2024年 · 第63卷第12期

糖尿病是最常见的内分泌系统疾病。糖尿病患病率近十年仍处于上升趋势，且2型糖尿病趋于年轻化，糖尿病的疾病负担正在逐渐加重。餐后1 h血糖≥8.6 mmol/L成为中间高血糖的诊断标准。糖尿病的管理理念朝着减重降脂、心肾获益的综合性目标发展。胰高血糖素样肽-1受体激动剂及钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂在合并心肾疾病或风险的糖尿病患者中的治疗地位显著提高。本文对近十年来2型糖尿病流行病学趋势、发病机制、治疗策略，以及药物和器械等相关领域的进展进行回顾。

IgG4相关性疾病（IgG4-RD）是一种新近认识的慢性炎症伴纤维化疾病。本文聚焦IgG4-RD近十年研究进展，以IgG4-RD的临床诊治为重点，对其流行病学、诊断标准、病情评估与分型及治疗进展等方面进行阐述。

脊柱关节炎是一类主要影响脊柱和骶髂关节的慢性炎症性疾病。从2004年至2024年，对脊柱关节炎的发病机制、诊断标准和治疗策略有了新的理解和进步。本文概述了这一时期内脊柱关节炎研究的主要进展，包括遗传学、免疫学、影像学和治疗学等多个领域的重要成果。

自《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》出版之后的2年里，多发性骨髓瘤的诊断、预后以及治疗均有较多进展。该指南2024年修订版在诊断方面，更新了诊断所需的必查以及选查项目，明晰了多/巨灶性多发性骨髓瘤定义；预后分层中提出了新的预后分层标准，其中包括功能性高危的定义。在治疗方面，由于又有6个新药获批用于多发性骨髓瘤的治疗（分别是用于复发/难治多发性骨髓瘤的3个抗B细胞成熟抗原靶点的嵌合抗原受体T细胞免疫疗法以及第一个双特异性抗体特立妥单抗；除此之外，达雷妥尤单抗皮下制剂以及国家一类新药埃普奈明获批），在患者生存进一步获益的同时，使得复发/难治患者治疗格局变得更为复杂，需要临床医生根据患者的合并症、疾病的生物学特性、既往药物的疗效以及副作用、患者的意愿等进行综合地判断，并熟悉新药的副作用，使得新药能够更加精准、有效地用于多发性骨髓瘤患者。

以肥胖、高血压、糖尿病、血脂异常等为特征的代谢综合征，亦称为胰岛素抵抗综合征，是影响心脑血管病的主要危险因素之一。过去二十多年围绕胰岛素抵抗的病理机制和临床干预研究众多，但导致胰岛素抵抗的必要条件——高胰岛素血症的分子机制及其与泛血管疾病的研究相对较少。本文将聚焦高胰岛素血症在心脑血管疾病发生发展中的重要作用，并积极倡导高胰岛素血症的早期筛查和干预治疗。

在2型糖尿病（T2DM）病理生理机制探索中发现，作为人体葡萄糖传感器的葡萄糖激酶（GK）对于血糖稳态调节具有重要作用。GK的激活是启动葡萄糖代谢的首个步骤，GK可在胰脏、肝脏、肠道和下丘脑等器官/系统中通过多种途径调控血糖水平。以GK为靶点的葡萄糖激酶激活剂（GKA）历经数十年的研发，于近年取得了重大突破。GKA能够修复GK的功能，显著降低血糖并改善血糖稳态，是治疗T2DM患者的新一类降糖药物靶点。本文简要阐述了GK在葡萄糖代谢中的关键作用，并总结了GKA的作用机制及其应用现状。

《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2024年修订）》如期和大家见面。新版指南的“危险度分层部分”有较大修订，包括首次纳入第二次修订的国际分期体系（R2-ISS）；整合了逐渐被公认的多个高危因素，并将多发性骨髓瘤（MM）分为超高危、高危和标危三组。随着对MM预后因素的深入认识和新疗法的不断引入，可逐步实现对MM的精准分层和个体化治疗。本文将对危险度分层部分的更新内容进行详细解读。

《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2024年修订）》关于微小残留病（MRD）疗效标准部分仍参照2016年发表在《柳叶刀》上的国际骨髓瘤工作组（IMWG）多发性骨髓瘤（MM）疗效和MRD评估共识。近年来的研究证实MRD持续阴性较单一时间点MRD阴性能更好地预测MM患者的预后，并且MRD已经成为临床试验中无疾病进展生存和总体生存的替代终点，此外，MRD指导的MM个体化治疗也显示出良好的疗效，使患者获得治愈成为可能。然而，MM患者MRD检测方法及其在疗效评估方面仍存在一些亟待解决的问题，需要血液科医生在实际临床工作中给予足够的重视。

过去20年，多发性骨髓瘤（MM）患者生存期显著延长，但绝大多数终将出现复发耐药，难以治愈。随着多种新药陆续在中国获批上市，复发难治多发性骨髓瘤（RRMM）患者的治疗选择得以不断拓展。新修订的《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2024年修订）》根据患者既往治疗的耐药情况和治疗线数推荐相应治疗方案，条理清晰，方便实用。本文对此部分内容进行解读。

多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南在诊断部分检查项目进行了更新；危险分层部分提出了超高危MM的定义；对于大于等于二线复发患者治疗增加了包含嵌合抗原受体T细胞疗法及双特异性抗体等方案的推荐；根据现有的最佳证据治疗建议以不同级别作为推荐。

成人T细胞白血病/淋巴瘤（ATL）是一种少见且独特的T淋巴细胞增殖性肿瘤，发病与Ⅰ型人类嗜T淋巴细胞病毒（HTLV-1）感染密切相关。ATL临床特征异质性强，耐药常见，机会性感染频繁，预后差，是一种极具挑战性的疾病。由于ATL发病例数较少，国内对该疾病的认识尚未统一，诊疗尚不规范。为加强我国临床医师对ATL的认知，中国血液学专家结合国内外的最新研究进展，讨论并制订了《成人T细胞白血病/淋巴瘤诊断与治疗中国专家共识（2024年版）》。本共识提出中国ATL最新的诊断标准与分型标准，并简述了HTLV-1在中国沿海地区的感染情况，国内ATL的流行趋势、发病机制、临床表现、治疗策略等方面的最新证据和建议，旨在规范ATL的临床诊治，改善ATL患者的总体生存。

出血性疾病的病情往往处于急剧动态变化过程，监测及管理疾病的动态变化对改善临床预后至关重要，但是目前缺乏有参考价值的动态预警标准。本共识通过相关文献和临床专家实践经验，从实验室检测、放射影像及超声检查多个角度全面评估出血性疾病患者的动态变化状态，制订出基于临床实践的血性疾病动态危急值专家共识，为出血性疾病患者早期预警提供参考。

慢性肾脏病（CKD）已成为全球范围内威胁人类健康的重大公共卫生问题。当CKD患者最终进展至终末期肾病后，将给个人和社会带来沉重的负担。目前，我国CKD总体诊断率低，诊疗现状不容乐观。因此，迫切需要建立CKD的防治体系，完善CKD多学科临床管理路径，提升各学科医师对CKD高危患者的共筛共管能力。中国医药教育协会临床肾脏病专委会、慢性肾脏病多学科临床管理路径专家共识委员会依据国内外最新研究证据，结合临床经验，制定了本共识，旨在建立多学科CKD共筛共管模式，实现CKD患者早发现、早治疗，延缓肾衰竭进展，降低心脑血管疾病和死亡风险，以达到改善CKD患者预后、降低CKD疾病负担的目标。

目的 探讨在中国普通成年人群中血浆糖化血红蛋白（HbA1c）/高密度脂蛋白（HDL-C）比值与尿白蛋白/肌酐比值（UACR）的关系。 方法 横断面研究。收集并分析于2012年3至12月进行的中国糖尿病个体的癌症风险评估研究（REACTION研究）共计43 820名年龄>40岁的社区居民的临床资料，涉及中国8个地区（辽宁、广东、上海、甘肃、广西、河南、湖北、四川）。研究对象根据UACR水平分为3组：<10 mg/g、10~30 mg/g和>30 mg/g组；根据HbA1c/HDL-C四分位数分为Q1（<3.79），Q2（3.79~<4.59），Q3（4.59~5.66），Q4（>5.66）组。采用多元有序logistic回归模型法分析探讨HbA1c/HDL-C与UACR的关系。利用受试者工作特征（ROC）曲线分析HbA1c/HDL-C对于UACR升高的预测价值。 结果 43 820名参与者的年龄为（58.00±0.05）岁，其中男性13 452人（30.70%），女性30 368人（69.30%）。单因素分析显示，HbA1c/HDL-C随UACR升高而升高（F=495.73，P<0.001）。logistic回归模型在校正其他临床相关混杂变量后，与HbA1c/HDL-C比值最低（Q1组）的患者相比，Q4组女性患者UACR升高的风险为1.483倍（95%CI 1.376~1.598，P<0.001），而男性患者为1.161倍（95%CI 1.019~1.323，P<0.001）。ROC曲线分析显示，HbA1c/HDL-C预测UACR升高的曲线下面积为0.623，95%CI为0.597~0.606，敏感度为60.18%，特异度为54.91%，与血糖、血脂等指标相比具有最高的预测价值。在HbA1c正常（<6.5%）或HDL-C正常（≥1.0 mmol/L）的情况下，HbA1c/HDL-C仍与UACR升高的风险独立相关（HbA1c<6.5%时Q4组比Q1组：OR=1.563，95%CI 1.210~2.019，P=0.001；HDL-C≥1.0 mmol/L时Q4组比Q1组：OR=1.822，95%CI 1.687~1.968，P<0.001）。 结论 HbA1c/HDL-C比值作为评价血糖稳态和血脂异常的新型复合指标，在中国普通成年人群（年龄>40岁）中，其与UACR增加的风险显著相关，优于血糖、血脂参数等单一指标。

目的 探讨大B细胞淋巴瘤（LBCL）患者接受靶向CD19嵌合抗原受体T细胞（CAR-T细胞）治疗后出现延迟性血细胞减少（PC）的临床特征及预后。 方法 回顾性病例系列研究。收集2019年3月至2023年12月于北京协和医院血液科接受CAR-T细胞治疗且生存时间超1个月的27例LBCL患者的临床资料。统计分析LBCL患者CAR-T回输后第1、3、6、12个月的血细胞变化情况、无进展生存（PFS）期及治疗后感染事件等不良反应，并根据CAR-T细胞治疗后第90天是否出现血细胞减少分为PC组、非PC组，比较两组患者的组间差异，采用单因素logistic回归模型分析发生PC的危险因素。 结果 27例LBCL患者接受CAR-T细胞治疗的中位年龄为58岁（范围27~69岁），男性18例；19例（70.4%）出现PC，分别为粒细胞减少（13例，48.1%）、贫血（10例，37.0%）、血小板减少（6例，22.2%）。logistic单因素分析显示既往化疗敏感（OR=18.00，95%CI 1.56~207.45，P=0.020）、既往治疗后出现骨髓抑制（OR=18.00，95%CI 1.38~235.69，P=0.028）与PC相关。中位随访时间13.5个月，与非PC组相比，PC组3个月内感染风险增加（9/19比1/8），平均PFS期更短（19.3个月比24.4个月），但差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 CAR-T细胞治疗后PC常见，PC患者感染风险高，并且与预后不良相关。既往化疗敏感和既往治疗后出现骨髓抑制与PC发生可能有关。

目的 探讨磁共振（MRI）增强对血友病性关节病（HA）滑膜增生的评估及国际血友病预防治疗研究小组（IPSG）评分的影响。 方法 病例系列研究。选取2016年8月至2017年9月在河南省人民医院确诊为HA的46例男性血友病A患者的54个关节，同时行MRI平扫和增强扫描。对每个关节行增强前后的滑膜增生及关节总IPSG评分，并计算滑膜、同层面肌肉的强化率。用配对秩和检验比较增强前后滑膜增生、关节总IPSG评分的差异。对增强后关节总IPSG评分、滑膜IPSG评分、滑膜强化率与关节总出血次数、病程、血友病关节健康评分（HJHS）进行Spearman相关性分析。 结果 增强MRI能更清楚显示滑膜增生并使关节总IPSG评分更准确（Z=-2.24，P=0.025）。增生滑膜强化幅度高于同层肌肉。滑膜强化率与关节总出血次数、病程及HJHS评分无相关性。增强后关节总IPSG评分与关节总出血次数、病程呈高度正相关（r=0.96、0.84，P<0.001），与HJHS评分呈中度正相关（r=0.58，P<0.001）；增强后滑膜IPSG评分与关节总出血次数、病程呈低度正相关（r=0.37、0.36，P=0.006、0.008），与HJHS评分无相关性。 结论 增强MRI能为HA的滑膜增生提供精准显影，并使关节IPSG评分更准确。

绝经后高雄激素血症通常由肾上腺和/或卵巢来源的雄激素异常分泌所致。卵巢碰撞瘤为罕见病，而合并绝经后高雄激素血症的卵巢混合型血管瘤与Leydig细胞瘤的碰撞瘤极为少见。本文报道1例卵巢碰撞瘤合并女性绝经后高雄激素血症的病例，总结其临床特点及诊治经过，并复习相关文献，以提升对绝经后高雄激素血症及这种罕见的卵巢碰撞瘤类型的认识。

患者女性，49岁，存在系统性硬化病重叠系统性红斑狼疮的基础疾病，以发热伴皮疹为主要症状，伴咳嗽、咳痰。入院后出现不明原因持续性发热（37.5~39.8 ℃），白细胞1.88×109/L）、纤维蛋白原短期内急剧下降（<0.6 g/L），血清铁蛋白升高（>1 650 ng/ml），经骨髓涂片发现噬血现象，诊断其合并巨噬细胞活化综合征（macrophage activation syndrome，MAS），予静脉点滴甲泼尼龙（240 mg，1次/d，3d）+静脉点滴依托泊苷（200 mg，2次/周，共2周）+静脉点滴丙种球蛋白（15 g，1次/d，3 d）治疗，患者症状缓解出院。临床医生应提高重叠综合征合并MAS的认识水平，早诊断，早治疗，改善患者预后。