2025年 · 第64卷第12期

自2005年首次制订中国血液病侵袭性真菌病（IFD）指南至今已有20年，期间已先后进行七次修订。20年间，中国IFD指南从无到有，并逐步完善，对规范中国医生IFD临床诊疗具有重要意义，并推动了中国IFD学科的发展及人才成长。未来IFD指南还需进一步走向循证、国际化，并力图起到国际引领作用，进一步推动我国医疗事业的发展。

侵袭性真菌病是影响血液系统恶性肿瘤及造血干细胞移植受者预后和病死率的重要影响因素，其病原谱随治疗策略的演变，尤其是预防性抗真菌治疗的应用，发生了明显变化，病原体的早期精准诊断至关重要。2025年发布的《血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则（第七次修订版）》在病原学诊断方面体现了侵袭性真菌感染病原学诊断从传统方法到分子技术应用的显著进展。本文旨在解读第七次修订版在微生物学诊断策略方面的关键更新，重点分析分子诊断技术（如PCR与宏基因组高通量测序技术）在提升诊断敏感度和特异度、缩短检测时间、适用感染类型方面的价值、特点和局限性，从而解读其从“研究工具”到“辅助临床诊断依据”的地位转变。本文还探讨了第七次修订版中真菌传统微生物学检测方法与血清学检测方法的应用优化，并阐述了诊断策略从“分层诊断”向“组合送检”模式的转变，强调了多技术整合应用对实现精准诊断、精准医疗的意义。对未来真菌病原学诊断技术的标准化、本土化诊断界值的建立及多模态联合诊断策略的发展方向进行了展望。

中国侵袭性真菌感染工作组在2005年首次制订了血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌病（IFD）的诊断标准及治疗原则，并在2020年进行了第六次修订。血液肿瘤治疗及IFD诊治领域出现的诸多新进展对IFD诊治策略产生了显著影响。中国侵袭性真菌感染工作组回顾了2020—2024年的国内外重要研究进展，并结合国内外重要指南，对我国原有IFD的诊断标准与治疗原则进行了第七次修订。本版指南主要修订内容包括：对流行病学数据、新型诊断方法（尤其是PCR及宏基因组高通量测序技术）的应用进行了修订；对抗真菌治疗药物监测及真菌药敏试验进行了更新；增加了突破性IFD的管理推荐、肺孢子菌肺炎以及隐球菌病目标治疗的推荐；对IFD的疗程进行了修订。

近年来我国成人糖尿病患病率持续上升，基层糖尿病防治任务艰巨，防治能力和健康管理的同质化水平亟待提高。为了指导基层医务人员为居民提供综合性、连续性的糖尿病健康管理服务，在国家卫生健康委员会基层卫生健康司、中华医学会指导下，基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室组织糖尿病相关领域及基层医疗卫生专家共同制定了《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》。本指南是在2018年版和2022年版指南基础上结合国内外研究实践最新进展进行的更新，旨在进一步推动基层糖尿病健康管理工作的同质化与规范化。本指南适用于基层医疗卫生机构医务人员。管理人群包括辖区内18岁及以上的2型糖尿病患者。本指南主要内容包括管理基本要求、健康管理流程、诊断、分型、血糖检测、筛查与评估、治疗、急性并发症的识别与处理、慢性并发症、中医药防治、转诊、健康管理及健康教育。

近年来Janus激酶（JAK）抑制剂已获批用于治疗类风湿关节炎、中轴型脊柱关节炎、银屑病关节炎、幼年特发性关节炎、巨细胞动脉炎、特应性皮炎、斑秃、银屑病和炎症性肠病等免疫介导炎症性疾病（IMIDs）。为了规范JAK抑制剂在IMIDs的应用，本共识专家组基于相关循证证据、国内外最新研究数据和专家临床实践经验，制定了《Janus激酶抑制剂治疗免疫介导炎症性疾病中国专家共识》。共识涵盖了JAK抑制剂治疗IMIDs的使用方案、安全性管理和特殊人群用药等内容，以协助医生做出合理的临床决策。

目的 探讨Chi-BEAM（西达本胺联合卡莫斯汀、依托泊苷、阿糖胞苷、马法兰）预处理方案自体造血干细胞移植（ASCT）在初治高危、复发/难治性淋巴瘤中的疗效及安全性。 方法 回顾性病例系列研究。分析2021年6月至2024年5月南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）血液科确诊为初治高危或复发/难治性淋巴瘤且使用Chi-BEAM预处理方案ASCT的78例患者的临床特征、疗效及不良反应，采用Kaplan-Meier法计算累积无进展生存（PFS）率和累积总生存（OS）率。 结果 78例患者的中位年龄47岁（范围16~68岁）；8例（10.3%）年龄≥60岁；移植后首次评估（移植后第3个月）总有效率为94.9%（74/78）。中位随访20.1个月（范围2.9~44.9个月），中位PFS时间为20.1个月（范围1.6~45.1个月），2年累积PFS率为81.8%；中位OS时间为20.6个月（范围3.1~45.1个月），2年累积OS率为93.2%。此外，Chi-BEAM预处理方案ASCT耐受良好，主要不良反应为回输后1周内轻中度低血钙及回输当天一过性轻度尿红细胞升高。 结论 Chi-BEAM预处理方案ASCT治疗初治高危、复发/难治性淋巴瘤患者兼具安全性及有效性。

目的 探讨司美格鲁肽对肥胖2型糖尿病（T2DM）合并代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）患者血清代谢组学的影响。 方法 采用前瞻性非随机对照研究，选取2022年10月至2023年6月于石家庄市人民医院内分泌科就诊的肥胖T2DM合并MAFLD患者作为司美格鲁肽治疗组，同时选取体检中心健康人群作为对照组，收集两组临床资料。治疗组在基础降糖方案上加用司美格鲁肽皮下注射（起始剂量0.25 mg每周1次，1周后改为0.5 mg每周1次），治疗12周。基于液相色谱-串联质谱技术对血浆中的代谢物进行定性和定量分析，并用多变量分析方法对代谢组学数据进行分析。 结果 治疗组共69例患者完成司美格鲁肽治疗，其中男性49例（71%），中位年龄46（36，54）岁；对照组100名，男性38例（38%），中位年龄40（35，45）岁。治疗组司美格鲁肽治疗前的体重指数、空腹血糖、丙氨酸转氨酶、白细胞介素6（IL-6）均显著高于对照组（均P<0.001），治疗后的体重指数［23.65（22.33，24.45）比28.72（27.50，32.07）kg/m²］、肝脏硬度测量值［1.61（0.91，2.00）比5.78（5.51，6.10）kPa］、稳态模型评估胰岛素抵抗指数［5.10（2.90，7.95）比9.00（6.25，11.80）］显著低于治疗前（均P<0.001），且血糖、血脂、肝功能指标、IL-6均显著下降。代谢组学分析显示，治疗组（n=27）司美格鲁肽治疗前与对照组（n=12）相比，有219个差异代谢物（131个上调，88个下调），甘油磷脂类、游离脂肪酸类物质显著上调；治疗后与治疗前相比，有203个差异代谢物（121个上调，82个下调），长链脂肪酸显著下调，肉碱类、支链氨基酸、牛磺酸等代谢物水平显著上调。富集通路分析显示司美格鲁肽治疗前后差异代谢物涉及不饱和脂肪酸的生物合成、亚油酸代谢、醛固酮的合成与分泌及雷帕霉素靶蛋白等信号通路等。 结论 司美格鲁肽可改变肥胖T2DM合并MAFLD患者血清代谢物水平。

目的 探究偏颇质主观认知下降（SCD）人群动态功能连接（dFC）改变与空间导航能力之间的关系。 方法 选取2022年8月至2025年1月在南京大学医学院附属鼓楼医院就诊的75例SCD受试者，其中平和质34例，偏颇质41例，所有受试者进行中医体质测评、空间导航能力测试和神经心理学量表评价，同时均接受3.0 T静息态功能磁共振成像（rs-fMRI）及高分辨T1加权成像扫描；根据前期研究定义了20个空间导航相关的感兴趣区（ROI），采用滑动时间窗方法分割rs-fMRI的时间序列，然后计算空间导航脑网络的dFC。应用一般线性模型比较平和质和偏颇质SCD人群空间导航脑网络ROI之间dFC的差异，采用Bonferroni进行多重比较校正。采用偏相关分析评估组间有差异的空间导航脑网络dFC和空间导航行为学及认知功能之间的相关性，协变量为年龄、性别和受教育年限。采用logistic回归以及ROC曲线来评估空间导航行为学、空间导航脑网络dFC与认知量表对SCD平和质与偏颇质的预测价值。 结果 与平和质相比，偏颇质SCD人群简易精神状态检查量表（MMSE）评分（z=-3.05，P=0.002）及听觉词语学习测验（AVLT）即刻回忆（z=-2.12，P=0.035）、短时延迟回忆（z=-2.22，P=0.026）、长时延迟回忆（z=-2.88，P=0.004）、线索回忆（z=-2.91，P=0.004）及再认（z=-2.20，P=0.028）显著低于平和质组，自我-环境参照导航平均误差距离（z=-2.28，P=0.023）、自我参照导航平均误差距离（z=-2.31，P=0.021）、延迟参照导航平均误差距离（z=-2.02，P=0.043）显著高于平和质组。偏颇质SCD人群左侧海马旁回与左侧前额叶皮质之间、右侧楔前叶与右侧压后皮质之间、左侧顶下小叶与左侧海马之间的dFC显著减低（t=2.43、2.96、2.42；均P<0.05，Bonferroni校正），右侧海马旁回与左侧前额叶皮质之间的dFC显著增强（t=-2.29；均P<0.05，Bonferroni校正）。偏颇质SCD人群左侧海马旁回-左侧前额叶皮质的dFC与自我-环境空间导航平均误差距离显著正相关（r=0.34，P=0.030），与视空间记忆认知域显著负相关（r=-0.35，P=0.026）；左侧顶下小叶-左侧海马的dFC与自我导航平均误差距离显著负相关（r=-0.32，P=0.043）；右侧海马旁回-左侧前额叶皮质的dFC与延迟导航平均误差距离显著正相关（r=0.33，P=0.037）。基于认知评估量表、空间导航行为学指标及空间导航脑网络dFC的综合预测模型对SCD平和与偏颇质的区分效能显著，其曲线下面积为0.966。 结论 偏颇质SCD人群空间导航能力显著降低，可能与空间导航脑网络动态功能连接改变有关；基于空间导航脑网络的dFC属性及行为指标构建的综合模型对平和质和偏颇质SCD人群具有较高的预测效能。

目的 探讨常见眩晕症患儿伴有焦虑、抑郁状态的临床特征。 方法 回顾性分析2021年2月至2024年2月就诊于首都医科大学附属首都儿童医学中心耳鼻咽喉头颈外科的189例主诉为头晕或眩晕的患儿，男性103例、女性86例，年龄7~14岁，中位年龄10岁。其中复发性眩晕44例，前庭性偏头痛127例，可能的前庭性偏头痛（PVMC）18例。收集所有患儿的一般资料，并进行情绪评估，包括焦虑和抑郁情绪的评估。焦虑采用儿童焦虑自评量表，抑郁采用儿童抑郁自评量表。利用SPSS29.0软件进行统计学分析，比较眩晕患儿伴有焦虑、抑郁情绪的临床特征和相关性。 结果 48.7%（92/189）眩晕儿童存在焦虑、34.9%（66/189）存在抑郁，出现焦虑情绪的百分比高于抑郁。各组患儿均有不同程度的情绪问题，前庭性偏头痛组52.0%（66/127）存在焦虑、36.2%（46/127）存在抑郁；复发性眩晕组中38.6%（17/44）存在焦虑，31.8%（14/44）有抑郁的情绪问题；PVMC组18例中9例有焦虑、6例有抑郁的情绪问题，各组患儿处于焦虑情绪的百分比高于抑郁情绪问题，组间差异无统计学意义（焦虑评分，U=0.877，P=0.645；抑郁评分，U=0.524，P=0.770）。复发性眩晕组、前庭性偏头痛组、PVMC组三组患儿的焦虑评分与抑郁评分之间正相关（r=0.71，P=0.012；r=0.59，P<0.001；r=0.70，P=0.001）。 结论 常见的眩晕症患儿，存在焦虑、抑郁的情绪问题，诊治过程中应该关注。

Gitelman综合征（GS）可分为遗传性及获得性，遗传性GS多由编码位于肾远曲小管的噻嗪类利尿剂敏感的钠氯共转运蛋白的SLC12A3基因发生变异所致，呈常染色体隐性遗传。临床上也可见到获得性GS，可由结缔组织病、浆细胞病等引起。临床表现为GS的患者，需对获得性因素进行排查，基因检测是金标准。本文报道了1例原发性干燥综合征引起的获得性GS合并疑似假性痛风性关节炎。在本次就诊前，患者多次因关节痛在外诊治，效果欠佳；本次就诊后予以调节免疫及电解质补充治疗，随访2年关节痛未再发。

患者女，44岁。因后背部疼痛和呼吸困难1个月入院。入院检查发现血清B型钠尿肽（BNP）升高（768.0 ng/L），超声心动图提示梗阻性肥厚型心肌病。患者在心胸外科接受左室流出道疏通术，术中取室间隔心肌组织送病理检查。心肌活检HE染色示心肌细胞肥大，伴弥漫性空泡变性，提示代谢贮积性肌病；免疫组化示α-半乳糖苷酶（α-GLA）在心肌胞质空泡内表达减少，提示法布雷病。进一步用干血纸片法检测患者及其19岁儿子的指尖血样本，结果显示两者脱乙酰基三己糖酰基鞘脂醇（lyso-GL-3）水平均升高，基因检测提示母子二人均携带GLA基因突变（c.227T>A，p.Met76Lys），该突变位点在既往文献中未见报道。后续患者及儿子接受酶替代治疗，使用阿加糖酶β，剂量为1 mg/kg体重，每2周输注1次。治疗后患者及儿子lyso-GL-3水平均下降。本病例通过临床症状、心肌病理、酶学检测和基因家系验证的方法，确诊了1列GLA基因新发变异所致的法布雷心肌病。

患者男，44岁，因尿中排石19年，多饮、消瘦1年就诊。实验室检查提示甲状旁腺功能亢进、胰高血糖素分泌过多引起的特殊类型糖尿病，影像学提示胰腺头部及体尾部占位，考虑为胰高血糖素瘤、甲状旁腺腺瘤。患者同时合并高降钙素血症，皮质醇及促肾上腺皮质激素升高，基因检测见MEN1：c.65T>G（p.Leu22Arg）杂合变异，确诊为多发性内分泌腺瘤病1型（MEN-1），先后行甲状旁腺近全切除术、全胰切除术。术后病理免疫组织化学染色提示胰尾肿瘤组织中胰高血糖素、降钙素均为阳性，且术后降钙素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激素及皮质醇等激素均降至正常，考虑为罕见的共分泌多种激素的胰腺神经内分泌肿瘤（pNET）。术后予补充胰酶、钙剂、活性维生素D及胰岛素降糖治疗。随访10个月时患者病情平稳，血糖及生化指标控制达标，生活质量可。本例的诊治提示对于出现多种异常激素水平的MEN-1患者，应考虑pNET的可能，受累腺体的及时手术及术后并发症的管理可有效改善患者的预后。

患者男，72岁，因口干眼干伴视力下降3个月余，加重伴腮腺肿大5周就诊，PET/CT检查提示多发淋巴结、泪腺、腮腺、肺脏、脾脏、全身肌肉多发结节代谢增高。血清血管紧张素转化酶显著升高，腮腺及淋巴结穿刺活检见大量肉芽肿性病变。予泼尼松片联合吗替麦考酚酯免疫治疗，双侧腮腺肿大减轻、肺部斑片影、脾脏结节、肌肉结节均可缩小或消退，诊断结节病多脏器受累。但在治疗过程中，肺部斑片影再次出现，加大激素剂量后肺部影像学可再度改善，考虑结节病复发。因此，结节病肺部表现不典型时极易漏诊和误诊，多部位组织病理活检至关重要，治疗反应良好也成为确诊的有利证据，在激素及免疫抑制剂治疗期间可能存在病情反复需警惕，当仔细鉴别。