2024年 · 第63卷第11期

近年来神经免疫学的快速发展，以多发性硬化、视神经脊髓炎谱系疾病、自身免疫性脑炎和副肿瘤综合征为代表的神经免疫疾病，已经成为神经病学领域的一大类疾病，发病机制不同，临床表现复杂、致残性高。单细胞测序、高通量和空间转录组等分子研究手段促进对病理生理的认识，免疫诊断技术和影像学检查促进了该类疾病的诊断，新型单抗药物研发和多中心临床试验推动疾病修饰疗法进入临床应用。本文对神经免疫疾病领域近十年的研究进展和热点问题进行讨论，列举了我国神经免疫学的研究成果，并预测这一领域的发展前景和迈向分子医学疾病诊治的必然。

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是一种异质性疾病，其治疗策略正向个体化和精准化方向发展。长期以来，尽管药物治疗在OSA领域未能取得令人满意的疗效，但近年来一系列的研究显示，最初用于治疗2型糖尿病的胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）不仅具有良好的减重效果，亦可能减少睡眠呼吸暂停事件，抑制炎症反应，降低心血管并发症风险，在伴有肥胖的OSA患者中显示出良好的应用前景。本文着重探讨此类药物在OSA个体化治疗中的价值及未来可能的应用。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是最常见的重症疾病之一，发病率与病死率极高，严重影响重症患者的预后。重症医学的飞速发展促进了对重症的新认知，包括机体反应与失调机体反应、重症的五不同等理论，引发了对ARDS的深入思考：重症疾病中几乎不存在孤立的ARDS，ARDS基本均是继发性肺损伤，以及内皮损伤-液体渗漏的表现是急性肺损伤、ARDS肺部病变的核心特征等。基于此，回归对ARDS本质和生物学机制的认识，并真正做到“预防”和“保护”贯穿于ARDS诊治的全时程管理。

类风湿关节炎（RA）是危害我国人群健康的重大疾病，目前我国RA的诊治尚存在诊治延误情况严重、治疗规范程度低、达标治疗贯彻不足、疾病监测和慢病管理有待完善等诸多不足。《2024中国类风湿关节炎诊疗指南》就我国RA诊治中的10个重要临床问题，依据国内外最新文献证据，充分考虑我国RA诊治实际情况，进行了循证医学推荐，特别是对病情评估、制定治疗方案的参考因素、药物选择和注意事项、药物减量策略等方面做出较大幅度的高质量的更新，望能提高我国RA的诊治水平和治疗规范程度，改善广大患者预后。

随着重症超声应用日益广泛，合理规范的培训越来越重要。现有重症超声培训多以短期培训为主，培训内容多、时间短，学员的重症医学基础与学习能力差异大，培训后对所学掌握不一，不论是超声图像获取抑或临床解读及应用。因此提出基于CPVAP（clinical analysis，protocol，view，approach and practice-workflow）理念的体系化培训方案，将培训内容拆解为基础理论和技能入门培训、技能标准化练习、技能强化练习、基于视觉积累的判读和解读训练、基于标准案例的诊疗决策训练五个模块，匹配与之适应的基地培训新模式，以基地为承载，以重症超声三维立体虚拟演示系统为依托，以阶梯化培训课程体系为核心，以学员、培训师与基地培训保障人员为主要要素，以培训机制为运行保障，探索未来重症超声培训的发展方向。

类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床特征的自身免疫病，是我国人群致残的重要原因。制订和更新符合国际指南制订标准又贴近我国临床实践的RA诊疗指南具有重要意义。由国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心组织发起，联合中国医师协会风湿免疫专科医师分会、中国康复医学会风湿免疫病康复专业委员会、中国研究型医院学会风湿免疫专业委员会和北京整合医学学会风湿免疫分会，采用推荐意见分级评估、制订及评价（GRADE）分级体系和国际实践指南报告标准（RIGHT），对《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》进行更新，就我国风湿免疫科医师关注的10个临床问题，给出了循证推荐，形成了本指南，旨在整体提高我国RA的诊治水平和治疗规范度，提高患者的生活质量，改善患者预后。

为提高肺部肿瘤患者进行复合式冷热消融手术的临床治疗与护理质量，规范围手术期管理，由中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国医师协会介入医师分会介入围手术学组组织国内相关领域的医疗和护理专家，以我国复合式冷热消融治疗的临床应用和经验为基础，结合国内相关文献，制订了围手术期管理专家共识。最终形成的共识包括了复合式冷热消融治疗肺部肿瘤围手术期管理要点、并发症的预防与干预、出院指导和随访管理等内容，可为接受复合式冷热消融治疗患者围手术期管理提供指导。

目的 探究阻塞性肺通气功能障碍患者脉冲振荡肺功能检测参数与常规肺通气功能检测指标的相关性。 方法 选2020年1月1日至2022年12月31日在华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与危重症医学科做肺通气功能检查的10 883例患者，一秒率［第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC）%］实测值占预计值百分比≥92%者为对照组（3 478例）；一秒率实测值占预计值百分比<92%者为阻塞组（7 405例），阻塞组分为轻度（3 938例）、中度（1 142例）、中重度（917例）、重度（737例）、极重度阻塞（671例）。两组患者行常规肺通气功能检查［FEV1、FVC、一秒率、用力呼气过程中肺部残余50%用力肺活量时呼气流速（MEF50%）、用力呼气过程中肺部残余25%用力肺活量时呼气流速（MEF25%）、用力呼气中期流速（MMEF）、用力呼气峰流速（PEF）］、脉冲振荡肺功能检测［呼吸总阻抗（Z5）、气道总阻力（R5）、外周弹性阻力（X5）、中心气道阻力（R20）、外周气道阻力（R5-R20）、外周阻力（Rp）、共振频率（Fresx）、电抗面积（Ax）］。比较两组不同程度受试者的指标差异，并进行相关性分析，对各指标的敏感度和特异度采用受试者操作特征（ROC）曲线分析。 结果 阻塞组患者FEV1占预计值百分比［80.10（54.95，97.10）%］、一秒率［62.43（48.67，67.02）%］、MEF50%［1.33（0.62，1.97）L/s］、MEF25%［0.28（0.17，0.41）L/s］、MMEF［0.85（0.43，1.29）L/s］、PEF［5.64（3.73，7.50）L/s］低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；阻塞组中不同程度阻塞者间差异均有统计学意义（P<0.05）。阻塞组患者Z5［0.42（0.33，0.55）kPa·L-1·s-1］、Rp［0.25（0.20，0.45）kPa·L-1·s-1］、R5［0.39（0.31，0.49）kPa·L-1·s-1］、R20［0.28（0.24，0.34）kPa·L-1·s-1］、R5-R20［0.09（0.05，0.17）kPa·L-1·s-1］、Frex［16.32（13.07，20.84）Hz］、Ax［0.67（0.28，1.64）］高于对照组，X5［-0.14（-0.23，-0.10）kPa·L-1·s-1］低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；阻塞组中不同程度阻塞间Z5、Rp、X5、R5、R5-R20、Frex、Ax差异均有统计学意义（P<0.05）。相关性显示，Z5、Rp、R5、R20、R5-20、Frex、Ax与常规肺通气功能指标呈负相关（r=-0.21~-0.68，P<0.05），X5与常规肺通气功能指标呈正相关（r=0.41~0.68，P<0.05）。X5（58.60%~95.68%）、Ax（57.08%~98.06%）敏感度最好，X5（86.29%~98.82%）、Frex（86.69%~94.71%）、Ax（88.10%~98.53%）特异度最好，R20最差；女性患者脉冲振荡肺功能检测参数的敏感度和特异度稍优于男性。 结论 脉冲振荡技术参数与常规肺通气功能检测相关指标具有显著相关性，能很好地反映不同程度的肺通气功能变化，对评估患者的肺通气功能损害程度有较大参考意义。

目的 探讨再生障碍性贫血（AA）患者异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）预处理相关严重心脏毒性的临床特征及转归。 方法 回顾性病例系列研究，纳入2012年8月至2022年6月在北京大学人民医院血液科接受allo-HSCT治疗并临床诊断为严重心脏毒性的重型AA患者31例。回顾性分析预处理相关严重心脏毒性的临床特点，随访患者的生存情况，利用Kaplan-Meier法进行生存分析。 结果 31例预处理相关严重心脏毒性患者，中位随访时间为9 d（范围4~365 d）。从使用首剂环磷酰胺（Cy）［计为第1天（d1）］至发生严重心脏毒性的中位时间为6 d。20例患者于首剂Cy 30 d内死亡，其中16例因严重心脏毒性死亡的患者死亡发生在首剂Cy 25 d内。11例心功能在首剂Cy 30 d内恢复的患者中位生存期为222 d。首剂Cy 30 d内死亡患者肌钙蛋白I（TNI）于d5开始升高，d8升高速度最快，d9达到峰值；B型尿钠肽（BNP）于d1开始升高，d2~5持平，d6~8每日翻倍递增，持续保持高水平状态。BNP、TNI开始升高时，心电图主要表现为低电压、T波倒置（26例，83.87%）。大部分（28例，90.32%）患者接受了糖皮质激素治疗。心功能恢复的患者在首剂Cy 30 d内射血分数均能恢复至50%以上。 结论 发生allo-HSCT预处理相关严重心脏毒性的AA患者预后差，Cy后早期出现BNP、TNI等心肌损伤相关指标的持续快速升高及心电图异常，其中最先升高的往往是BNP，病情进展快且死亡率高，一旦做出临床诊断应尽快开始治疗以挽救患者生命。

目的 了解孕早期女性维生素D水平及其影响因素，并分析外源性维生素D的补充效果。 方法 前瞻性队列研究。收集2020年12月1日至2021年12月1日在北京协和医院规律产检及随访的孕早期女性，排除合并干扰维生素D吸收、代谢的严重基础疾病，最终纳入98名孕早期女性为研究对象，进行问卷调查，采用液相色谱串联质谱法检测基线血清25羟维生素D［25（OH）D］水平后予不同剂量维生素D补充，4周后复测25（OH）D，评估补充效果。采用t检验、单因素方差分析、χ2检验、多元线性回归分析进行统计学分析。 结果 98名研究对象妊娠年龄（33.5±4.0）岁，基线血清25（OH）D为（41.2±20.0）nmol/L，70.4%（69/98）存在维生素D缺乏。42.9%（42/98）的研究对象初次检测时已使用维生素D补充剂。单因素分析显示维生素D是否补充（t=-4.21，P<0.001）、检测季节（t=2.59，P=0.011）及坚果摄入频次（t=2.67，P=0.009）与孕早期基线25（OH）D水平有关，多元线性回归分析示仅维生素D补充与基线25（OH）D水平有关（B=13.84，P=0.006）。研究对象维生素D3补充剂量范围400~5 000 U/d，规律用药（4.1±2.5）周后复测25（OH）D水平显著升高［（64.1±18.1）nmol/L比（37.3±16.6）nmol/L，t=-9.36，P<0.001］，升高幅度与基线25（OH）D水平负相关（B=-0.66，P<0.001），与维生素D补充剂量正相关，每补充1 μg/d（40 U/d），25（OH）D平均增加0.51 nmol/L（B=0.51，P<0.001）。 结论 本中心孕早期女性维生素D缺乏比例高，外源性维生素D补充可显著改善维生素D缺乏状态，且补充效果与基线维生素D水平负相关，与补充剂量正相关。

目的 探讨人工智能辅助识别系统在结肠镜检查质量评价中的应用价值。 方法 2023年1月在浙江中医药大学附属第一医院消化内镜中心，前瞻性纳入电子结肠镜检查者700例，采用计算机随机数字法分为人工智能辅助检查（AI）组和常规组，分别比较两组间腺瘤发现率（ADR）、息肉发现率、腺瘤大小和数量、肠道准备评分（BBPS）、进镜时间、退镜时间及盲肠插管率。正态分布计量数据采用两独立样本t检验进行分析，偏态分布计量数据采用秩和检验进行分析，计数数据采用χ2检验进行比较。 结果 共有691例患者纳入分析，按意向（ITT）分析和按方案（PP）分析，AI辅助识别结肠镜组的退镜时间长于常规组［ITT：436（305，620）比 368（265，510）s，Z=-4.24，P<0.001；PP：439（306，618）比 364（262，500）s，t=-4.50，P<0.001］，但两组间ADR［ITT：35.5%（123/346）比 32.2%（111/345），χ2=0.88，P=0.349；PP：34.2%（108/316）比 31.1%（99/318），χ2=0.67，P=0.414］、腺瘤数量［ITT：0（0，1）比 0（0，1），Z=-1.08，P=0.282；PP：0（0，1）比 0（0，1），Z=-0.87，P=0.387］、息肉发现率［ITT：24.6%（85/346）比 24.6%（85/345），χ2<0.01，P=0.983；PP：25.0%（79/316）比 24.2%（77/318），χ2=0.05，P=0.818］、BBPS［ITT：（6.5±0.9）比（6.5±0.7）分，t=-0.59，P=0.555；PP：（6.7±0.6）比（6.6±0.6）分，t=-1.83，P=0.068］、盲肠插管率［ITT：100.0%（346/346）比 99.4%（343/345），χ2=0.50，P=0.478］差异无统计学意义。在排除不充分肠道准备及盲肠插管失败后，人工智能辅助系统可显著提高小腺瘤（≤5 mm）的检出率［PP：27.8%（88/316）比 21.1%（67/318），χ2=3.94，P=0.047］。 结论 人工智能辅助系统可以增加结肠镜检查中的退镜时间，并提高小腺瘤的检出率。

免疫检查点抑制剂（ICPis）通过阻断免疫抑制分子，促进效应T细胞发挥杀伤肿瘤细胞的作用，抑制肿瘤的生长和扩散。甲状腺损伤是肿瘤患者接受ICPis治疗过程中常见的免疫相关不良反应之一。本文就ICPis致甲状腺损伤的发病机制、临床表现、诊治及随访等方面进行介绍，使内分泌科和肿瘤科医生加强合作，提高ICPis相关甲状腺损伤的诊治水平。

肿瘤相关炎症促进肿瘤的发生和进展，是恶性肿瘤的重要特征。白细胞介素6（IL-6）是炎症反应的重要介质，广泛作用于多脏器系统，发挥不同的生物学活性。近年来随着对肿瘤免疫学的深入研究，发现IL-6可以参与调节免疫细胞分化、新生血管生成和营养代谢平衡等多种病理生理学过程，在肿瘤发生发展中发挥着重要作用。本文对IL-6的生物学特性及调控机制进行综述，并总结IL-6在肿瘤发生发展中的作用，最后探讨靶向IL-6信号在肿瘤治疗领域的应用。

肝素（UFH）诱导的血小板减少症（HIT）是一种严重的免疫介导性药物不良反应，其根源在于机体暴露于肝素环境后引起血小板活化，从而促进血小板α-颗粒释放血小板第4因子（PF4）。活化的血小板、内皮细胞、单核细胞及中性粒细胞共同诱发机体血小板减少和血栓形成。本文综述了UFH诱导的HIT发病机制及治疗的最新研究现状与进展。首先，研究发现PF4/UFH超大型复合物（ULCs）通过与IgM结合激活信号通路等方式促使机体产生特异性IgG抗体。其次，超大型IgG抗体复合物（PF4-H-IgG）与血小板、单核细胞、中性粒细胞结合并诱导凝血酶的生成。再次，预测FcγRⅡa受体本身及其细胞活化介质、内皮细胞、PAR-1受体可能成为未来新干预措施的靶点。最后，在目前治疗HIT患者常规替代抗凝方案之外，核酸适配体和脂肪氧化酶抑制剂有望成为新的HIT潜在替代治疗药物。本综述有助于提高HIT的临床诊治水平。