2024年 · 第63卷第06期

甲状腺疾病是内分泌系统的常见病，近十年来随着对Graves甲状腺功能亢进症和甲状腺眼病自身免疫机制的了解，针对病因的生物治疗效果让患者看到了治愈疾病的曙光。对妊娠妇女和老年人群甲状腺疾病的管理更精细。甲状腺癌的治疗更多样化和个体化。本文简述甲状腺疾病领域部分研究进展和热点问题。

甲状腺结节在成人中患病率高达20%~68%，高分辨率超声等影像手段的广泛应用是一个重要因素，但是增龄、肥胖、电离辐射、环境污染以及碘摄入不足等是发生甲状腺结节风险因素。大多数结节为良性，无症状，不需治疗。甲状腺超声、细针穿刺细胞学检查以及必要时结合分子诊断进行良恶性鉴别，实现精准诊断。兼顾成本与效益，分层次对甲状腺癌进行个体化治疗的时代已经到来。

甲状腺结节是临床常见的甲状腺疾病，其中甲状腺癌占8%~16%。甲状腺结节及甲状腺癌的发病率呈明显升高趋势，公认的危险因素有年龄、性别、遗传、电离辐射等。还存在一些有争议、新发现的影响因素，如碘营养、代谢因素、生活方式、环境污染等。对其危险因素进行系统梳理，有助于全面认识疾病，以及制定有效精准的筛查防治策略。

甲状腺结节是常见病，其精准诊断不仅是临床医学，也是公共卫生的重要问题。近年来随着甲状腺结节形态与细胞评估的逐步规范，分子检测的推广应用，治疗尤其是手术治疗前的诊断准确率越来越高。但仍存在诸多问题，如超声检测对于经验的依赖，术前对可疑恶性结节细胞来源、分子特征与发展趋势的判断不足等。未来通过指南、共识的进一步推广，超声影像深度学习模型的落地，穿刺液生物标记物检测以及多基因靶向测序的规范开展，实现甲状腺结节的精准诊断，早期控制激素紊乱，术前充分评估手术范围，确定合理的随访周期，最终患者长期获益。

甲状腺结节患病率呈持续上升趋势，约90%为无功能良性结节，多数良性结节和部分低危微小乳头状癌仅需要临床随访、主动监测、消融等非手术治疗。本文简要介绍甲状腺结节的非手术治疗研究进展，以期提高广大基层医生的规范化诊疗水平。

甲状腺结节及颈部淋巴结穿刺活检是临床中评估病情和确定后续治疗方案的主要方法。目前针对甲状腺结节穿刺的相关文献主要集中在甲状腺细针穿刺，对于甲状腺相关疾病的粗针穿刺及与甲状腺相关颈部淋巴结疾病穿刺活检的系统性指南较为缺乏，无法体现粗针穿刺在甲状腺及颈部淋巴结相关疾病中的诊断价值。现阶段，国内许多医院的不同科室都在开展或拟开展甲状腺结节及颈部淋巴结相关疾病的穿刺活检工作，为提高相关操作的规范性和安全性，需要对甲状腺结节及颈部淋巴结穿刺的适应证、禁忌证、围手术期、术后并发症处理、穿刺标本处理、相关基因分析等多方面问题进行规范。为此，中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会组织国内部分甲状腺疾病相关领域的专家，依据最新研究进展并结合我国临床实际情况讨论并制定本共识，现予以发布。

骨关节炎（OA）是一种以关节软骨损害为主要病理改变，可累及滑膜、韧带、软骨下骨及周围骨组织的全关节、异质性疾病，膝骨关节炎（KOA）是OA最常见的一个类型，以疼痛、肿胀、僵硬和功能障碍为主要临床表现，其致残率高，给个人及社会带来沉重的负担。药物干预在KOA的整体管理中占据重要地位，但如何给予KOA患者规范治疗，如何针对患者精准、规范地选择药物仍是临床亟待解决的问题。中国医师协会风湿免疫科医师分会骨关节炎学组依据共识制定国际规范，参考国内外最新的研究证据、相关指南及共识，并综合各领域专家的意见，制定了本共识，涵盖了KOA的预防、治疗目标、临床分型、治疗药物、随访与评估及共病人群的用药六个方面，提出了27条推荐意见，旨在为临床医生安全规范地使用药物提供指引，以提高KOA的诊治水平，使患者获益。

目的 研究血红蛋白糖化指数（HGI）与低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）、血浆致动脉粥样硬化指数（AIP）等致动脉粥样硬化相关血脂指标的关系。 方法 本研究为横断面研究，纳入2011年12月至2012年8月北京市苹果园社区参与调查的16 049名受试者，依据HGI三分位数分为低、中、高3组（分别为5 388、5 249、5 412人）。比较不同HGI组间致动脉粥样硬化相关血脂指标的差异，建立多因素logistics回归模型分析HGI与血脂指标异常的关联。按照不同糖代谢状态分层后，建立多因素logistics回归模型分析不同糖代谢人群中HGI与血脂指标的关系。 结果 16 049名受试者平均年龄56岁，女性10 452人（65.1%），糖耐量正常9 093人、糖尿病前期4 524人、糖尿病2 432人。在总体人群中，随着HGI升高，LDL-C、non-HDL-C和AIP逐渐升高（趋势P值均<0.05），血脂异常患者比例均明显增加（χ2=101.40、42.91、39.80，均P<0.001）。多因素logistic回归模型提示，在校正了年龄、性别、空腹血糖、高血压、体重指数、吸烟、饮酒等因素后，HGI与LDL-C、non-HDL-C、AIP异常均具有显著相关性（均P<0.05），在总体人群、糖耐量正常人群、糖尿病人群中，HGI与non-HDL-C异常的相关性最高（OR=1.325、1.678、1.274）；在糖尿病前期人群中，HGI与LDL-C异常的相关性更高（OR=1.510）；不同糖代谢人群中，AIP异常与HGI均具有相关性（OR=1.208~1.250），但并不优于non-HDL-C和LDL-C。 结论 在整体人群和不同糖代谢人群中，HGI与LDL-C、non-HDL-C和AIP等致动脉粥样硬化相关血脂指标密切相关，提示HGI可能是动脉粥样硬化性心血管疾病预测指标。

目的 评价自体造血干细胞移植（ASCT）对抗原嵌合受体-T细胞（CAR-T）治疗复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）疗效的影响。 方法 回顾性队列研究。收集2020年1月3日至2022年9月13日于徐州医科大学附属医院血液科接受CAR-T治疗的168例RRMM患者的临床资料，依据既往是否接受ASCT分为移植组（47例）与未移植组（121例），采用χ2检验、Kaplan-Meier生存分析及独立样本t检验等方法统计分析两组患者客观缓解率（ORR）、无进展生存（PFS）时间、总生存（OS）时间，以及两组患者CAR-T输注前CD3、CD4、CD8、CD19、CD56、自然杀伤（NK）细胞水平。 结果 168例RRMM患者中，男性98例（58.3%），发病中位年龄57岁（范围30~70岁）。两组患者输注CAR-T细胞后，未移植组ORR为89.3%（92/103），移植组ORR为72.9%（27/37）；1年后再次评估疗效，未移植ORR为78.1%（75/96），移植组ORR为59.4%（19/32），未移植组ORR均优于移植组ORR（χ2=5.71、4.32，P=0.017、0.038）。未移植组患者中位OS及PFS时间均大于移植组患者（OS：30个月比20个月，PFS：26个月比12个月；均P<0.05）。移植组患者CAR-T输注前的CD4水平显著低于未移植组患者（25.65±13.56比32.64±17.21；t=-2.15，P=0.034），CD3、CD8、CD19、CD56及NK细胞计数两组间差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 在接受CAR-T治疗的RRMM患者中，未行ASCT患者的疗效明显好于既往行ASCT患者，可能与接受CAR-T治疗前CD4水平有关。

目的 探讨3.0 T谷氨酸化学交换饱和转移（GluCEST）成像评估肾脏缺血再灌注损伤（IRI）氧化还原代谢的可行性。 方法 IRI组实验兔（n=56）夹闭左肾动脉45 min后松开建立肾IRI模型，于术前、术后1 h、12 h、1 d、3 d、7 d、14 d行GluCEST MRI检查，每次扫描后处死8只IRI组实验兔，假手术组实验兔（n=8）于术后14 d扫描后处死，行肾脏病理和活性氧（ROS）检测。比较各组肾脏皮质和外髓非对称磁化传递率（MTRasym）的差异，分析肾脏MTRasym与ROS水平的相关性。 结果 假手术组与IRI各亚组肾脏皮质MTRasym均高于外髓（t=8.16，P<0.001； t=4.78，P=0.002； t=4.94，P=0.002； t=5.76，P=0.001； t=6.68，P<0.001； t=6.40，P<0.001； t=5.16，P=0.001； t=3.30，P=0.013）。IRI-1h、IRI-12h、IRI-1d、IRI-3d、IRI-7d及IRI-14d组皮质和外髓MTRasym均低于假手术组和IRI-pre组。IRI-1h组皮质和外髓MTRasym均低于IRI-12h、IRI-1d、IRI-3d、IRI-7d及IRI-14d组（均P<0.05）。IRI-12h组皮质MTRasym显著低于IRI-7d、IRI-14d组（1.84%±0.09%比2.42%±0.19%和2.41%±0.31%，均P<0.05），IRI-1d组皮质MTRasym显著低于IRI-7d组（1.99%±0.17% 比2.42%±0.19%，P=0.008）。IRI-12h组外髓MTRasym显著低于IRI-3d、IRI-7d、IRI-14d组（1.32%±0.27%比1.79%±0.31%，1.98%±0.18%，1.66%±0.40%，均P<0.05），IRI-7d组外髓MTRasym显著高于IRI-1d、IRI-14d组（1.98%±0.18%比1.52%±0.31%和1.66%±0.40%，均P<0.05）。肾脏皮质和外髓MTRasym与ROS平均荧光强度呈强负相关（ρ=-0.889，P<0.001；ρ=-0.784，P<0.001）。 结论 3.0 T GluCEST可间接反映肾脏IRI氧化还原代谢的变化。

目的 探讨格隆溴铵对患者接受无痛肠镜中肠痉挛和血流动力学的影响。 方法 选择温州医科大学附属金华医院（金华市人民医院）2022年3月至2023年12月100例拟行无痛肠镜检查的患者作为研究对象，采用计算机随机数字法分为2组，试验组患者在麻醉前注射0.2 mg格隆溴铵，对照组患者在麻醉前注射等量生理盐水。两组中共有10例患者因研究方案中断而退出，每组各45例患者纳入分析。记录患者在T0（基线期）、T1（麻醉诱导后）、T2（肠镜过乙状结肠）、T3（肠镜过肝区）、T4（检查结束时）、T5（患者苏醒后）的心率、血压及术中去甲肾上腺素使用剂量，术中采用Likert四级评分法评估患者肠痉挛程度，术前术后采用数字模拟评分量表（NRS）用于评估疼痛情况，记录两组不良事件的发生率及进镜时间、腺瘤发现率和结肠镜并发症等。 结果 两组患者基线期一般数据差异无统计学意义（均P>0.05）。试验组患者术中低血压、心动过缓发生率低于对照组患者（P<0.05），术中去甲肾上腺素使用剂量低于对照组患者（P=0.034）。试验组患者术中肠痉挛评分更低（P=0.028）。术后试验组患者NRS疼痛评分更低（P=0.047），但试验组患者术后发生口干比例更高（P=0.035）。两组进镜时间、腺瘤发现率差异无统计学意义，均未发生结肠镜并发症。 结论 在无痛肠镜检查过程中，术前给予格隆溴铵可显著改善术中血流动力学波动，减少术中低血压和心动过缓的发生率，缓解肠道痉挛导致的术后疼痛，但有口干的风险。

目的 通过宏基因组分析观察不同炎症类型哮喘患者肠道菌群的特点和差异。 方法 选取2021年8月1日至2022年8月31日期间在北京大学第三医院呼吸内科就诊且主要诊断为哮喘的≥18岁成人作为研究对象。最终纳入病情稳定的哮喘患者29例，男13例、女16例，年龄（63±15）岁。留取新鲜粪便标本，提取粪便DNA进行肠道菌群16sRNA高通量测序，比较不同分组哮喘患者肠道菌群的多样性及群落结构，通过物种随机森林和LEfSe分析物种间差异。 结果 不同炎症类型哮喘患者存在性别差异，中性粒细胞性哮喘患者中女性患者占比更高（χ2=4.14，P=0.042）。不同炎症类型哮喘患者肠道菌群Alpha多样性无明显组间差异，但微生物组间存在明显差异，中性粒细胞性哮喘患者芽孢杆菌目（Bacillales）（P=0.029）、颤螺菌科（Oscillospiraceae）（P=0.015）相对丰度更高，在物种LEfSe分析中，嗜酸粒细胞性哮喘患者真菌（Fungi）相对丰度更高。 结论 不同炎症类型哮喘患者肠道菌群微生物存在组间差异，真菌是区分嗜酸粒细胞性哮喘和中性粒细胞性哮喘患者肠道菌群差异的生物标志物。

了解云南省糖尿病视网膜病变（DR）的患病率和流行特征，探讨其相关危险因素，为云南省糖尿病慢性并发症的防治策略提供依据。横断面研究，2019年8至11月选取云南省16个社区和村庄登记的1 524例糖尿病患者作为研究对象。通过问卷完成信息采集，测量人体形态学指标及相关生化指标，计算DR的患病率，采用logistic回归分析法筛选DR的危险因素。云南省糖尿病患者DR患病率为16.0%（244/1 524），其中轻度非增殖性DR（mild-NPDR）的患病率为4.5%（69/1 524），需要转诊的DR（RDR）的患病率为11.5%（175/1 524）。糖化血红蛋白（HbA1c）≥7.0%是mild-NPDR（OR=1.872，95%CI 1.055~3.323）和RDR（OR=4.821，95%CI 2.917~7.969）的危险因素；血压≥130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）是mild-NPDR（OR=1.933，95%CI 1.112~3.358）和RDR（OR=1.505，95%CI 1.063~2.130）的危险因素。云南省糖尿病患者中有16.0%合并DR；其中约71.7%需要转诊眼科，糖尿病患者RDR高发与血糖、血压控制较差有关。

本文报道了1例原发性胆汁性胆管炎-自身免疫性肝炎重叠综合征（PBC-AIH OS）合并下肢软组织感染患者的诊治经过。患者为老年女性，因肝功能异常就诊入院，在完善肝穿刺病理后确诊PBC-AIH OS。治疗过程中出现下肢软组织感染，及时停用免疫抑制剂并针对副作用进行积极治疗后，创面愈合良好，在后续随访中再次使用免疫抑制剂未发现不良反应，目前复查肝功能、免疫指标均正常。本文通过该病例的诊治经过回顾总结该病的临床特点和联合免疫抑制治疗过程中处理、预防不良事件的经验，希望能提高我们对该病的认识和处理药物不良反应的经验。

自身免疫性肝炎是以自身免疫紊乱导致肝细胞炎症受损为主要特点的肝实质病变，近年来发病率逐渐升高。临床起病隐匿，个体差异较大，可表现为乏力、食欲下降、黄疸、肝区不适等，主要特征有高IgG血症、自身抗体阳性，伴随血清转氨酶升高，肝组织病理表现主要为门静脉周围碎片状坏死或界板性肝炎，可进展为肝硬化或终末期肝衰竭。本文对自身免疫性肝炎的诊治原则及研究进展进行阐述。

2型糖尿病、骨质疏松均为慢性代谢性疾病。2型糖尿病与骨质疏松、骨折之间关系错综复杂。降糖药物也对2型糖尿病患者骨质疏松、骨折产生影响。本文综述了各类降糖药物对2型糖尿病患者骨代谢的影响。

本刊2024年4月第63卷第4期第343页刊登的《多发性骨髓瘤肾损伤诊治指南（2024版）》一文中，文后“执笔专家”补充“牛挺（四川大学华西医院血液内科）”。特此更正！