个月"于2007年3月2日入院.患者3年前出现双手指关节、掌指关节及腕关节疼痛、肿胀、变形,诊断为类风湿性关节炎,具体治疗不详.1年前出现双眼干涩、泪液减少、口腔干燥,唾液减少,诊断为干燥综合征,经治疗无明显好转.1个月前出现头痛,尤以坐位或站立时加重,卧位时减轻或消失,伴食欲减退,但每日饮水约1500 ml,尿量1200 ml,无发热,无呕吐,曾服用止痛药治疗,但效果不佳,且头痛呈进行性加重。

临床资料 患者男性,16岁,学生,因不规则发热伴头痛1个月余,以"头痛待查"收治.患者入院前曾在外院和门诊接受过治疗(对症及抗菌等治疗).2002年10月22日入院.体检:意识清楚,体温37.7℃,神经系统检查未见明显阳性体征.入院3次脑脊液检查白细胞(149～920)×106/L(多叶核0.80～0.82,蛋白0.5～1.0 g/L,葡萄糖2.3～3.4 mmol/L,氯化物115.6～125.0 mmol/L).住院第22天腰穿测压力130 mm H2O(1mmH2O=0.0098 kPa),奎根试验(-),2次脑脊液查隐球菌(-).细胞刮片、MRA和脑电图等检查未见明显异常.临床考虑为"非典型性化脓性脑膜炎"。

临床资料 患者,女,65岁,主因复视、走路不稳2周,右眼睑下垂11 d入院.患者2周前起床后急起复视、走路不稳,走路左倾,需搀扶,左手活动欠灵活,方向感差,略感头晕,无视物旋转,无肢体麻木,无言语障碍及大小便障碍,3d后出现右眼睑下垂.既往高血压病史5年,左基底节区脑出血,右侧肢体轻瘫病史4个月,无糖尿病、冠心病史,无烟酒嗜好.入院体检:血压150/95mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),神清语利,记忆力、计算力、定向力正常.右眼睑下垂完全,盖右瞳孔,右瞳孔4 mm,光反射稍迟钝,左瞳孔3 mm,光反射灵敏,右眼内收受限,右眼上、下运动不受限;口舌不偏;右侧肢体肌力Ⅳ级,右侧Babinski征阳性,左侧肢体肌力V级,病理征阴性;双侧肢体感觉对称;左侧指鼻实验及跟膝胫实验笨拙;脑膜刺激征阴性。

患者男性,右利手,大专文化,退休前为造船业工程师,2003年底(62岁)因逐渐出现言语减少、个性改变(如经常去拜佛)而在多家医院就诊,但检查时患者对答如常,并未发现明显的精神症状,各家门诊初测认知功能(如MMSE和画钟试验)均正常,未能明确诊断.2005年10月于本院神经内科就诊,给予全面的神经心理测验和头颅MRI冠状位检查,发现右颞叶局限性严重萎缩(图1),MRA检查正常.治疗采用脑代谢促进药物.此后个性和行为改变仍有加重,表现为生活懒散,不讲礼貌,容易发火,不能集中精力,乱买东西等.2007年1月(相隔15个月)进行第2次全面的神经心理学评估和氙-CT(Xe-CT)检查,发现除了右颞叶血流量减少外,右额叶血流也有减少(图2)。

临床资料 患者男,24岁,2006年11月7日元明显诱因突发双下肢无力,行走不稳,伴头痛,当地就诊时,查血压178/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),经治疗后(具体不详)血压恢复正常,头痛消失,双下肢无力未见明显好转.5 d前病情加重,不能自行走动,自觉四肢麻木,夜间小便次数增加,大便干结,当地医院查颈部MRI,示颈髓内异常信号(性质待查).为求进一步诊治特来我院,于2007年1月6日以"脊髓病变"收住我科.入院体检:血压120/80 mm Hg,满月脸,意识清楚,语言流利,精神欠佳,颈软,心肺听诊未见异常,腹部触诊(一)。

临床资料 女性,24岁,因"头痛、精神异常伴左侧肢体活动障碍10 d"于2006年8月23 日入院.患者于10 d前无明显诱因出现头痛,双侧颞部为主,伴恶心、呕吐,并出现注意力下降,神情淡漠,胡言乱语,无发热和抽搐,继之出现左侧肢体乏力,不能行走,大小便失禁.脑脊液示白细胞28×106/L,总蛋白1.38 g/L,氯化物117 mmol/L,病毒抗体均阴性.头颅MRI示两侧基底节、丘脑、侧脑室旁白质异常信号.当地拟诊"病毒性脑炎",予甲泼尼龙及甘露醇等治疗无明显好转.既往无口服避孕药史,否认重大疾病史。

临床资料 患者男性,17岁,因"四肢无力伴二便障碍3 d"于2007年7月7日入院.患者3 d前感觉左下肢无力,数小时后右下肢出现无力症状,双下肢无力症状24 h内逐渐进展至不能行走.双下肢痛刺激反应减弱,小便费力,大便未解.第2天出现双上肢无力,感胸腹部束带感,小便潴留.病程中无呼吸费力、声音嘶哑、饮水反呛等.近期无疫苗接种史,无特殊药物食物史,无炎症感染史.既往患甲状腺功能亢进症2年,一直服用丙基硫氧嘧啶100 mg/d,未监测甲状腺激素水平.体检:意识清楚,双眼稍突,甲状腺质地较硬,Ⅲ度肿大.脑神经检查正常,双上肢近端肌力V-级,远端肌力Ⅳ级,左下肢肌力Ⅰ级,右下肢肌力Ⅲ级,双下肢腱反射未引出,四肢肌张力正常,双侧Babinski征阳性,胸3以下感觉减退,颈软,Kernig征阴性。

临床资料 患儿男性,14岁,于2007年1月因"四肢肌肉僵直,睁眼费力10年"就诊.出生时健康.1岁开始走路,走路时出现双下肢僵直.3岁起逐渐出现面部肌肉发僵,睁眼、张口和咀嚼费力.上述症状可在发热后或睡眠中消失.病情持续缓慢进展,4岁起出现X型腿.智力发育正常.体格检查:脊柱后侧凸,双膝关节反向弯曲.意识清楚,言语流利.重度近视.面部肌肉僵硬,双侧睑裂显著狭小.双侧眼球各向运动充分.口周肌肉强直,出现小颌征(图1).四肢浅、深感觉正常.四肢近端肌力Ⅴ-级,远端Ⅴ级.双上肢肌张力对称、适中,双下肢肌张力轻度增高.双侧大腿肌群肥大.步态略僵硬.四肢腱反射减低,未引出病理征。

关岛型肌萎缩侧索硬化-帕金森综合征-痴呆复合征(Guamanian amyotrophic lateral sclerosis parkinsonism dementia complex,Guam-ALS-PDC)是一种在关岛和几内亚等一些岛屿多见的地区性神经变性疾病,临床表现以肌萎缩侧索硬化、帕金森综合征、进行性痴呆为主要特征.近年来世界各地亦有报道,国内迄今仅有相似的2例报道[1-2],现将我院收治的1例报告如下。

帕金森病(Parkinson's disease,PD)作为一种中老年人常见的神经系统变性疾病,随着人口的老龄化,患病率和发病率在全球呈现出明显增长的趋势,由此带来一系列复杂的医学及社会学问题[1].目前,政府及社会对PD的关注程度以及科研工作者对PD所倾注的心血,是许多神经系统疾病所望尘莫及的.PD已成为与脑血管病、高血压、糖尿病等常见老年疾病相并列的严重危害人类健康的重大疾病之一.虽然PD的规范化药物治疗越来越得到广泛的重视,国内外相继制定了相关的治疗指南[2-7],但在药物治疗的实践过程中,仍然对一些理论和原则问题甚至是某些基础性问题存在混淆和争论,有必要进一步探讨。

帕金森病(Parkinson's disease,PD)是一种以运动障碍为主要表现的中枢神经系统退行性疾病,病理损害机制不明,可能与环境因素和基因变异共同作用有关[1].由于基底节铁代谢异常和沉积与PD发病有关[2],而铜蓝蛋白具有将二价铁离子氧化成三价铁离子的铁氧化酶活性,与脑内铁代谢密切相关。

2007年2月27日，“国家科学技术奖励大会”在人民大会堂举行，由河北医科大学博士生导师吴以岭教授主持、以岭医药研究院承担的国家中医药管理局课题“络病理论及其应用研究”获得2006年度国家科技进步二等奖。该项研究按照中医学术自身发展规律，全面系统研究络病理论及其对临术的指导作用，尤其对心脑血管病如冠心病、脑梗塞等的治疗，从基础到临床研究都证实了络病理论在血管病变防治方面的科学价值。