2024年 · 第63卷第05期

2024年我们面临的健康挑战仍然十分严峻。伴随人口老龄化、疾病谱的改变，心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等重大慢性病成为危害我国人民生命健康的主要疾病。针对我国慢性病影响人民健康的巨大挑战，党中央国务院颁布实施了《健康中国2030规划纲要》，提出了慢性病的综合防控战略。在学习了国家一系列政策文件后，笔者结合在临床一线工作40年的诊治经验，以及近20年间探索不同层级医疗机构优质医疗资源整合，推动医疗与预防融合方面的体会，撰写此篇随笔与读者分享。

低白蛋白血症是危重病患者预后不良的独立危险因素，白蛋白作为感染性休克患者的复苏液体被广泛使用。除影响血浆胶体渗透压外，白蛋白亦具有整合血管内皮细胞多糖包被、抗氧化应激、调节免疫及抗凝的特殊作用。白蛋白不仅可用于扩充血容量和纠正低白蛋白血症，其潜在的血管内皮细胞保护作用亦值得关注。

重症学科和重症患者的特点，决定了对重症患者的救治需要更高质量的查房；正确的指导思想、标准而细致的步骤设定有助于全面、高效地查房，提高救治效率和质量。现结合笔者团队的实践经验，基于“辨析重症”及明确重症机制等核心环节，分别从如何按照“五环节架构”进行查房前临床信息采集，如何设定查房时各角色的工作内容，如何在查房后诊疗计划的实施阶段进行任务分配和治疗考核等几方面，论述重症查房的内容、目的、人员和实施方法等，为高质量查房提供参考。

重症医学的发展伴随着重症相关操作，重症相关操作亦使重症医学得到更深入的发展。通过相关操作可使临床医生了解重症患者的病理生理学，重症相关操作在重症相关诊断、治疗中均起到积极的作用。但重症相关操作带来医源性损伤不容忽视，有些操作会产生严重的后果。随着近年来重症超声在重症医学科的快速发展，重症超声有其独特的优势，具有无创、床旁、可视化、无辐射、可重复、易学等优点，已在临床广泛应用。为更好地规范重症相关操作，北京重症超声研究会重症超声研究组组织了重症相关专家撰写本共识，旨在提高临床医护工作者重症相关操作水平，减少相关并发症。

变量选择是多因素分析时必不可少的环节，在控制混杂因素或者使模型达到高预测性能方面起着至关重要的作用。目前常用的变量筛选方法主要分为数据驱动和知识驱动两大类别，不同的变量筛选方法在识别混杂因素的作用、适用条件方面各不相同。本文介绍了临床流行病学中常用的变量筛选方法，并分析了这些方法优势和局限性，尤其是详细介绍了基于“知识驱动”的变量筛选方法在因果推断的临床研究中识别混杂变量的重要性，是当前国际上提高多因素分析结果的准确性和因果推断有效性的重要手段之一。本文也指出了国内研究者采用的变量筛选方法和国际上高质量研究的差别，并对不同临床研究情况下的变量筛选方法提出了合理的建议，旨在帮助临床研究者更好地了解和选择合适的变量筛选方法，提高临床研究的质量。

目的 探讨接受手术治疗的腹主动脉瘤破裂（rAAA）患者围手术期临床特点和预后。 方法 回顾性分析2005年8月至2020年11月首都医科大学附属北京安贞医院综合外科重症监护室收治的接受外科手术治疗的117例rAAA患者的临床资料，包括一般临床特征、手术方式、术后并发症、病死率。 结果 117例rAAA患者中，男性93例（79.5%），女性24例（20.5%），中位年龄68（62，77）岁。以腹痛（115例，98.3%）为主要表现。65例（55.6%）患者行血管腔内动脉瘤修复术（EVAR），52例（44.4%）患者行开放式外科修复术（OSR）。术后常见并发症包括急性胃肠功能障碍116例（99.1%），休克89例（76.1%），急性呼吸窘迫综合征85例（72.6%），胰腺损伤56例（47.9%），凝血功能障碍55例（47.0%），弥散性血管内凝血46例（39.3%），急性肾损伤39例（33.3%），感染/脓毒症28例（23.9%），消化道出血17例（14.5%），腹腔间隙综合征12例（10.3%）。术后院内总病死率为10.3%（12/117）。术前使用缩血管药、正性肌力药、存在腹膜后血肿及术后发生腹腔间隙综合征、消化道出血、急性肾损伤、弥散性血管内凝血的患者病死率升高［分别为5/11、6/24、5/16、6/12、6/17、23.1%（9/39）、19.6%（9/46）］。 结论 尽管rAAA手术治疗已进入EVAR时代，但患者术后病死率仍然较高，尤其是术前存在休克、腹膜后血肿，术后出现包括腹腔间隙综合征、出凝血功能障碍和急性肾损伤并发症的患者。需对上述患者加强围术期监护和管理，以降低病死率。

目的 分析合并梗阻性黄疸的胰腺癌患者生存预后与相关临床及病理因素的关系。 方法 病例系列研究。回顾性收集2022年3月至2023年5月天津医科大学肿瘤医院收治的合并梗阻性黄疸的胰腺癌患者临床资料，选择可能影响患者预后的因素进行单因素分析，以P<0.05为差异有统计学意义，选择部分单因素进行Cox回归模型进行多因素分析。 结果 共筛选出104例患者纳入该分析，男69例、女35例，年龄38~85岁，中位年龄62岁。76例患者（73.1%）随访到死亡结局，中位生存时间为8.9（6.2，11.5）个月。6、12个月死亡例数/剩余例数分别20/75、64/14，估计生存率分别为79.6%、22.8%。单因素分析结果显示体重减轻、原发部位、TNM分期、肝转移、肿瘤脏器数量、黄疸发生阶段、CA19-9、白蛋白、D-二聚体是影响合并梗阻性黄疸的胰腺癌患者预后的相关因素（均P<0.05）；多因素分析结果显示TNM分期、肿瘤脏器数量、黄疸治疗方式、白蛋白、D-二聚体是合并梗阻性黄疸的胰腺癌患者预后的独立影响因素（均P<0.05）。 结论 当胰腺癌患者出现梗阻性黄疸时，建议重点关注体重减轻、原发部位、TNM分期、肝转移、肿瘤脏器数量、黄疸发生阶段、黄疸治疗方式、CA19-9、白蛋白、D-二聚体等临床状态，因为这些表现可能对患者生存及预后产生影响。

目的 探讨可调角度针道模板辅助较徒手穿刺125I粒子植入治疗肺恶性肿瘤的优势。 方法 随机对照研究。收集2018年5月至2023年1月山东省肿瘤医院、陕西省肿瘤医院、山东第一医科大学第三附属医院符合纳入标准并提供书面知情同意书的45例行放射性125I粒子治疗的中晚期肺癌患者，根据是否应用可调角度针道模板辅助将患者分为模板组（n=21）和徒手组（n=24），其中模板组男16例、女5例，年龄（66±12）岁；徒手组男16例、女8例，年龄（62±8）岁。比较两组患者放射性 125I 粒子植入治疗后剂量分布情况、粒子植入质量、术中CT扫描次数及粒子补种数量，评价可调角度针道模板辅助较徒手穿刺125I粒子植入的优势。两组符合正态分布的计量资料以x¯±s表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，偏态分布计量资料用M（Q1，Q3）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以［例（%）］表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。 结果 模板组与徒手组在年龄（t=1.16，P=0.253）、肿瘤体积［（71±26）比（71±22）cm3，t=0.21，P=0.837］等基线水平比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。45例患者均顺利完成手术操作。模板组患者术前验证剂量参数90%靶区体积受照剂量（D90）、100%处方剂量所占体积（V100）、适形度指数（CI）、均匀性指数（HI）、靶区外体积指数（EI）与术后计划比较［（131.0±2.1）比（131.1±5.5）Gy，90.0%±0.4%比91.0%± 2.8%，0.83±0.07比0.82±0.05，41%±11%比37%±13%，4.3%（2.9%，14.0%）比8.8%（5.2%，14.6%）］，差异均无统计学意义（均P>0.05）。徒手组患者术前验证剂量参数D90与术后计划比较，差异无统计学意义［（131.4±2.9）比（128.6±8.6）Gy，P>0.05］，术前V100、CI、HI、EI与术后计划比较［90.0%±0.5%比89.0%±3.0%，0.84±0.04比0.71±0.09，41%±9%比34%± 10%，7.7%（4.9%，11.0%）比24.2%（14.3%，35.3%），差异均有统计学意义（均P<0.05）。模板组剂量植入质量评估［优85.7%（18/21）、良9.5%（2/21）、中4.8%（1/21）、差0］优于徒手组［优37.5%（9/24）、良 50.0%（12/24）、中12.5%（3/24）、差0］，差异有统计学意义（χ2=10.99，P=0.004）。模板组手术补种粒子数目少于徒手组［2.0（0，2.5）比4.0（2.0，7.0）颗，Z=-3.36，P=0.001］，差异有统计学意义。模板组手CT扫描次数要少于徒手组［（3.9±0.5）比（4.6±1.2）次，t=-2.54，P=0.016］，差异有统计学意义。模板组与徒手组的不良反应发生率分别为［23.8%（5/21）比 33.3%（8/24），χ2=12.86，P=0.002］，差异有统计学意义。 结论 与徒手穿刺相比，可调角度针道模板辅助下的放射性125I粒子植入，剂量分布更均匀，且剂量学更加优化。而且CT扫描次数、补种粒子数较少，有效降低辐射风险，显著提高了安全性和有效性，具有很好的应用前景。

回顾性分析2011年1月至2020年12月于南京医科大学第一附属医院确诊并治疗的5例巨细胞病毒（CMV）感染相关噬血细胞淋巴组织细胞增生症（HLH）患者的临床资料。5例患者中，女4例，男1例，中位年龄31岁（范围21~65岁）。患者发病前均无基础疾病且免疫功能健全。患者起病时均有发热，4例伴脾大，2例淋巴结肿大，1例肝大，3例伴皮疹。3例患者影像学证实肺部感染，其中2例患者出现呼吸衰竭。2例伴有黄疸。中枢神经系统症状合并消化道出血1例。所有患者均给予糖皮质激素以控制炎症因子风暴并使用抗病毒治疗。1例患者在抗病毒治疗无明显改善并出现中枢神经系统症状后，加用COP方案（环磷酰胺、长春新碱、泼尼松）化疗。经治疗，4例患者HLH获得完全缓解，1例妊娠合并HLH患者在自然分娩后最终因疾病进展死亡。无基础疾病的免疫健全患者CMV感染诱发HLH极为罕见。患者总体预后较好，抗病毒治疗为关键治疗手段。

通过回顾2021年3月3日解放军总医院第八医学中心宏基因组学第二代测序技术（mNGS）检测到脑脊液EBV阳性合并干燥综合征的初发鼻咽癌患者1例的诊治过程，检索国内外数据库有关脑脊液EBV阳性的脑炎或脑膜炎、鼻咽癌相关报道，对所有患者的一般资料、首发症状、治疗及预后进行分析。脑脊液EBV阳性与自身免疫病、病毒性脑炎或脑膜炎、鼻咽癌相关，合并干燥综合征少见；脑脊液EBV阳性多在复发鼻咽癌患者中出现，初发鼻咽癌患者脑脊液EBV阳性鲜见报道。对于具有免疫背景、临床以头痛或颅神经受累为主要表现，或者疑诊鼻咽癌的患者，宜尽早行脑脊液mNGS或EBV DNA检测以评估危险分层，判断预后，制定个性化的治疗方案。

患者女性，61岁，发现血压升高15年。原发性醛固酮增多症筛查试验及确诊试验均阳性。肾上腺CT表现为右侧低密度结节，但肾上腺静脉取血（AVS）常规分析显示左侧醛固酮优势分泌。进一步采用儿茶酚胺代谢产物校正，提示醛固酮分泌优势侧为右侧，且68Ga-Pentixafor PET/CT证实右侧肾上腺结节代谢活性明显升高。行右侧肾上腺切除术后生化及临床达到完全缓解。最终诊断为原发性醛固酮增多症（右侧醛固酮瘤）伴亚临床库欣综合征。

血管内大B细胞淋巴瘤（IVLBCL）是一种罕见的侵袭性非霍奇金淋巴瘤。本文报道1例以发热、乏力、气短、全血细胞减少为主要表现的患者，检查血白细胞介素10（IL-10）提示显著升高，进一步行腹壁皮肤活检病理确诊为IVLBCL，经过化疗后病情改善。提示对于不明原因发热伴呼吸困难的患者，应将IVLBCL作为鉴别诊断之一，IL-10显著升高对IVLBCL具有提示意义，皮肤盲检对于临床疑诊病例的早期诊断具有重要意义。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是重症患者的常见疾病，具有高发病率和高病死率的特点。目前，针对ARDS的治疗尚停留在器官支持层面，缺乏针对病理生理改变的特异性治疗方法。间充质干细胞（MSC）是一种具有体外分化潜能的多能干细胞，可从多途径调控ARDS的炎症反应，促进ARDS肺损伤修复，在ARDS治疗中具有广阔前景。线粒体转移是MSC减轻ARDS肺损伤、促进肺损伤修复的重要机制，调控线粒体转移可增强MSC的修复作用。本文对MSC通过线粒体转移方式促进ARDS肺损伤修复进行综述，为ARDS肺损伤修复提供新的理论基础及研究方向。

伊立替康是结直肠癌等恶性肿瘤重要的化疗药物。发生于用药24 h后的迟发性腹泻是伊立替康独特的不良反应，显著影响患者生活质量、限制化疗剂量、潜在影响化疗疗效。肠道菌群通过以肠菌来源的β-葡萄糖醛酸酶为核心的机制深度参与伊立替康的体内代谢，影响迟发性腹泻的发生，是干预这一不良反应的潜在靶点。

套细胞淋巴瘤是B细胞非霍奇金淋巴瘤的特殊类型。异基因造血干细胞移植通常被用于部分高危（例如TP53突变）患者及难治复发套细胞淋巴瘤患者的治疗。近年随着新的治疗手段，如布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂、嵌合抗原受体T细胞疗法等显著改善了套细胞淋巴瘤患者的预后，使得异基因造血干细胞移植在套细胞淋巴瘤治疗中的地位有所下降，但异基因造血干细胞移植仍是难治/复发套细胞淋巴瘤患者重要的治疗手段之一。本文对异基因造血干细胞移植治疗套细胞淋巴瘤的现状及其未来治疗地位和趋势进行综述。

患者女，52岁，因反复腹胀、腹围增大半年余就诊。病初行腹腔积液穿刺及腹腔镜手术均无感染、实体瘤证据，同期诊断冒烟型多发性骨髓瘤。后因顽固性腹水、门静脉高压，行经颈静脉肝内门腔静脉分流术，效果欠佳。最终腹水流式细胞术发现异常单克隆浆细胞，进行性贫血，诊断多发性骨髓瘤。采用BCD方案（硼替佐米、环磷酰胺、地塞米松）抗浆细胞治疗后腹腔积液消失。

患者男，48岁，因间断发热2年就诊。患者间断发热，体温最高39 ℃，可自行热退，抗菌治疗疗效不佳，入院后无其他伴随症状及阳性体征，曾有体重明显下降，外周血乳酸脱氢酶明显增高，临床高度警惕淋巴瘤，但骨髓穿刺及活检、PET-CT未见明显异常。因患者高热，炎症指标高，铁蛋白增高，伴脾大，考虑高炎症状态，淋巴瘤待除外。给予甲泼尼龙24 mg，每天2次。患者体温正常，但出现血小板进行性下降至33×109/L。住院期间出现腹腔内出血、出血性休克，急诊手术发现患者为自发性脾破裂，行急诊脾切除术，脾脏病理诊断为弥漫性大B细胞淋巴瘤。