2009年 · 第42卷第04期

脑卒中是我国人口的第二大死因,第一致残性疾病,脑卒中患者也是我国神经科医师的主要服务对象.数十年来,我国的脑血管病诊疗水平有了很大提高,医疗知识亦有了很广的普及,急性期脑血管病的病死率已明显降低,但脑卒中的发生率仍然没有明显降低.因此,研究脑血管病仍是广大神经科医师今后的首要任务.现就个人对脑血管病临床和研究中的几点思考发表一些看法,以供指正。

目的 按照国家和国际治疗指南,评估中国缺血性脑卒中急性期患者的治疗状况.方法 2006年7月1日至11月30日在全国62家医院前瞻性地收集诊断为新发急性脑卒中(脑梗死和脑出血)的所有成人(≥15岁)病例的治疗用药数据.结果 筛查了13 038例患者,其中符合入组标准的6416例,缺血性脑卒中74.5%(4783例),缺血性脑卒中患者从发病到医院时间平均为20.0 h(3.8～59.0 h),发病3 h内到医院的有1019例(21.3%),溶栓治疗只有1.9%(91/4783例),用神经保护剂和中药治疗的分别为75.9%和83.1%,抗血小板治疗的有80.5%,23.5%的脑卒中患者既未得到溶栓治疗,也未得到阿司匹林治疗.结论 目前中国缺血性脑卒中治疗现状喜忧参半:阿司匹林的应用虽然与指南存在差距,但是基本达到西方的应用水平;临床过多使用神经保护剂和中药,而确实有效的溶栓治疗却远远不够,脑卒中发生以后到医院的时间明显长于国外。

目的 观察多灶性后循环缺血患者的病灶分布和血管形态异常的特点,评估患者出院时的近期预后及其与病灶分布和血管形态的关系.方法 对34例经过MR/所证实的多灶性后循环缺血患者行主动脉弓及全脑血管DSA,全面分析病灶分布及血管形态异常的特点;同时对患者出院时的近期预后用改良Rankin分级(MRS)评分表进行评估,分析病灶分布及血管形态异常与近期预后的关系.结果 多灶性后循环缺血患者最常被累及的部位是脑桥(22例),最常被累及的区段是中段+远段(12例);34例患者中有26例(76.5%)DSA显示出血管形态异常,最常被累及的动脉是椎动脉起始段(14例)和颅内段(13例)及基底动脉(7例);出院时7例患者(20.6%)存在预后不良,其中6例(17.6%)为重度残疾,1例(2.9%)死亡.近中远段同时受累和基底动脉受累的患者表现出预后不良.结论 血管形态异常是多灶性后循环缺血的重要病理基础和致病因素,病灶区段的分布和数目及血管受累部位是决定预后的关键因素。

目的 探讨基质金属蛋白酶-3(matrix metalloproteinase-3,MMP-3)血清水平及启动子基因5A/6A多态与颈动脉斑块稳定性的关系.方法 280例急性脑梗死患者根据颈动脉超声结果 分为颈动脉易损斑块组(124例)和颈动脉稳定斑块组(156例).采用ELISA法测定两组患者的血清MMP-3水平,同时采用聚合酶链反应-限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)方法分析MMP-3启动子基因5A/6A多态性.结果 易损斑块组发病48 h内的血清MMP-3水平为(23.8±8.3)ng/μl,而稳定斑块组为(20.0±10.0)ng/μl(t=3.39,P=0.00).易损斑块组5A/6A+5A/5A基因型频率为39.5%,稳定斑块组为25.6%,两者比较差异有统计学意义(χ2=6.13,P:0.01,DR=1.90,95%CI,1.14～3.15),5A等位基因频率在易损斑块组为20.6%,稳定斑块组为12.8%,两者比较差异也有统计学意义(χ2=6.09,P=0.01,DR=1.76,95%CI 1.12～2.77).结论 MMP-3血清水平及启动子基因5A/6A多态性可能与中国汉族人群颈动脉易损斑块发生的倾向性有关,5A等位基因可能是颈动脉易损斑块的遗传易患标志之一。

如今循证医学已经成为脑卒中治疗的"金标准",需要每位医生严格遵守.许多大药厂不惜投入巨额"研究经费",为临床医学提供循证依据.每年都有一些"里程碑"式的研究结果发表,推动脑卒中指南逐年更新.医生也很注意学习最新的指南,希望不要落伍.有些医生甚至认为读懂"指南"就可以看病治病了,只要不断跟着指南走,就是走在该领域的前沿。

目的 了解轻度认知功能障碍(MO)患者的执行功能和工作记忆是否损害及工作记忆损害特点,探讨执行功能对MCI患者的日常生活活动能力(ADL)的影响.方法 运用神经心理学测试的方法对30例MCI患者进行执行功能、工作记忆及其他认知功能检查,同时进行ADL评定,另外选择30名健康老人作为对照组.结果 MCI组的执行功能和工作记忆成绩(分)显著低于对照组,其中数字颜色连线干扰(130.8±58.2)、数字颜色连线B(210.2±81.8)、词汇流畅性测试(8.9±5.4)、视觉客体工作记忆(0.73±0.12)和数字广度(3.4±0.9),除视觉空间工作记忆外,与对照组比较(52.0±13.5、121.0±33.4、16.4±5.4、0.85±9.18、4.2±1.1)差异均有统计学意义(t=7.108、5.159、-4.879、-4.351、-2.544,均P<0.01或P<0.05).用多元逐步回归方法分析执行功能对ADL的影响,结果 客体工作记忆、空间工作记忆和词汇流畅性与ADL的影响相关,而客体工作记忆与ADL的影响有显著相关性(β=-0.720,t=-3.571,P=0.001).结论 MCI患者具有明显的执行功能障碍和工作记忆损害,工作记忆与MCI患者的ADL有良好相关性,而且视觉客体工作记忆与MCI患者的ADL测查具有显著相关性,因此MCI患者的执行功能障碍可能是导致其ADL下降和客体工作记忆损害的主要因素。

目的 报道1个伴有短暂性脑白质损害的X连锁Charcot-Marie-Tooth病1型(CMT1x)家系的临床、影像学和基因改变特点.方法 先证者为14岁男孩,出现短暂发作性言语不能和轻度肢体麻木无力2年5个月.其母亲存在弓形足.对先证者进行头颅MRI、神经电生理检查和腓肠神经活体组织检查;对先证者及其父母,50名女性无周围神经病及脑病对照者进行缝隙连接蛋白B1(GJB1)基因检测.结果 先证者周围神经的运动神经动作电位波幅显著下降,传导速度轻度减慢.听觉和体感诱发电位潜伏期明显延长.MRI显示胼胝体和大脑后部白质对称性异常信号,6个月后病变显著减轻.病理检查提示慢性轴索性周围神经病,电镜检查还可见有髓神经纤维的髓鞘施兰切迹加宽.先证者及其母亲GJB1基因存在I20T突变,其父和50名女性对照者无此突变.结论 伴短暂性脑白质损害的CMT1X可能与GJB1基因I20T新突变有关,其大脑白质的MR1改变具有可逆性。

目的 探讨我国散发性肌萎缩侧索硬化(SALS)与运动神经元生存基因(SMN)缺失之间的关系.方法收集141例SALS患者和134名健康对照的外周静脉血并抽提DNA,应用聚合酶链反应.限制性片段长度多态性(PCR-RFLP)进行SMN基因缺失筛查.缺失频率的比较采用卡方检验分析.结果4例SALS患者和3名健康对照分别检出SMN2基因第7、8号外显子纯合缺失,缺失频率分别为2.84%(4/141)和2.24%(3/134),差异无统计学意义(χ2=0.0001,P=1.000).此外,所有研究对象均未检出SMN1基因纯合缺失.结论SMN基因纯合缺失与我国SALS患者之间无明显相关性。

目的 报道1例线粒体DNA G13513A点突变所致线粒体脑肌病伴高乳酸血症和脑卒中样发作(MELAS)/Leigh重叠综合征的临床、影像学、神经病理学改变特点.方法 患者为22岁女性,反复出现头痛、视力下降和肢体抽动11年,因癫疴持续状态而死亡.之前多次MRI检查发现大脑皮质大片长T1长T2异常信号,病灶从枕叶开始,逐渐波及顶叶,疾病后期累及双侧基底节区及脑干灰质核团.对患者进行脑局部尸体解剖检查,取肌肉标本进行线粒体基因检查.结果 各个脑叶皮质以及双侧纹状体和中脑四叠体可见多灶性层样分布的海绵样改变,出现胶质增生、毛细血管内皮细胞增生以及较多单核细胞反应,其中双侧枕叶和顶叶的皮质全层以及皮质下白质被严重累及.基因检查显示线粒体还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸脱氢酶5基因存在G13513A点突变.结论 MELAS/Leigh重叠综合征的临床表现以皮质损害为主,影像学改变提示病变先累及大脑皮质,而后累及脑干和基底节区,出现海绵样改变伴随毛细血管增生。

目的 筛查并分析遗传性痉挛性截瘫(HSP)SPG4和SPG3A基因突变,了解中国人群这2个基因的突变特点.方法 联合应用变性高效液相色谱分析(DHPLC)和DNA序列分析方法对24例常染色体显性遗传的HSP(AD-HSP)家系的先证者和32例散发性HSP患者进行SPG4和SPG3A基因突变筛查,对24例AD-HSP家系的先证者进一步直接测序筛查这2个基因的突变.结果 在1个AD-HSP家系中发现1个位于SPG4基因上的新犁突变1616+1g→t杂合突变.在此家系中,共发现了3例现症患者和2例症状前患者.本组病例未检出SPG3A基因突变.此外,共发现了8种新的SPG4多态和3种新的SPG3A多态.结论 本组检测结果 丰富了SPG4和SPG3A基因的突变和多态库.这2个基因突变在本组病例中较少见,需要继续分析其他基因。

目的 利用建立好的转染A53T突变型α-突触核蛋白的大鼠嗜铬细胞瘤(PC12)细胞株,探讨自噬和泛素-蛋白酶体通路在细胞凋亡途径中的具体作用.方法 选择特异性蛋白酶体抑制剂和大自噬抑制剂及诱导剂作用于稳定转染的A53T细胞株,四甲基偶氮唑盐法和流式细胞仪检测细胞活力和各组细胞凋亡率,电镜观察超微结构,并测定细胞培养液中NO的活力和热休克蛋白70(Hsp70)及Caspase-3蛋白表达.结果 蛋白酶体抑制剂环氧霉素(100 nmol/L)和(或)大自噬抑制剂3-MA(10 mmol/L)处理A53T细胞24 h后环氧霉素组、3-MA组和环氧霉素+3-MA组细胞活力(A值分别为0.23±0.01、0.19±0.01、0.17±0.01)较对照A53T细胞组(A值为0.32±0.06)明显下降(P<0.05);而大自噬诱导剂雷帕霉素(0.2 μg/ml)处理后细胞存活率(A值为0.44±0.08)显著高于其余用药组.与对照组(1.55%±1.15%)相比,3-MA、环氧霉素、环氧霉素+3-MA组作用24 h后A53T细胞的凋亡百分率(分别为4.74%±0.91%、4.59%±1.18%、5.40%±1.75%)显著增高(P<0.05),而大自噬诱导剂下调蛋白酶体抑制剂导致的凋亡;蛋白酶体抑制剂组NO和Hsp70蛋白含量也明显高于对照组.结论 大自噬和蛋白酶体途径障碍促进了凋亡发生,抑制或诱导自噬对Hsp70和NO的影响不如蛋白酶体途径对其影响大。

目的 评价唑尼沙胺作为添加治疗癫痫部分性发作的疗效和安全性.方法确诊为有癫痫部分性发作的217例癫痫患者,随机分配入唑尼沙胺治疗组(n=111)与安慰剂组(n=106)进行随机、双盲、安慰剂对照、多中心平行设计添加治疗.在3个月回顾性基线期后,给予患者初始剂量唑尼沙胺(100mg/片)或安慰剂每次1片,每日1次口服,4周内递增至每次2片,每日2次.分别在治疗0、2、4、8、12和16周时进行随访.主要疗效指标为治疗结束后与基线期比较发作次数减少的中位百分比;次要疗效指标为发作次数减少大于50%的比例.同时观察研究药物的安全性与不良反应情况.结果总发作次数减少率中位数在唑尼沙胺组为33.33%,安慰剂组为0;唑尼沙胺组总发作次数减少>50%者38例(34.23%),安慰剂组21例(19.81%),差异有统计学意义(χ3=5.7159,P=0.0168).唑尼沙胺组治疗后无发作13例(11.71%),有效25例(22.52%),临床有效率为34.23%;安慰剂组无发作5例(4.72%),有效16例(15.09%),临床有效率为19.81%,2组间比较差异有统计学意义(U=2.4701,P=0.0135).唑尼沙胺组与安慰剂组比较,其不良反应发生率差异无统计学意义,唑尼沙胺组较常见的不良反应有思睡、乏力、食欲下降、胃肠道不适、失眠和便秘.结论唑尼沙胺作为部分性癫痫发作的添加药物有确定的疗效,安全耐受性较好,具有一定临床应用价值。

目的 与盐酸多奈哌齐对照评价盐酸荚金刚片治疗阿尔茨海默病(AD)的有效性和安全性.方法 241例AD患者(MMSE评分3-24分)随机分为2组,采用双盲双模拟的方法,埘照组给予盐酸多奈哌齐10 mg/d,试验组给予盐酸美金刚20 mg/d,疗程24周,分别在基线、第4、12和24周进行随访.主要疗效指标为印象变化(CIBIC-Plus)、AD评估量表-认知部分(ADAS-cog)和日常生活能力(ADL)量表,次要疗效指标为神经精神症状问卷(NPI)和MMSE.结果 207例患者完成试验,盐酸美金刚组和盐酸多奈哌齐组治疗24周后各量表评分均较基线有显著改善.盐酸美金刚组与盐酸多奈哌齐组相比较,各量表的评分变化分别为:CIBIC-Plus评分:3.4±0.8、3.5±0.8;ADAS-cog评分:-4.7±5.8、-4.6±6.5;ADL评分:-2.4±6.7、-2.2±5.3;NPI评分:-5.8±9.0、-3.1±8.5;MMSE评分:1.7±3.1、1.8±2.8;差异均无统计学意义.不良事件发生率盐酸多奈哌齐组41.88%,盐酸美金刚组30.58%.结论 盐酸美金刚作为治疗AD的新药,町以改善AD患者的总体功能、认知障碍、日常生活能力和精神行为症状,疗效与盐酸多奈哌齐相当,且具有良好的安全性和耐受性。

临床资料 患者女性,39岁,因"头痛1周"于2008年4月14日入院.患者1周前无诱因出现头胀痛,程度较剧.尚可忍受,位于前额、两颞及颈部,呈阵发性,每次持续半小时到数小时不等,能完全缓解,1周来反复头痛,入院前1 d头痛加重,伴呕吐.有肾炎、高血压病史3年,未降压治疗,无糖尿病、关节痛等病史。

临床资料 患者,女,45岁,农民.因"突然双侧耳聋5 d"于2007年12月17日入院.患者于5 d前痛哭时突发双侧耳聋,头痛,无呕吐、意识改变、肢体活动障碍及抽搐.此后患者靠书写与家人沟通.当地医院颅脑CT扫描,提示"右基底节区脑出血".既往史:2004年患左侧壳核出血,高血压病史5年.否认糖尿病史,个人史家族史无特殊。

中枢神经系统表面铁沉积病(superficialsiderosis,SS)是一种罕见疾病,临床上主要表现为进行性感觉性耳聋、小脑共济失调、锥体束征、痴呆等,极少出现癫痫发作.我们最近诊断1例以癫痫发作首诊的中枢神经系统SS,报道如下。

临床资料 患者女性,43岁,因"双下肢麻木无力1个月,视物不清半个月"开2007年10月5日入院.患者2006年1月被诊断为慢性粒细胞白血病(CML),同年7月行异基因骨髓移植术.移植术后发生急性移植物抗宿主病(GVHD)、巨细胞病毒血症,已治愈.出院后服用他克莫司、氟康唑、泼尼松治疗.2007年7月患带状疱疹,已治愈.8月20日开始出现发热,体温37.5～38.3℃.9月5日出现双足麻木无力,逐渐向上发展,伴胸部束带感,大小便费力。

临床资料患者男性,11岁,因"全身强直阵挛性抽搐伴意识丧失间断发作5年,加重2个月"于2003年5月2日就诊.患者于5岁11个月清晨睡眠中突然出现全身强直阵挛性抽搐,双上肢呈屈曲状,双下肢伸展,伴意识丧失,小便失禁,此后每7～10天发作1次(1～2min/次).患儿为第二胎,足月顺产,出生时体重3.5 kg,1岁3个月时发现说话口齿不清;1岁8个月会走路,步态不稳容易跌倒;3岁后因视物不清多次从台阶上踩空跌落而摔伤,3岁8个月时经眼科检查诊断为成熟白内障,行摘除晶体植入术.患者从小反应迟钝,词汇贫乏,不能计算10以内加减法,不能独自处理日常生活,至今未能入学读书。

临床资料 患者男性,46岁,因"突发意识不清、右侧肢体无力8 h"入院.2007年10月2日晚10时患者在看电视时突发呼之不应、右侧肢体不能活动,于3日晨2时送至我院就诊.发病前3 d有发热,体温最高达37.5℃,既往3年前有右胫骨下段骨折史,否认高血压、糖尿病、冠心病史.体检:血压110/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),呼之不应,双侧瞳孔等大等圆,直径3 mm,对光反射存在,眼震(一),右侧中枢性面舌瘫;左侧肢体见自主活动,右侧肢体肌力0级,右侧Babinski征(+)。

临床资料 患者女性,39岁,为种植橡胶农民,因"发热、心慌及头痛1个月余"于2007年10月24日人我院.曾于外院因颜面浮肿、肺CT异常、抗双链DNA抗体(+),被诊断为系统性红斑狼疮.予口服泼尼松40 mg/d,半个月后发热及头痛减轻,但出现咳嗽及四肢无力.既往身体健康.本次体检:脉搏110次/min,贫血貌,唇轻度发绀.双肺可闻及少许湿啰音.右侧Babinski征(+),左侧Babinski征(±),颈抵抗(颏下二横指).辅助检查:血红蛋白88 g/L(正常值110～170 g/L),红细胞沉降率66 mm/h,24 h尿蛋白定量686 mg/24 h(正常值42～225 mg/24 h)。

临床资料 患者女性,59岁,因"突发头痛伴恶心、呕吐1 d"于2008年4月28日人院.患者既往体健,否认高血压、糖尿病病史.既往月经规律,于50岁左右闭经,无泌乳,无多饮、多尿.入院当日神经系统体检无明显异常,在入院后2 d逐渐出现视物模糊.入院血常规检查:白细胞8.2×109/L,中性粒细胞0.84,淋巴细胞0.14。

经中华医学会有关部门批准,中华医学会神经病学分会睡眠障碍专业学组正式成立.成立大会暨学术报告于2008年11月29-30日在厦门市召开.神经病学分会主任委员崔丽英教授主持成立大会并宣布学组成员名单,中华医学会组织管理部张辉主任颁发了证书。

缺血半暗带代表的是缺血后虽已丧失电活动但仍能维持电位和跨膜离子电位的、并且可存活一段时间的部分脑组织.目前,多数学者认为缺血半暗带是位于严重缺血中心周围低灌注的缺血区,该区随缺血时间的长短而处于动态变化过程中,若能及时恢复血供则可转化为正常灌注区,否则将发展为不可逆的梗死.因此,围绕早期明确缺血半暗带的临床与基础研究对于急性缺血性脑卒中的治疗具有重要指导意义。

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是一种常见的、导致女性内分泌紊乱的疾病,临床上以伴有月经稀少、高雄性激素为主要特征,表现为不孕、多毛、多囊卵巢和肥胖等症状.目前PCOS与心血管关系的研究较多,有流行病学研究发现,PCOS患者远期发生冠状动脉硬化性心脏病(简称冠心病)的概率远远高于健康人群.PCOS患者中存在诸多心脑血管疾病的共同高危因素,因此PCOS与脑血管病之间相关性的研究引起越来越多的关注,尤其是血管内皮功能和血管僵硬度等亚临床研究的结果提示了两者的相关性.我们旨在综述PCOS中脑血管疾病的危险因素、流行病学,特别是关于脑血管病结构和功能的亚临床研究。

由中华国际医学交流基金会与西安杨森制药有限公司共同发起、合作的“Golden Link”项目于2009年2月15日在中华医学会伟伦厅正式签约。“Golden Link”即关爱偏头痛项目，该项目的启动将为我国从事偏头痛治疗领域的临床医师提供一个更加广阔的平台，使更多的偏头痛患者得到正确的诊疗。