2024年 · 第63卷第09期

肥胖在世界范围内流行，已成为全球范围内一个严重的公共卫生问题。近10年来，以肠促胰素为代表的减重药物研发获得巨大成功。大量临床研究循证医学证据显示，肠促胰素类药物减轻体重达到15%~20%。体重的维持由中枢的体重调定点决定，且与遗传和环境因素有关，其机制并不十分清楚。减重后由于能量补偿和代谢适应，其静息代谢率显著降低，一旦停止减重干预，迅速出现体重反弹。本文回顾了近10年来肥胖流行趋势、发生机制、药物研发和体重反弹等相关热点研究。

目前糖皮质激素（以下简称激素）仍是治疗抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎（AAV）的基石，但激素相关不良反应，尤其是感染会导致AAV不良预后。如何更精准地应用激素治疗AAV，在保证疗效的同时尽可能减少副作用是临床实践的难点，亦是近年国际AAV指南关注及更新的重点。本文结合近年国际AAV指南关于激素治疗AAV，尤其是肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎的更新，强调诱导缓解期快速激素减量、维持期尽量减停激素及预防感染（尤其是肺孢子虫病）的理念，并提出未来激素治疗的趋势（如低剂量诱导缓解，甚至无激素诱导及维持缓解）及目前激素治疗尚待解决的问题（如激素冲击的指征、具体剂量）。

原发性醛固酮增多症（原醛症）的诊断分为筛查、确诊及分型3个步骤，其中筛查是实现早期诊断的关键。而降压药是最常见的影响因素，但常用降压药是否影响醛固酮/肾素筛查效能，能否不停常用降压药进行原醛症筛查，是目前原醛症的热点讨论话题之一。本文就这一话题进行文献复习和总结，探索筛查原醛症的高效、可行的策略和路径。

病因学研究在解析疾病发展的复杂机制中具有关键作用。病例对照研究和队列研究作为两种主要的分析性研究方法，广泛应用于揭示暴露因素与疾病之间的关系。然而在实践中这两种方法均面临一系列问题和挑战。本文通过结合具体案例批判性分析，重点阐述这两种方法在病因学研究中面临的问题，并提供相应的解决方法，为未来的病因学研究提供更可靠的科学支持。

随着临床研究的发展，纵向数据的应用越来越受到重视。实践中常见多次暴露测量及单次结局测量的纵向数据，临床医生在分析中往往难以充分利用其信息。轨迹模型是一种用于处理这类纵向数据的灵活工具，可根据个体发展轨迹识别总体中的异质亚群，常见方法包括增长混合模型和潜类别增长模型。本文从实践的角度出发，以R语言为例，并结合示例数据，详细介绍轨迹模型的操作步骤、软件实现和分析结果的展示。

目的 评价血清硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）在成人肾上腺占位性病变功能评估中的价值。 方法 横断面研究。收集解放军总医院第一医学中心自2010年1月至2021年6月测定DHEAS的肾上腺占位性病变患者395例，分组为肾上腺库欣综合征（ACS）组（100例）与非ACS组（295例）；前者进一步分为肾上腺皮质醇腺瘤（CPA）组（67例）与原发性双侧肾上腺大结节样增生（PBMAH）组（33例）。收集各组临床资料，采用独立样本t检验、χ2检验、Mann-Whitney U检验进行组间比较。进一步构建校正年龄、性别的血清DHEAS比值鉴别不同肾上腺占位性病变的受试者工作特征曲线及最佳切点值。 结果 与非ACS组相比，ACS组年龄更小［（44.9±13.7）岁比（49.9±12.5）岁，P=0.001］，女性更多（79/100比139/295，P=0.001），皮质醇更高［8∶00Am 497.31（343.52，606.50）nmol/L比353.11（267.50，487.91）nmol/L，P<0.001］。ACS组患者血清DHEAS水平及比值均明显低于非ACS组［0.50（0.40，1.21）μmol/L比2.68（1.56，4.32）μmol/L，1.00（0.43，1.68）比3.17（2.21，4.54），均P<0.001］。血清DHEAS比值切点值为1.29时，鉴别ACS与非ACS的敏感度为72.0%，特异度为91.5%。与PBMAH组比较，CPA组DHEAS比值更低［0.58（0. 27，1.05）比1.14（1.04，2.40），P<0.001］。血清DHEAS比值切点值为0.99时，鉴别CPA与PBMAH的敏感度为64.2%，特异度为81.2%。 结论 校正年龄及性别的DHEAS比值可协助肾上腺占位性病变的功能评估。

目的 分析肾上腺转移瘤的临床特点、病因构成、影像学特征及预后。 方法 回顾性病例系列研究。收集2007至2017年在四川大学华西医院诊治的96例经组织病理学诊断为肾上腺转移瘤的患者，整理并分析性别、年龄、肿瘤大小、生化检验、影像特征、术后病理、治疗方式及预后等临床特点。患者预后及其影响因素分别采用Kaplan-Meier生存曲线及单因素Cox风险比例模型分析。 结果 纳入的96例肾上腺转移瘤患者中，男性64例，女性32例，中位年龄60岁。89例肿瘤位于单侧，5例位于双侧，2例左右侧不详。转移瘤大小的中位值为3.5 cm×2.9 cm，平扫CT平均值31 HU。34例患者评估了肾上腺各项激素检测均无异常。原发灶肿瘤部位依次为：肺36例，肾19例，肝脏12例，胰腺7例，直肠3例，胃2例，食管、皮肤、甲状腺、左上颌肌、乳腺、膀胱、宫颈、胸壁、胃肠道各1例，原发灶不明的3例。组织病理学类型以肺腺癌最多见，占20.8%（20/96），其次为肝细胞癌及肾脏高级别浸润性尿路上皮癌，分别占9.4%（9/96）和8.3%（8/96）。39例肾上腺转移瘤与原发灶同期确诊；37例为确诊原发肿瘤后诊断，距离原发肿瘤诊断的中位时间15个月（范围2~144个月）。肾上腺转移瘤患者的死亡风险与性别、年龄、转移瘤的大小均无显著相关（均P>0.05）。单纯放化疗患者4例，单纯手术患者19例，手术联合放化疗患者6例，中位总生存期分别为1、3、7年。 结论 肾上腺转移瘤多数在原发肿瘤发现的同期或确诊原发灶后15个月内诊断，单侧转移多见。肺脏为最常见的原发病灶，其次为肾脏、肝脏。CT是诊断肾上腺转移瘤的首选方法，平扫CT值多>30 HU。肾上腺转移瘤总体预后差，手术联合放化疗者预后好于单纯手术者及单纯放化疗者。

目的 探讨经皮超选择直肠上动脉栓塞术治疗Ⅱ度和Ⅲ度内痔的安全性和有效性。 方法 回顾性分析2019年9月至2022年2月在山东大学第二医院介入与肿瘤微创治疗科通过超选择直肠上动脉栓塞术治疗的22例Ⅱ度和Ⅲ度内痔患者的临床资料。依据痔丛供血动脉采用栓塞材料进行超选择性栓塞治疗，分析手术疗效、术后并发症及12个月随访结果。临床评分数据（法国出血评分、生活质量评分、脱垂评分）用M（Q1，Q3）表示，治疗前后临床评分比较采用非参数秩和检验（Wilcoxon检验），计算Z值，P<0.05为差异有统计学意义。 结果 22例患者手术均取得成功，技术成功率100%。术后主要副反应、并发症包括：里急后重感81.8%（18/22）、肛门坠胀感68.2%（15/22）、肛门部位轻度疼痛22.7%（5/22），以上反应多在术后3~5 天好转，3例患者穿刺部位淤血、隐痛，未经治疗，自行好转。术后随访12个月。与术前比较，法国出血评分、生活质量评分、脱垂评分明显改善（均P<0.05）。 结论 超选择直肠上动脉栓塞术治疗Ⅱ~Ⅲ度内痔是相对安全，低风险的治疗方法，可作为内痔治疗的可选方案之一，特别适合出血性内痔的治疗。

通过分析具有肾脏多发囊肿的患者及其家属的基因检测资料，找出尚未报道的常染色体显性遗传多囊肾（ADPKD）新型基因突变位点。采用结构预测软件，研究突变前后蛋白结构变化，探索基因型与表型关联，丰富ADPKD基因数据库。本研究为单中心回顾性研究，纳入2019年1月至2023年2月于东南大学附属中大医院就诊的影像学检查示肾脏存在多发囊肿的患者，收集患者及其家属的基因及临床资料。应用AlphaFold v2.3.1软件预测蛋白结构，研究尚未报道的ADPKD新型基因突变前后蛋白结构变化。结果显示，52个家系检出12个可导致肾脏囊肿的突变基因，发现19个ADPKD新型基因突变位点，包含17个多囊蛋白1（PKD1）基因突变（1个剪接突变，7个移码突变，4个无义突变，1个整码突变，4个错义突变）；1个α-1，2-甘露糖基转移酶（ALG9）错义突变和1个染色体结构变异。PKD1基因的截短突变与更重的临床表型相关，而非截短突变则与更多的临床异质性相关。目前仍有大量ADPKD新型基因突变位点尚未报道，有必要分析新型突变位点致病性，建立基因型与表型关联，丰富ADPKD基因数据库。

报道1例ABCA1基因纯合突变致丹吉尔病的20岁男性患者，除有典型的极低高密度脂蛋白、周围神经病变外，还合并有糖尿病。ABCA1基因纯合突变可能引起了胰岛功能的损伤，本文通过对该患者的临床特征及诊疗思路进行总结，希望提高对该病的认识。

两例以心脏为首发受累器官的炎性肌病合并原发性胆汁性胆管炎患者，临床主要表现为心悸、胸痛。实验室检查示心肌肌钙蛋白、肌酶谱、胆管酶升高，抗线粒体抗体M2亚型和抗gp210抗体高滴度阳性，但肌炎特异性抗体谱阴性。24 h动态心电图示多发室性心律失常，可见T波截断现象和短阵室速。心脏磁共振成像可见心肌层炎性改变。大腿肌肉磁共振成像和肌肉活检病理均提示肌肉炎性病变。经糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗后，患者病情明显改善。临床医生应提高对该病的认识，以实现早期诊断和治疗，改善患者预后。

法布雷病是一种可累及全身多种脏器的罕见病，其中心脏受累是法布雷病患者生活质量下降及死亡的主要原因。本例患者因突发心悸第一次来院，予心电图检查诊断为心房颤动（房颤），行房颤射频消融术，术后长期给予胺碘酮预防复发，1年后患者因活动后胸闷气促再次来院，查体发现患者双下肢轻度水肿，躯干及四肢指尖角质瘤样改变，B型脑钠肽升高，心超及三维斑点标测提示室间隔及左室游离壁轻度增厚，心脏磁共振提示左室游离壁对比剂延迟强化，结合患者幼年期间出现排汗减少，右侧听力减退，考虑法布雷病可能，在完善α半乳糖苷酶A活性和脱乙酰基三己糖酰基鞘脂醇（GL-3）检测及法布雷基因筛查后确诊。患者在停用胺碘酮2周后心衰症状较前缓解，B型脑钠肽下降至正常水平。确诊后患者启动酶替代治疗，3个月治疗后复查心超可见室间隔厚度变薄，脱乙酰基GL-3水平明显下降。

患者女性，13岁出现全身乏力，16岁发现肌酸激酶升高，19岁再次因肝功能及肌酸激酶异常就诊。入院查干血纸片酶活性检测结果显示0.23 μmol/h，酸性α-葡糖苷酶（GAA）基因检测示c.2662G>T（p.G888T）和c.2238G>C（p.T746C）杂合突变，诊断晚发型庞贝病。2023年7月患者开始行酶替代疗法，予注射用阿糖苷酶α 800 mg（20 mg/kg）每2周输注1次，并组织多学科团队化管理，对患者进行辅助性支持治疗。随访至今，患者肌力、6分钟步行试验及肺功能较前有改善。本文通过对该病的主要临床表现、诊疗经过进行总结回顾，为晚发型庞贝病的早期诊断、早期多学科治疗提供参考依据。

新型冠状病毒感染（COVID-19）导致的重症呼吸困难和尿毒症的患者，治疗难度高。体外二氧化碳清除（ECCO2R）联合连续性肾脏替代疗法（CRRT）在这些患者中应用的有效性尚不明确。本文报告了1例65岁男性患者，探讨ECCO2R联合CRRT治疗尿毒症合并COVID-19重症的临床效果。患者既往有糖尿病史16年，双眼盲，糖尿病肾病Ⅴ期，肾功能恶化，并发多种基础疾病。入院后，患者被诊断为新冠肺炎、慢性肾脏病5期、糖尿病肾病Ⅴ期等。入院第2天起行CRRT治疗，后因二氧化碳潴留严重，于第19天加用ECCO2R联合CRRT治疗。治疗过程中监测患者血气分析、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、pH值等变化。结果显示，患者在接受ECCO2R联合CRRT治疗后，PaCO2显著下降，pH值明显上升，呼吸和代谢状况均有改善。尽管治疗后48 h内患者因脑出血不幸去世，但治疗过程中的临床数据表明ECCO2R联合CRRT在二氧化碳清除和代谢平衡方面具有显著效果。本例患者的治疗经验初步证实ECCO2R联合CRRT在治疗尿毒症合并COVID-19重症患者中潜在的应用价值，为未来临床实践提供了重要参考。

内分泌代谢病可引起肝脏受累，表现为包括肝细胞、胆管和血管等组织损伤及肝脏占位性病变等，其发生率高，临床表现复杂。治疗内分泌代谢病的药物的常见不良反应亦包括肝损伤。由于肝脏损害起病较为隐匿，表现形式多样，常易忽视肝功能的检查而漏诊。需要强调筛查、诊断及早期正规治疗的重要性，提高内分泌代谢病相关肝脏损害的管理质量和能力。

抗gp210抗体是诊断原发性胆汁性胆管炎（PBC）的特异性抗体。现有研究结果显示，与抗gp210抗体阴性PBC患者相比，抗gp210抗体阳性PBC患者对熊去氧胆酸（UDCA）的不应答率显著升高。与抗gp210抗体阴性患者相比，抗体阳性患者的肝组织表现出更重的小叶炎症、界面性肝炎和胆管损伤，预后更差。PBC的发病机制尚未完全明确，当前对于抗gp210抗体阳性PBC发病机制的研究颇为有限。为了深入理解抗gp210抗体在PBC发生发展中的作用，本文对抗gp210抗体阳性PBC患者的临床特点及其发病机制的研究进展予以综述。

作为血液的重要组成部分，血小板除了促进止血和加速凝血外，亦参与机体的炎症及免疫反应，在以系统性红斑狼疮和抗磷脂综合征为典型代表的自身免疫病致病过程中发挥重要作用。活化的血小板可通过产生自身抗原、促进细胞因子释放、抗原递呈、与免疫细胞相互作用等方式，促进淋巴细胞、浆细胞样树突状细胞的增殖活化及参与中性粒细胞胞外陷阱形成等过程，诱导发病并加速疾病进程。随着血小板分离和蛋白质组学技术的不断发展，血小板蛋白质组学分析为研究血小板的生物学功能提供更多的可能性。本文重点关注血小板蛋白质组学在系统性红斑狼疮和抗磷脂综合征发病机制研究中的应用进展。

患者女，28岁，因乏力、嗜睡4年就诊，检查发现中枢性甲状腺功能减退，同期诊断心境障碍。患者甲状腺体积正常，不伴有其他垂体轴系受累。病程中症状改善与游离甲状腺素（FT4）回升和抗精神类药物调整同步。患者家族中祖母有中枢性甲状腺功能减退，母亲、舅舅有促甲状腺激素降低或不适当分泌，遗传倾向可能性大，但全外显子检测未发现明确致病性变异。治疗上，予左甲状腺素钠治疗，维持FT4正常中值水平，由专科医院调整心境障碍用药。孤立性中枢性甲状腺功能减退极为罕见，通过报道此例提高对该病的认识。