2025年 · 第64卷第09期

重症医学作为临床医学的独立二级学科，已经成为一个体系完整的学科。本文基于对重症医学的深度思考，总结了重症医学八个关键新认识，拟从重症医学的学科定位（二级学科）、重症发生发展机制（重症病因）、临床管理策略（重症救治三角）及思维方法（第一性原理）等维度，阐述重症医学的核心理论框架及临床思维模式，并提出F3P（框架Framework+范式Paradigm+画像Profile+模式Patterns）体系，为构建重症医学从理论到实践的认知体系提供参考。

Duchenne型肌营养不良（DMD）是由抗肌萎缩蛋白基因突变所致的一种X-连锁隐性遗传性肌病。依据患者的病情发展分为症状前期、早期独走期、晚期独走期、早期不能独走期以及晚期不能独走期。部分患者在症状前期出现非进展性认知发育迟滞，随着病情进展，逐渐出现骨质疏松、心肌病、呼吸功能下降、青春期发育延迟以及消化道症状，疾病的不同阶段需要的多学科管理策略也有所差异。为规范DMD的多学科管理，我们在中华医学会罕见病分会的许可下成立了DMD指南编写委员会，结合多次患者咨询会提出的问题，由神经肌肉病专家根据已发表的临床证据、当前实践和专家建议制定了DMD指南草案。在与多个相关学科的专家进行更广泛的磋商后，就DMD管理的最佳实践建议达成共识，由此产生的推荐建议已获得中华医学会罕见病分会的认可。本指南为所有参与DMD患者管理的医护和照料人员提供了实用且合理的建议，使患者在全国各地获得高标准的医疗和照护，并为政府相关部门对该病的管理提供参考。

冠状动脉性心脏病（冠心病）是临床最为常见的心血管疾病之一，严重威胁我国人民心身健康，为我国重要的疾病负担。双心医学关注精神心理因素在心血管疾病发病及诊治中的重要作用。冠心病患者抑郁焦虑发生率较高，且抑郁、焦虑、精神压力诱发心肌缺血，并与认知功能障碍、谵妄的发生有密切关系。认知功能障碍、谵妄将严重影响冠心病患者的预后，亟需高度关注并积极干预。为正确、积极干预冠心病合并抑郁焦虑患者的认知功能障碍，改善冠心病患者的预后，由中华医学会北京分会心脏心理医学分会、中国医药教育协会双心（心脏心理）教育专业委员会联合国内40余家单位，及50余名来自多个相关专业领域的专家，在中国标准化协会框架下制定了“冠心病合并抑郁焦虑的认知临床诊疗指南”的团体标准（编号：T/CAS 812—2024）。

目的 分析免疫检查点抑制剂（ICI）诱导的1型糖尿病（T1D）患者的临床特征。 方法 回顾性病例系列研究。收集2018年1月至2024年12月河南省人民医院住院的24例ICI诱导的T1D患者的临床资料，包括人口学特征、ICI使用情况、临床表现、实验室检查结果、临床结局等。根据病情将患者分为轻症组（15例）和重症组（9例），采用Mann-Whitney U检验比较两组间的临床特征差异。 结果 24例患者中男性21例（87.5%），女性3例（12.5%），年龄（62.0±10.6）岁。与轻症组相比，重症组患者年龄更大［（68.0±9.5）岁比（58.4±9.8）岁］，意识障碍比例更高（9/9比2/15），具有更短的ICI治疗周期数［3（2，6）个比6（5，8）个］、免疫治疗至诊断T1D时间［68（31，168）d比162（135，235）d］、T1D症状出现至就诊时间［4（2，5）d比8（4，26）d］，更高的血糖［43.0（39.1，57.3）mmol/L比24.6（19.6，29.6）mmol/L］及更低的糖化血红蛋白［6.8%（6.3%，7.6%）比7.9%（7.6%，8.6%）］，更高的暴发性T1D发生率（8/9比2/15）（均P<0.05）。所有患者均接受胰岛素注射治疗，出院后3例轻症组患者空腹C肽分别短暂上升至0.26、0.43、0.49 nmol/L，但6个月时再次下降。 结论 ICI诱导的T1D起病急骤、进展迅速，老年患者更易发展为重症，所有患者均需要胰岛素治疗。

目的 探讨多囊卵巢综合征（PCOS）患者血清中黑色素浓缩激素（MCH）与雄激素水平的变化及相关性，为PCOS的诊断提供新的研究视角。 方法 横断面研究。选取2023年6月至2024年6月来自遵义医科大学附属医院体检中心及内分泌科门诊的307名研究对象，包括健康对照组114名和PCOS患者193例。依据2003年鹿特丹标准对PCOS进行诊断并根据不同表型分为4个组：PCOS-A型［高雄激素血症（HA）+排卵功能障碍（OA）+多囊卵巢形态（PCOM）］组（n=44），PCOS-B型（HA+OA）组（n=50），PCOS-C型（HA+PCOM）组（n=46），PCOS-D型组（OA+PCOM）（n=53）。收集并整理所有研究对象的临床资料，通过酶联免疫吸附法测定血清中MCH的水平并进行比较。分别采用Spearman偏相关分析和逐步多元线性分层回归法分析MCH与雄激素及PCOS危险因素的关系。采用二元logistic回归分析PCOS发生的影响因素。采用受试者工作特征（ROC）曲线评估MCH对诊断PCOS的价值。 结果 健康对照组与PCOS各表型组间年龄、身高差异均无统计学意义（均P>0.05）。与健康对照组相比，PCOS-A、B、C、D型各组的MCH［17.63（12.69，22.00）、17.31（11.05，20.09）、17.82（11.47，19.40）、16.50（11.14，19.41）μg/L比12.14（9.78，15.05）μg/L］、稳态模型胰岛素抵抗指数、空腹血糖、空腹胰岛素、体重指数、体重显著升高（均P<0.05），性激素结合球蛋白显著降低（P<0.05）；PCOS-A、B、C型组的游离睾酮指数（FAI）、总睾酮、脱氢表雄酮（DHEA）水平显著高于健康对照组和PCOS-D型组（均P<0.05）。Spearman偏相关分析显示，健康对照组及PCOS+非HA表型患者中MCH与总睾酮、DHEA、FAI之间无显著相关关系（均P>0.05）；PCOS+HA患者中MCH与总睾酮、DHEA呈正相关关系（r=0.227、0.196，均P<0.05），与FAI无显著相关性（P>0.05）。逐步多元线性分层回归分析显示，MCH与总睾酮、DHEA、促黄体生成素呈正相关，与性激素结合球蛋白呈负相关（均P<0.05）。二元logistic回归分析显示，血清MCH水平是PCOS患病的危险因素（OR=1.113，95%CI 1.012~1.224，P=0.028）。ROC曲线显示，MCH诊断PCOS的曲线下面积为0.713。 结论 血清MCH与PCOS患者体内的FAI、总睾酮、DHEA水平密切相关，可能在PCOS的发生发展中扮演着重要角色。

目的 探讨肯尼迪病的多系统受累特征及其与疾病进展的关联。 方法 回顾性分析2016年2月至2024年2月就诊于解放军总医院第一医学中心神经内科的48例经基因确诊肯尼迪病患者的临床、实验室及电生理资料。通过基线和随访时的功能评分计算疾病进展率。采用相关性分析及多重线性回归模型，分别评估各指标之间的关联，筛选疾病进展预测因素。 结果 本组患者肌无力起病年龄16~66（42±11）岁，诊断延迟5.0（3.0，9.8）年；72.9%（35/48）以下肢无力首发，37.5%（18/48）患者在肌无力前出现非典型表现。核心运动症状包括延髓肌无力（89.6%，43/48）和近端对称性肌无力（83.3%，40/48），常伴男性乳腺发育（74.2%，23/31）和性功能障碍（64.6%，31/48）。CAG序列数目中位数43（42，46），与起病年龄显著负相关（r=-0.406，P=0.004）；CAG>43者性功能障碍发生率更高。97.9%（47/48）患者肌酶升高，81.2%（39/48）性激素异常。68.1%（32/47）存在感觉神经病，CAG重复数与正中神经（β=-0.29；t=-2.27，P=0.029）和尺神经（β=-0.22；t=-2.23，P=0.031）CMAP波幅呈负相关。43.3%（13/30）患者存在RNS低频递减，以腋神经和副神经常见。疾病进展率为0.5~2.0（1.3±0.3），CK-MB水平与进展速率呈负相关（r=-0.303，P=0.036）。 结论 肯尼迪病患者起病形式多样，常伴多系统受累，非运动表现可早于肌无力出现，具有早期诊断价值。性激素异常普遍（尤其是睾酮/促黄体生成素失调），支持雄激素不敏感机制。感觉神经病多发，呈非长度依赖性。重复神经刺激低频递减现象提示神经肌肉接头功能受损，或为运动障碍的重要病理基础。血清CK-MB水平与疾病进展率相关，提示其作为潜在生物标志物的可能性。

目的 对14例重症自身免疫性胶质纤维酸性蛋白星形细胞病（GFAP-A）的患者临床特征进行分析。 方法 回顾性分析首都医科大学宣武医院2023年7月至2024年9月确诊的14例重症GFAP-A患者临床资料。 结果 （1）14例患者，男性11例、女性3例，年龄15~66（39±13）岁，发病至意识障碍时间4~15（10±3）d。（2）首发主要症状为发热、头痛、肢体无力、精神行为异常等，病情加重后全部患者出现意识障碍，11例出现呼吸衰竭行气管插管。（3）颅内病灶多同时累及双侧半球、丘脑、基底节区及脑干等部位，脊髓累及颈髓、胸髓。（4）多数患者脑压升高，所有患者脑脊液白细胞及蛋白升高，单核细胞为主部分脑脊液葡萄糖降低。（5）治疗需激素、人免疫球蛋白、血浆置换或免疫吸附等多种免疫联合。 结论 重症GFAP-A患者临床表现具有异质性，病情进展迅速、病情重，早期诊断困难，需借助头及脊髓磁共振成像（MRI）、脑脊液及胶质纤维酸性蛋白（GFAP）抗体检测协助确诊，经免疫治疗多数预后良好。

收集解放军总医院第一医学中心内分泌科首诊的2例以Addison病为首发表现的X连锁肾上腺脑白质营养不良患者临床资料，并对相关病史、临床表现及实验室检查、基因检测结果等进行分析。2例患者分别为7岁（例1）及15岁（例2）男性，均以全身皮肤色素沉着为首发症状就诊，否认类似疾病家族史。生长发育未见明显异常，肾上腺CT及颅脑MRI未见明显异常。检测极长链脂肪酸（VLCFA）水平升高。基因检测结果显示，例1携带母源遗传ATP结合盒D亚家族1（ABCD1）基因c.830G>A（p.Gly277Glu）错义突变，例2检出c.1499G>T（p.Gly500Val）错义突变。两突变经蛋白结构预测提示可能有害或有害，美国医学遗传学与基因组学学会（ACMG）评级均为疑似致病（具体评级分别为PM1/PM2/PP3_Moderate及PM2/PP3_Moderate/PM6），支持其与表型的关联。男性Addison病患者需警惕X-ALD可能，联合VLCFA与基因检测可避免漏诊。

回顾性分析2021年7月至2024年5月北京朝阳中西医结合急诊抢救医院使用卡非佐米为基础方案治疗的26例复发难治性多发性骨髓瘤（RRMM）患者的有效性和安全性。26例患者治疗中位疗程数为5个（范围2~8个），总反应率为53.8%（14/26）。中位随访时间9.5个月，中位无进展生存（PFS）期为8.6个月（范围1.7~25.2个月）。其中无髓外转移患者17例，中位PFS期为12.3个月；有髓外转移患者9例，中位PFS期为6.2个月，二者差异有统计学意义（P=0.013）。而年龄（年龄>65岁与≤65岁）、治疗线数（>三线与≤三线）等对疗效均无显著影响（均P>0.05）。常见的≥3级不良反应包括：血液学不良反应10例，经对症治疗后好转；非血液学不良反应中2例肺部感染，1例肾功能衰竭，1例心功能衰竭。卡非佐米为基础方案治疗RRMM具有较好的临床疗效，且安全性可控。

Lemierre综合征是一类同厌氧菌感染相关的血管内静脉血栓和肺脓肿的临床综合征。本文报道1例28岁男性，因反复发热伴咳嗽咳痰14 d、左侧胸痛5 d、咯血3 d入院。病程中发现左侧颈部肿大，伴有咽痛，超声发现颈内静脉血栓，胸部CT提示肺脓肿，病原菌为坏死梭杆菌，考虑为Lemierre综合征。同时测定狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体及抗β2糖蛋白1抗体含量均升高。先后予以美罗培南、甲硝唑抗感染治疗3个月后肺部脓肿完全吸收，颈内静脉血栓完全消失。抗生素治疗3个月结束时，狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体及抗β2糖蛋白1抗体复测为正常范围。随访半年后患者无新发血栓的证据。

双心疾病是指心血管疾病与精神心理障碍共存的临床状态，二者通过复杂的生理和行为机制相互影响，形成恶性循环，显著增加疾病负担和死亡风险，已成为心血管疾病管理中的重要挑战。近年来，运动疗法作为一种低副作用、长期效益显著的干预手段，逐步被认可为心血管疾病与精神疾病协同治疗的重要策略。本综述系统总结了运动干预在双心疾病管理中的生理学和神经生物学机制，梳理了当前研究进展，并探讨了临床应用中的挑战与未来发展方向，以期为个体化、精准化的运动干预策略提供科学依据。

冠状动脉周围脂肪组织（PCAT）作为冠状动脉炎症的影像学标志物，近年来在心血管疾病的无创评估中备受关注。通过CT定量分析获得的脂肪衰减指数（FAI）已被证实与斑块的易损性、全身炎症反应及心血管不良事件（MACE）密切相关。影像组学与人工智能技术的引入，进一步提高了PCAT分析的精度和临床价值。研究表明，PCAT能够有效预测心血管事件的风险，尤其在斑块的稳定性及治疗效果的监测中显示出良好的潜力。然而，当前研究中存在的方法异质性和临床验证不足等问题，限制了其在临床应用中的普及。本文综述了PCAT相关生理特性，以及它在疾病诊断、风险预测和抗炎治疗监测中的潜在应用，旨在为未来的相关研究和临床实践提供参考。

心房颤动（房颤）是常见的心律失常，常与心力衰竭（心衰）共同存在并相互影响，严重影响患者生活质量，并显著增加患者卒中、认知功能下降、心衰再住院以及全因死亡风险。多项临床研究显示了房颤导管消融在改善左心室射血分数、心衰再住院率和病死率等方面的优势。本文就房颤导管消融在不同表型心衰患者中的最新研究证据和当前我们所面临的问题作进一步讨论。

系统性红斑狼疮（SLE）的发病机制复杂，目前治疗选择相对有限。Ⅰ型干扰素通路作为同时调控固有与适应性免疫的核心致病机制，已成为药物研发关键靶点。靶向Ⅰ型干扰素受体的anifrolumab 是近十年首个获批治疗中重度SLE的创新生物制剂。围绕Ⅰ型干扰素的产生和受体激活通路的多种靶向治疗药物正处于不同研发阶段。各靶向药物在临床应用中表现出不同的疗效和特点，差异可能源于作用机制特异性及患者异质性。本综述系统阐述Ⅰ型干扰素通路致病机制与靶向治疗策略的前沿进展，旨在为临床精准用药提供理论依据。

糖尿病腰骶神经根神经丛神经病（DLRPN）是一种罕见的糖尿病周围神经病，典型患者早期表现为非对称性下肢近端为主的剧烈疼痛，随即出现感觉障碍、肌无力及肌萎缩，通常伴有体重下降。电生理检查可协助确定受累范围并与其他疾病进行鉴别诊断。本病起病急骤，多为自限性病程，但神经功能往往恢复缓慢且不完全。目前认为本病的主要病理生理机制是自身免疫导致的微血管炎，并由此导致了缺血性神经损伤。免疫治疗有助于缓解疼痛，但对于整体预后并无确切疗效。本文主要对DLRPN的临床特征、电生理和病理表现、诊断和鉴别诊断以及治疗预后等方面进行文献复习和总结，旨在提高临床医生对该疾病的认识。

报道1例43岁男性重度贫血患者，血红蛋白（HGB）35 g/L，经骨髓形态学（环形铁粒幼红细胞24%）、基因检测（SF3B1阴性）、铁代谢（铁蛋白1 179 μg/L）及影像学（肝脏MRI T2*值1.1 ms）等综合评估，分析其诊疗过程及转归。患者最初诊断为骨髓增生异常综合征伴环形铁粒幼红细胞，罗特西普治疗10个月后复发；追溯其酗酒史（250 g/日×20年）后，予维生素B6治疗10 d，HGB即升至85 g/L，1个月后达134 g/L，最终诊断为酒精性铁粒幼红细胞性贫血（SA）。提示缺乏克隆证据的SA需优先排查酒精等可逆病因；罗特西普对非克隆性SA有短期疗效，但需警惕掩盖原发病因。酒精性SA应同步监测铁负荷并早期祛铁，以预防肝损伤。