2024年 · 第63卷第08期

IgA肾病是全球范围内最常见的原发性肾小球疾病，是导致终末期肾病的最常见的原因之一。IgA肾病患者的预后并不乐观，即使传统认为低进展风险的微量蛋白尿仍可能存在较高的肾衰竭风险，现有的治疗策略远不能满足临床需求。而新近大量新型治疗药物的研发和应用将有望改善现状，治疗策略亦向多靶点的综合治疗策略转变，未来将是IgA肾病治疗快速发展的重要机遇期，我国肾脏病学界在这一战略机遇中发挥了关键性的作用。

近年来，临床深度缓解已成为类风湿关节炎（RA）最为关注的治疗理念之一。近些年，RA的缓解率已得到明显改善，但仍有许多患者未得到规范治疗，长期处于病情活动状态，最终导致残疾。临床研究显示，RA治疗中的临床深度缓解策略对患者长期预后及减少复发具有重要意义。了解深度缓解策略，强调专科医生指导下的医患共同决策，积极倡导RA的早期治疗和规范用药，将进一步改善RA患者的预后，从而实现无致残的目标。

混杂偏倚是影响临床研究结果真实性的重要原因之一，需进行科学合理地控制。混杂偏倚的控制应贯穿临床研究设计和资料分析的全过程，针对已测量、未测量和无法测量混杂，存在不同的混杂控制方法。为进一步促进混杂控制在临床研究中的规范性，提高临床研究的方法学质量，满足临床实践和医学决策的需要，本文从混杂偏倚的定义和识别入手，梳理和归纳了临床研究中混杂偏倚控制的原则和方法。

生存分析是既考虑结果又考虑生存时间的一种常用的临床研究统计方法，首先需要确定是否符合等比例风险（PH）假设。PH假设指的是研究因素对生存的影响在任何时间都是相同的。经过假设检验后，假设成立时可采用Cox比例风险回归模型；对于非PH时间事件数据，应当根据研究设计类型和变量特征采用分层Cox回归模型、时变Cox回归、Landmark分析、加速失效时间模型、灵活参数生存分析模型、限制平均生存时间或里程碑率比等方法进行统计分析。

风湿性疾病为常见慢性疾病，通常需要长期服用药物以控制病情。抗风湿病药物可能导致肝脏损伤，应及时发现和处理，以免带来不可逆的损害。抗风湿病药物导致的肝损伤的临床表现特殊，且与原发病相关的肝病难以鉴别，多需肝病科医生参与讨论诊治方案。为提高广大临床医生，特别是风湿免疫科医生对抗风湿病药物性肝损伤的认识与处理水平，中华医学会风湿病学分会等组织相关领域专家，结合近年来的相关研究进展，经过反复讨论与修改，形成本共识。本共识在《中国药物性肝损伤诊治指南（2023年版）》的基础上，突出风湿性疾病和风湿科用药的特点，阐述了引起肝损伤的抗风湿病药物种类、风湿性疾病自身引起的肝损伤表现、抗风湿病药物性肝损伤的易感人群，提出抗风湿病药物性肝损伤的诊断流程及转诊指征等。望本共识能为风湿免疫科医生科学处理抗风湿病药物性肝损伤提供指导。

目的 分析CT引导下经皮冷冻消融治疗高危部位肝恶性肿瘤的疗效和安全性。 方法 回顾性收集2018年1月到2021年12月在天津医科大学肿瘤医院接受经皮冷冻消融治疗的肝恶性肿瘤患者资料，通过肿瘤最大径进行1∶1匹配同期收治的46例非高危部位肝恶性肿瘤患者。评估技术成功率及12个月和24个月的完全消融率及并发症情况。统计分析高危部位组和非高危部位组之间患者消融效果差异。采用单因素分析、多因素logistic回归分析独立危险因素。 结果 两组术中技术成功率均为100%，未发生严重并发症。高危部位组和非高危部位组12、24个月的完全消融率分别为82.6%（38/46）比84.8%（39/46）、71.7%（33/46）比73.9%（34/46），两组间差异无统计学意义（均P>0.05）。多因素分析结果显示，肿瘤边缘至高危部位距离≤5 mm、术前是否接受TACE治疗是影响冷冻消融效果的独立危险因素。 结论 CT引导下经皮冷冻消融治疗高危部位的肝恶性肿瘤安全有效，但需要合理的术前规划和谨慎术中操作。

目的 评估肝动脉灌注化疗（HAIC）联合仑伐替尼及替雷利珠单抗治疗不可切除肝内胆管癌（ICC）的有效性及安全性。 方法 回顾性分析2021年10月至2023年4月在苏州大学附属第一医院行HAIC联合仑伐替尼及替雷利珠单抗治疗的12例不可切除ICC患者的临床资料。HAIC治疗的具体方案为吉西他滨及奥沙利铂（GEMOX方案），首次HAIC术后3~7 d内开始联合仑伐替尼及替雷利珠单抗治疗。每次HAIC治疗前行相关实验室检查，每6~9周行增强CT/MRI检查，并以改良实体肿瘤疗效评价标准（mRECIST）评价肿瘤治疗反应。统计分析ICC患者的客观缓解率（ORR）、疾病控制率（DCR）、无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）及治疗相关的不良反应。 结果 HAIC联合仑伐替尼及替雷利珠单抗治疗不可切除12例ICC患者，达到ORR有6例，DCR为8例，mPFS为11.8个月，mOS为14.2个月。3例患者出Ⅳ级不良反应［丙氨酸转氨酶（ALT）和天冬氨酸转氨酶（AST）升高、血小板减少］，3例患者出Ⅲ级不良反应（总胆红素、ALT和AST升高），其余均为Ⅰ~Ⅱ级不良反应。无介入手术相关严重并发症。 结论 经初步临床研究表明，HAIC灌注吉西他滨及奥沙利铂，联合仑伐替尼及替雷利珠单抗治疗不可切除ICC是安全可行的，可改善患者的生存预后，结论尚需进一步扩大病例数验证。

目的 探讨失眠与骨质疏松的因果关系。 方法 孟德尔随机化（MR）研究。从全基因组关联分析研究数据中筛选与失眠相关的单核苷酸多态性（SNP）作为工具变量，用逆方差加权（IVW）、MR-Egger回归、加权中位数法、最大似然估计、线性中位数加权及孟德尔随机化稳健调整轮廓分数法（MR-RAPS）来确定失眠与骨质疏松之间是否存在因果关系，以比值比（OR）值及95%置信区间（95%CI）评价失眠与骨质疏松之间的关联强度。采用Cochran′s Q法检验SNP的异质性，采用MR-Egger回归检验水平多效性，采用留一法检验敏感性。采用MR多效性残差和与异质性检验法（MR-PRESSO）与径向孟德尔随机化（radial MR）检测纳入的SNP是否有离群值。 结果 以MR三大假设为前提设置筛选标准，最终31个SNP纳入MR分析。以IVW为主要分析方法，因果关联效应分析显示，失眠导致骨质疏松的发生风险上升约0.7%（OR=1.007，95%CI 1.001~1.014，P=0.044）。异质性检验显示SNP之间存在异质性（Q=57.91，P<0.001）。MR-Egger截距测试显示本研究没有水平多效性（截距值=3.807×10-5，P=0.888）。留一法检验显示没有单个SNP对整体的结果有较大影响。MR-PRESSO结果显示未检测到异常的SNP（P=0.059），radial MR未发现离群值。 结论 通过孟德尔随机化分析得出失眠可增加骨质疏松的发病风险。

回顾性分析2018年1月至2023年10月于东南大学附属中大医院诊断为原发性高草酸尿症1型（PH 1型）患者的临床资料。7例PH 1型患者中，男4例，女3例；起病年龄26~42岁（平均32.1岁），诊断年龄28~51岁（平均40.6岁）。7例患者均以肾结石起病，3例患者起病时发现肾功能不全，其中2例患者发现时即进行血液透析。就诊时的症状包括骨痛7例，关节疼痛或关节畸形5例，乏力5例，低血压3例，皮下结节2例。4例患者有家族史。7例患者血红蛋白60~114 g/L，白蛋白16.5~32.1 g/L，D-二聚体 2 230~12 781 μg/L。7例患者已行维持性血液透析，行透析年龄26~50岁（平均37.7岁），自起病至进入透析时长为0~20年（平均5.6年）。5例患者反复发生透析通路功能不良。3例患者在明确诊断前行肾移植，移植肾均因草酸盐沉积而失去功能。随访4~38个月（平均14.43个月），死亡1例。7例患者均行腹部CT检查，可见骨骼病变、双侧肾脏多发结石和肾钙质沉着表现。6例患者检出AGXT基因突变，其中复合杂合变异4例，单纯纯合变异2例。变异位点为c.823-824dup.AG（p.S275Rfs*38）（exon 8）、c.815-816ins.GA（p.S275Rfs*38）（exon 8）、c.595G>A（p.G199S）（exon5）、c.32C>G（p.P11R）（exon1）、c.638C>T（p.A213V）（exon 6）；经美国医学遗传学与基因组学会分级判定2个位点为可能致病变异，7个位点为致病变异，1个位点为意义未明。4例患者行组织活检，病理均表现出大量草酸盐沉积。PH 1型是一种罕见的常染色体隐性遗传病，深入理解PH 1型患者的临床特征，对早诊断早治疗具有十分重要的意义。

患者男性，60岁。1991年以水肿、蛋白尿起病，随着病程进展逐渐出现心律失常、胃肠道症状、心肌肥厚、心脏瓣膜病变、听力减退等多个脏器受累表现，经历了心脏起搏器植入术、肾移植术、两次心脏瓣膜手术等多次重大手术，至2021年才确诊为法布雷病。基因检测显示GLA基因C.679C>T（p.R227X）突变，并于2022年1月6日启动酶替代治疗，每两周注射阿加糖酶β 1 mg/kg至今。患者治疗后血肌酐141 μmol/L，估算肾小球滤过率47 ml·min-1·1.73 m-2，肌钙蛋白I 204.9 pg/ml，脱乙酰基三己糖酰基鞘脂醇33.82 ng/ml，左心室射血分数59%，室间隔厚度25 mm。健康状况调查问卷简表（SF-36）中生活质量指数评分在生理机能、生理职能、一般健康状况、精力等多个维度均较治疗前改善。通过对患者临床特征、诊断和治疗、基因特点进行总结、分析，旨在提高临床医生对法布雷病的关注和认知水平，推动早期诊断和治疗，积极改善患者预后。

X-连锁先天性肾上腺发育不良（AHC）是一种罕见的先天疾病，主要表现为失盐的肾上腺皮质功能不全、低促性腺激素型性腺功能减退（HH）以及不育。本文报道1例临床主要表现为HH的迟发AHC病例，患者为青年男性，以第二性征发育不全为主要表现，性激素检测提示HH，促性腺激素释放激素兴奋试验无反应，促肾上腺皮质激素升高，皮质醇基本正常。进一步行全外显子测序检测提示患者NR0B1（DAX-1）基因第二外显子有1个新的错义突变：c.1352（exon2）C>T。构建突变的NB0R1基因转录因子表达质粒并与包含黄体生成素β亚基（LHβ）基因启动子的质粒共转染COS7细胞株，行双荧光素酶检测，最终证实该突变能造成NR0B1功能的部分缺失。

本文报道1例播散性马萨分枝杆菌感染的患者，抗非结核分枝杆菌（NTM）治疗有效，但停药后疗效难以维持；检测其IFN-γ中和性自身抗体阳性。患者最终被诊断为抗IFN-γ自身抗体（AIGA）介导的成人起病免疫缺陷症（AOID）。本文对AOID的临床特点进行描述和讨论，以提高临床对此病的认识。

患者女性，39岁，临床表现为右眼视力下降、眼胀、眼痛、脸变圆、体重进行性增加，首诊于眼科，诊断为中心性浆液性脉络膜视网膜病变；后经实验室检查、肾上腺增强CT检查等诊断为肾上腺皮质腺瘤引起的库欣综合征。行肾上腺肿瘤切除术后患者视力及眼底检查明显好转，提示中心性浆液性脉络膜视网膜病变可能是内源性库欣综合征的罕见表现，二者具有潜在的关联。

甲状腺结节是常见的临床问题，其患病率呈现逐渐上升的趋势，但在临床中关于甲状腺结节的诊治仍不甚规范，甚至存在过度医疗的现象。本文重点阐述甲状腺结节的诊断、随访策略，为临床医生提供甲状腺结节规范化诊疗的指导性参考框架，以期在实际医疗工作中能制定更加精准、个性化的诊疗决策。

糖尿病人群肌少症发病率高，严重危害患者的健康。糖尿病本身能够促进肌少症的发生，而不同降糖药物的选用对肌少症的发生发展亦起着不同的作用。本文就国内外降糖药物与肌少症关系的研究报道进行综述，详细阐明各类降糖药物对肌少症发生发展的作用和机制，以期为临床选择降糖药物的决策提供新的参考和依据。

患者男性，31岁。因水肿、蛋白尿2年余就诊，外院肾脏病理提示不典型膜性肾病。糖皮质激素联合钙调磷酸酶抑制剂、4程利妥昔单抗（1 g，静脉输注）治疗后肾病综合征无缓解，24 h尿蛋白仍高达31.18 g，考虑为难治性肾病综合征。后期病程中短期内出现肌酐升高（322.5 μmol/L），重复肾组织活检病理示膜性肾病合并急性间质性肾炎，予足量糖皮质激素联合环磷酰胺加第5程利妥昔单抗1 g静脉输注，间质性肾炎导致的肾功能损害呈现缓解趋势（血肌酐322.5 μmol/L➝147 μmol/L），但膜性肾病仍未能部分缓解，随后尝试使用奥妥珠单抗（1 g，静脉输注）。患者门诊规律随诊，末次随访抗磷脂酶A2受体抗体阴性，B细胞清零，血白蛋白36 g/L，尿总蛋白肌酐比4 810 mg/g，血肌酐162 μmol/L。提示奥妥珠单抗在难治性膜性肾病中的疗效。此外，在肾病综合征的任何时期，合并急性肾损伤时均需要鉴别原因，寻找可逆因素并行针对性治疗，尽可能延缓肾功能恶化。