2024年 · 第63卷第04期

血液疾病包括恶性血液病和非恶性血液病。近十年，随着一系列新药和新型治疗方式获批上市、异基因造血干细胞移植技术的发展和进步，血液疾病治疗模式发生了重大变化。本文主要从血液疾病治疗进展，尤其是近十年血液疾病主要进展和热点问题进行阐述，增加临床医生对血液疾病治疗现状和前景的了解。

近十年来，肾脏病领域有了多方面的重大进展。在慢性肾脏病方面，我国的病因谱发生了显著的变迁。钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂和新一代高选择性非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）可改善慢性肾脏病患者的预后。肾小球疾病和遗传性肾脏病的病因与诊疗研究亦有了突破性进展。异种器官移植术显示了基因和生物工程学进展对肾脏病领域产生的深远影响。急性肾损伤流行病学和肾脏替代治疗时机的研究，为急性肾损伤标准化诊疗增添了新的证据。

多发性骨髓瘤（MM）是发病率排名第二的血液系统恶性肿瘤，患者常合并肾脏损伤。在治疗前应鉴别是否为MM引起的肾脏损伤；尽管目前尚不能针对不同肾脏病理类型给出具体的方案选择，但在合并心脏受累淀粉样变性患者中推荐CD38单抗早期使用；在肾功能受损患者中来那度胺、美法仑需要调整剂量，单抗、双抗类药物以及硼替佐米不需要调整药物剂量。三药方案中BCD方案（硼替佐米联合环磷酰胺和地塞米松）较BD方案（硼替佐米联合地塞米松）在管型肾病患者未显示优势，其余试验正在进行之中。自体造血干细胞移植作为移植适应证患者的标准巩固治疗，即便在肾功能损伤的情况下也并非禁忌；新兴疗法如双抗和嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法展现出其对改善肾功能损伤的潜力，但需进一步积累证据。治疗MM合并肾损伤的患者需要多学科团队合作，以提供最佳的治疗效果。

多发性骨髓瘤（MM）肾损伤发病机制复杂，病理表现多样，可累及肾小管间质、肾小球及肾血管等。MM肾损伤的病理类型不同，其预后、应采取的治疗及对治疗的反应存在明显差异。掌握肾活检的指征，明确病理类型，对制定个体化的治疗方案具有非常重要的意义。本文结合《多发性骨髓瘤肾损伤诊治指南（2024版）》就MM肾损伤病理变化的新认识做进一步的解析。

肾损伤是多发性骨髓瘤（MM）的常见合并症。所有MM患者均应评估是否存在肾损伤及其严重程度。MM肾损伤临床病理表现复杂多样，轻链管型肾病在临床表现典型时一般不需肾活检即可诊断，余患者应尽可能行肾活检明确诊断。所有MM肾损伤患者应尽早给予水化等支持治疗。指南详细列出了治疗MM的主要药物在肾损害时的减量原则，包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、单克隆抗体、小分子抑制剂、烷化剂、抗骨病治疗药物等。自体造血干细胞移植（ASCT）及嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（CAR-T）在中度肾损伤患者有较好的耐受性及有效性。中国医师协会血液科医师分会、中国老年医学学会血液学分会及中国研究型医院学会肾脏病学专委会组织专家检索MM合并肾损伤相关的最新临床研究进展，并结合国外最新指南、共识及临床实践制订了本指南。

超声引导下甲状腺乳头状癌热消融治疗已经在临床推广。热消融技术具有微创、安全、有效等优势，但是目前的指南或共识仅局限于低危甲状腺微小乳头状癌。随着临床广泛应用和科研数据的积累，越来越多的证据表明热消融可以治疗较大肿瘤，服务更多甲状腺乳头状癌患者。为了拓展甲状腺乳头状癌热消融治疗的适应证、规范技术细节和围手术期患者管理方案，由中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会、中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融专家委员会、中国医师协会介入医师分会肿瘤消融专业委员会、白求恩精神研究会内分泌和糖尿病学分会介入内分泌专业委员会组织国内相关专家，结合目前甲状腺乳头状癌热消融治疗的最新研究进展，讨论制订了本甲状腺乳头状癌热消融治疗专家共识，以推动超声引导下甲状腺乳头状癌热消融治疗在临床的快速发展。

目的 探讨与多发性骨髓瘤（MM）患者长生存相关的骨髓免疫微环境特征。 方法 在中山大学附属第一医院明确诊断为新诊断MM并接受新药诱导续贯自体造血干细胞移植以及免疫调节剂维持治疗的随访队列中，在2019年8月至2020年5月横断面研究期间，通过高通量NanoString技术比较16例无进展生存≥5年患者［长生存组，其中微小残留病（MRD）持续阴性亚组9例、MRD持续阳性亚组7例］与5例疾病进展患者（疾病进展组）骨髓中免疫细胞亚群及770个与免疫相关标志物的RNA表达。通过细胞特征性基因表达水平综合计算各免疫细胞功能分值，从而间接得出各免疫细胞亚群比例。统计学分析主要采用Mann-Whitney U检验、Kruskal Wallis秩和检验。 结果 （1）长生存组患者骨髓中中性粒细胞比例较疾病进展组显著增加［功能分值：13.61（13.33，14.25）比12.93（12.58，13.38）；Z=2.31，P=0.021］；与MRD持续阴性长生存亚组相比，MRD持续阳性长生存亚组患者骨髓肥大细胞显著增多［功能分值：7.09（6.49，8.57）比6.03（5.18，6.69）；H=2.18，P=0.029］。（2）相比疾病进展组，长生存组显著上调基因4个（CTSG、IFIT2、S100B、CHIT1），显著下调基因6个（C4B、TNFRSF17、CD70、IRF4、C2、GAGE1）；相比MRD持续阴性长生存亚组，MRD持续阳性长生存亚组显著上调基因CMA1，下调基因10个（ISG15、OAS3、MX1、IFIT2、DDX58、SIGLEC1、CXCL10、IL1RN、SERPING及TNFSF10），其中前5个基因均为干扰素反应通路相关基因。 结论 骨髓中性粒细胞增多、肥大细胞增多可能与移植后MM患者长生存相关。干扰素反应通路激活可能是MRD持续阴性长生存MM患者骨髓免疫微环境的特征之一。

目的 探究新型冠状病毒SARS-CoV-2奥密克戎变异株大流行期间骨髓增殖性肿瘤（MPN）患者发生新型冠状病毒感染（COVID-19）的影响因素。 方法 横断面研究。2022年12月15日至2023年3月15日在SARS-CoV-2奥密克戎变异株大流行期间通过在线问卷调查收集于北京大学人民医院就诊的MPN患者的COVID-19相关数据，所有问卷和临床资料经医疗助理进行核对后，通过多因素logistic回归分析探究COVID-19的患病率及疾病严重程度的影响因素。 结果 共纳入239例MPN患者，包括原发性血小板增多症（ET）90例（37.7%）、真性红细胞增多症（PV）50例（20.9%）、骨髓纤维化（MF）99例（41.4%）。MF中原发性MF 87例（87.9%），PV后MF 5例（5.1%），ET后MF 7例（7.1%）。在此次疫情期间，239例（100%）患者均罹患COVID-19，其中轻型226例（94.6%），普通型、重型、危重型分别有4例（1.7%）、7例（2.9%）、2例（0.8%）；死亡2例（0.8%），均为重型，分别为MF和ET患者。多因素分析显示，年龄增加（OR=2.36，95%CI 1.24~4.49）、MPN分型为MF（OR=10.22，95%CI 1.13~92.80）、伴除MPN外的其他慢性疾病（OR=5.25，95%CI 1.25~22.03）是MPN患者发生普通型、重型或危重型COVID-19的影响因素。在MF患者中，MF风险分层与COVID-19严重程度显著相关，风险分层更高的患者COVID-19严重性更高（P=0.034）。 结论 SARS-CoV-2奥密克戎变异株大流行期间，年龄较大、患MF（尤其是高风险分层）或伴除MPN外的其他慢性疾病是MPN患者发生普通型、重型或危重型COVID-19的危险因素。

目的 分析原发性醛固酮增多症（PA）合并亚临床库欣综合征（SCS）患者的临床特征及预后。 方法 回顾性队列研究。收集2014年1月至2022年12月重庆医科大学附属第一医院收治的PA患者的临床资料。根据1 mg过夜地塞米松抑制试验结果将患者分成单纯PA组和PA合并SCS（PA/SCS）组，分析两组间的人口学信息、激素水平及随访结果等。采用独立样本t检验、χ2检验、Mann-Whitney U检验等进行组间比较。 结果 共纳入489例PA患者，其中109例（22.3%）为PA/SCS患者。与单纯PA组相比，PA/SCS组年龄更大［（54.4±10.7）岁比（47.4±11.0）岁，P<0.001］，女性比例更多［69.7%（76/109）比57.4%（218/380），P=0.020］，高血压病程更长［96（36，180）个月比60（12，120）个月，P=0.001］。单纯PA组和PA/SCS组分别有215例和51例完成手术及随访。PA/SCS组皮质醇自主分泌完全缓解率为85.3%（29/34），醛固酮自主分泌完全缓解率与单纯PA组相当［94.1%（48/51）比94.4%（203/215），P=1.000］；而PA/SCS组的临床完全缓解率低于单纯PA组［39.2%（20/51）比61.9%（133/215），P=0.003］。 结论 在PA患者中SCS较为多见（22.3%），其术后临床完全缓解率较低。推荐对所有PA患者采用1 mg过夜地塞米松抑制试验进行筛查。

目的 研究不同类型抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关血管炎（AAV）性周围神经病（VN）患者的临床、电生理特征和治疗效果的影响因素。 方法 病例系列研究。收集2006年1月至2022年12月在解放军总医院第一医学中心连续收治的AAV患者652例，其中合并VN91例，排除存在其他病因者，最终纳入61例，其中嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）17例、肉芽肿性多血管炎（GPA）11例、显微镜下多血管炎（MPA）33例。搜集患者的临床资料，比较不同类型AAV患者间临床特征、VN临床表现、电生理［侧间波幅比（IAR）］及治疗差异，使用logistic回归分析影响疗效的因素。 结果 EGPA、GPA及MPA组VN的发生率分别62.1%（18/29）、8.3%（15/180）和13.1%（58/443）。MPA组患者就诊和发病年龄中位数高于EGPA及GPA组（P<0.01）。GPA组VN发生时间晚于EGPA组（P<0.01），电生理受累神经数少于其他两组（P<0.016）。EGPA组下肢运动神经IAR异常比例高于MPA组（P<0.01）。logistic回归分析结果显示，第3版伯明翰血管炎活动度评分（BVAS-V3）≥15（OR=6.85，95%CI 1.33~35.30）患者VN疗效较好，而中枢神经系统受累（OR=0.13，95%CI 0.02~0.89）是疗效不佳的危险因素。 结论 不同类型AAV患者VN临床和电生理特点略有不同，GPA患者常表现为多发性周围神经病，而电生理为局灶性受累，EGPA以多发单神经病最常见。BVAS-V3较高和中枢神经系统受累可能对VN治疗效果有预测作用。

目的 探讨IgG4相关性疾病（IgG4-RD）患者的临床特征，分析淋巴细胞亚型以及潜在的发病机制及免疫治疗靶点。 方法 横断面研究。回顾性收集2018年1月至2022年2月在天津医科大学总医院就诊的IgG4-RD患者86例。分析患者的人口学资料、症状和体征、器官受累情况、实验室指标、淋巴细胞亚型、组织病理学表现及治疗情况。 结果 86例IgG4-RD患者的平均发病年龄为36~87（62±11）岁，其中男性51例（59.3%），女性35例（40.7%），34.9%的患者有过敏史，随访时间为4.8（0.4，14.1）个月。最常见的症状体征为腹痛、颌下腺肿大、泪腺肿大（各占20.9%）。75.6%的患者受累器官超过1个，最常见的受累器官为胰腺（52.3%）、颌下腺（51.2%）和泪腺（34.9%）。18.8%（16/85）伴随嗜酸性粒细胞比例升高，30.0%（24/80）IgE升高，61.2%（52/85）补体C3减低，50.0%（42/84）补体C4减低，72.9%（62/85）IgG升高，58.3%（28/48）IgG1 升高，89.5%（77/86）IgG4升高。64.7%（55/85）存在自身抗体阳性，最常见的阳性自身抗体是抗核抗体（ANA）（63.5%）。25.7%（9/35）CD4+T淋巴细胞比例升高，22.9%（8/35）CD4+/CD8+T淋巴细胞比值升高，90.0%（18/20）调节性T细胞（Treg）比例升高。50.0%（11/22）IL-2升高，33.3%（10/30）IL-6升高，16.7%（5/30）IL-10升高。79.2%（42/53）存在大量淋巴浆细胞浸润，67.9%（36/53）存在纤维化，35.8%（19/53）IgG4阳性/IgG阳性浆细胞>40%，且每高倍镜视野IgG4阳性浆细胞>10个，30.2%（16/53）淋巴滤泡增生或异位形成。应用2011年日本研究小组提出的标准对53例具有详尽病理资料的患者进行评价，24.5%（13/53）可确定诊断，3.8%（2/53）很可能诊断，67.9%（36/53）可能诊断，3.8%（2/53）不能诊断。治疗后6个月，EOS%、IgE、IgG、IgG4显著下降，补体C3、C4显著升高（均P<0.05），而且治疗后6个月的IgG4水平与基线时的C4呈负相关，与IgE、IgG4/IgG呈正相关。 结论 IgG4-RD是一组男性多发，多器官受累，伴随嗜酸性粒细胞、IgE、IgG、IgG1、IgG4升高，补体降低的免疫性疾病。外周血CD4+T淋巴细胞、Treg比例相对升高。糖皮质激素和免疫抑制剂治疗有效，治疗后6个月的IgG4水平与基线时的补体C4水平呈负相关，与IgE水平、IgG4/IgG呈正相关。

探讨磁共振成像（MRI）T2弛豫时间图（T2 mapping）在皮肌炎（DM）、多发性肌炎（PM）病情评估中的运用价值。选2016年10月至2017年12月昆明医科大学第一附属医院风湿免疫科确诊的DM或PM患者33例（肌炎组），另选同期健康志愿者8例（健康对照组）。检测肌炎组患者血清肌酸激酶（CK）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、补体C3、补体C4。采用炎性肌病活动评价工具-肌肉（MDAAT-muscle）、炎性肌病活动评价工具-整体（MDAAT-all）、健康评估量表（HAQ）、生活质量量表-36（SF-36）、徒手肌力测定（MMT-8）评分及MRI T2 弛豫时间图肌肉（骨盆和大腿22块肌肉）T2值评价疾病状态。结果显示，肌炎组患者CK为457.2（165.6，1 229.2）IU/L，ESR为20（10，42）mm/1h，CRP为3.25（2.38，10.07）mg/L，补体C3为0.90（0.83，1.06）g/L，补体C4为0.18（0.14，0.23）g/L。MMT-8评分为（57.12±16.23）分，MDAAT-muscle为5.34（4.00，6.00）分，MDAAT-all为（34.63±12.62）分，HAQ为1.55（0.66，2.59）分，SF-36为（44.66±7.98）分。与健康对照组总肌肉T2值比，肌炎组T2值升高［（54.99±11.60）ms 比（36.62±1.66）ms，P<0.001］，其中缝匠肌、髂腰肌、梨状肌、臀小肌、臀中肌受累较重。肌炎组总肌肉T2值与CK、MDAAT-muscle、MDAAT-all、HAQ呈正相关（r值分别为0.461、0.506、0.347、0.510，均P<0.05）；与补体C4、SF-36、MMT-8评分呈负相关（r值分别为-0.424、-0.549、-0.686，均P<0.05）。提示MRI T2弛豫时间图能客观反映DM/PM患者病情。

探讨围术期头孢呋辛致过敏性休克的临床特点，为围术期安全、合理使用头孢呋辛提供参考。调取2011—2021年北京大学人民医院药品不良反应监测系统中围术期头孢呋辛致过敏性休克的病例，同时在中国知网（CNKI）、维普（VIP）、万方、PubMed和Web of Science数据库中，检索建库至2022年5月31日关于围术期头孢呋辛致过敏性休克的相关文献，并进行汇总分析。共计纳入患者31例，包括北京大学人民医院2011—2021年围术期头孢呋辛致过敏性休克的病例12例，检索数据库共获得相关文献16篇（涉及19例患者）。4例患者性别和年龄情况不详，其余27例患者中有男性13例（48.1%），女性14例（51.9%），年龄以60岁以上居多（16例，59.3%）。在所有的31例患者中，9例患者（29.0%）有药物过敏史；5例患者（16.1%）在用药前进行了皮试且结果均为阴性；28例（90.3%）为静脉滴注给药，给药剂量有所不同；22例患者（71.0%）在麻醉用药后发生过敏性休克，其中20例（64.5%）发生在麻醉后10 min内；主要临床表现有低血压、呼吸困难、皮疹、心动过速等。患者经停药和积极抢救后均好转，无死亡病例。过敏史及皮试结果对头孢呋辛所致围术期过敏性休克的预示作用有限；在围术期应用头孢呋辛时应提高警惕，给药期间需要密切监测患者生命体征，做好过敏性休克抢救准备，及时采取应对措施，保障患者用药安全。

患者女性，36岁。临床主要表现为反复水肿、大量蛋白尿，既往肾组织穿刺活检病理诊断局灶增生性IgA肾病，予足量泼尼松（50 mg/d）联合免疫抑制剂（环磷酰胺累积剂量8.2 g）治疗，未达完全缓解。入院时24 h尿蛋白定量1.36 g，血白蛋白32 g/L，血肌酐75 μmol/L，总胆固醇6.55 mmol/L，IgG 3.56 g/L，抗核抗体H 1∶80。再次行肾组织穿刺活检病理示，轻度系膜增生性肾小球肾炎伴节段硬化，电镜示纤维样肾小球病，免疫组化示DNA-J热休克蛋白家族成员B9（DNAJB9）染色阳性，但蛋白质谱示DNAJB9阴性。诊断纤维性肾小球肾炎，继续小剂量环孢素A治疗（25 mg，每日2次），此后患者门诊规律随诊，尿蛋白逐渐减低，尿总蛋白肌酐比2 001 mg/g Cr，血肌酐86 μmol/L。纤维性肾小球肾炎是一种罕见的肾小球疾病，对治疗效果不佳的难治病例，应及时思考诊断与治疗的合理性，适当重复肾脏病理检查，为患者争取正确诊断、早期治疗的机会。

特发性炎性肌病（IIM）是一组异质性的与自身免疫相关的炎症性肌病，抗线粒体抗体相关的炎性肌病是IIM中比较罕见的由免疫介导的肌病类型。本文拟通过对该病例的分析，提高临床医师对该类型抗体介导的炎性肌病的认识，提升对该病的诊断能力，使患者得到及时的治疗。

A型胰岛素抵抗综合征（TAIRS）是由于胰岛素受体（INSR）基因突变所致的罕见遗传性胰岛素抵抗综合征。本文报道1例TAIRS，自幼起病，表现为颈部皮肤粗糙增厚伴色素沉着，极度胰岛素抵抗，逐渐出现糖代谢异常，INSR基因Sanger测序发现c.2767G>A杂合错义突变（p.V923M）。患者同时合并结节性硬化症，表现为中枢神经系统异常（室管膜下多发结节、脑电图异常）、面部血管纤维瘤、皮肤色素脱失斑及点状牙釉质凹陷，TSC1基因c.2074C>T无义突变（p.Arg692*）。本文通过对该患者的临床特征及诊疗思路总结，希望提高临床医师对于该病的认识。

目前已证明，细胞外囊泡在多种生理过程及疾病发生发展中发挥了不可忽视的作用，绝大多数相关研究均是基于正常细胞来源的细胞外囊泡进行的。近年多项研究发现，死亡细胞亦是细胞外囊泡的重要来源，其与正常细胞来源的细胞外囊泡有相似亦有不同，死亡细胞来源的细胞外囊泡在各种病理和生理过程中亦发挥重要作用。本文就不同类型的细胞死亡状态下释放的细胞外囊泡的特点及作用进行总结。