2023年 · 第62卷第12期

全球超重/肥胖的患病率呈现快速增长，我国约48.9%成人伴有超重或肥胖。随着体重指数的增加，肥胖相关并发症的发生风险增加，并给患者造成沉重经济负担。超重/肥胖已成为世界性公共卫生问题。生活方式干预是肥胖治理的基石，减重手术是肥胖的最有效治疗手段，药物治疗在肥胖的管理中发挥愈发重要的作用。胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）在肥胖领域的应用打开了肥胖管理的新格局，深刻影响了肥胖及肥胖相关并发症的临床实践。需要更多证据证实GLP-1RA为基础的新型减重药物的长期获益与风险。

临床研究是从临床问题出发，以人为研究对象，针对临床工作中实际问题开展的应用性研究。专科疾病数据库是临床研究的宝贵资源。本文以一项慢性肾脏病患病率调查所建立数据库并开展的多项临床研究为例，详述如何基于PICOS研究框架，在研究设计、研究人群、危险因素和终点事件方面规范和持续地开展临床研究。

肥胖及相关疾病的发病率快速攀升，减重与代谢手术（MBS）不仅是治疗肥胖症的有效手段，而且可使肥胖相关疾病获得缓解或者改善。目前国内减重与代谢外科学科也处于快速发展阶段。对于肥胖型2型糖尿病，MBS展示了优于传统生活方式干预和药物治疗的临床结局，然其机制依然不完全明确。肥胖患者合并的非酒精性脂肪性肝病在MBS后也可获得长期改善，然而其改善的机制除了依赖于体重降低外，是否还有独立于体重降低之外的机制，有待进一步探究。鉴于大量临床证据及基础研究支持MBS治疗肥胖及肥胖相关代谢紊乱的优效性，近年来全世界范围内对MBS适应证中体重指数（BMI）的要求进行了下调，由于同期新型减重药物和医疗器械相继问世，对于肥胖症的治疗有了更多手段，故新的BMI要求仍有待于内科的认可和接受。未来，“肥胖病学”有望成为一门学科，而整合了肥胖相关多学科的减重中心应为发展方向。

儿童青少年肥胖发病率逐年增高，是全球性公共卫生问题。目前治疗手段主要是生活方式干预，但依从性较差，而减肥药物及代谢手术在儿科应用中受限。对儿童青少年肥胖的诊治，要重视早发型肥胖、早期识别肥胖相关并发症，实现个体化及多学科综合管理。对儿童青少年肥胖的防控，需结合我国国情，根据肥胖流行的地域、年龄及性别差异，利用大数据及云平台，因地因时制宜，制定切实可行的政府-家庭-学校-医院联动管理的新型防控策略。

中国的肥胖症数量已位居全球第一，肥胖症已成为我国严重的公共卫生问题之一。全国范围内超重和肥胖及其相关并发症患病率最大规模的横断面研究显示我国超重和肥胖的患病率具有显著的性别、年龄及地区差异。男性较女性更为普遍，男性肥胖高峰年龄较女性早，北方地区的超重/肥胖比例普遍高于南方；肥胖最常见的并发症是脂肪肝，肥胖者合并并发症的比例和数量显著高于健康体重人群。但目前我国公众对于肥胖及其并发症的认知有限，此外肥胖的诊断标准存在一定的局限性、相关并发症的评估存在不足、缺乏标准化的肥胖诊疗路径和多学科联合的肥胖管理指南，这些都是我国肥胖症诊治面临的挑战。未来应将肥胖及其并发症的临床管理和预防有机地融入国家卫生政策和医疗体系中，通过开展公众健康教育、提高肥胖专科诊疗能力、开发新的检查方法并运用数字化管理手段、推动实施全生命周期的肥胖管理措施，全面提高对我国肥胖和超重人群的诊治水平。

糖尿病肾脏病（DKD）是糖尿病主要慢性并发症之一，疾病负担沉重。自《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》发布以来，随着基层基本公共卫生服务和医疗能力的不断提升、工作内容的不断拓展，基层糖尿病防治管理工作需要细化的技术指南。本指南旨在推动基层DKD防治工作规范化，帮助基层医生开展DKD的预防和控制，并对DKD患者进行综合管理。主要内容包括管理基本要求、DKD概述、筛查、诊断与临床分期、治疗、患者随访及转诊。

以运动康复治疗为核心的心脏康复对稳定性冠心病疗效确切，目前已被国内外权威指南推荐，在临床实践中正逐渐推广和普及。近年来国内外稳定性冠心病康复治疗技术规范和护理实践方面均取得了较大进展，中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会和中国心脏联盟心血管疾病预防与康复专业委员会康复师护理联盟组织相关专家撰写本共识，以进一步推动我国稳定性冠心病康复治疗和护理实践的快速规范发展。

自身抗体是自身免疫病的重要生物标志物，在疾病的诊断、鉴别诊断、活动性评价和预后评估等发挥关键作用。规范自身抗体检测质量控制对于准确地报告相关检验结果具有重要意义。国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（北京协和医院）实验诊断研究委员会、中国医师协会风湿免疫科医师分会自身抗体检测专业委员会、国家风湿病数据中心于2023年组织相关临床和实验室专家，依据国家标准、行业指南，结合国内实际情况及自身抗体检测质量控制经验制定了本共识，旨在规范我国相关实验室自身抗体检测质量控制工作。

急性呼吸循环障碍是最常见的重症综合征，其实质是以心肺为核心的器官/系统受损，是疾病和损伤进入重症阶段的基本表现。其发生发展包含以下几个环节：个体的特殊性、原发疾病打击、机体反应失调及全身性紊乱。因此，急性呼吸循环障碍的诊治是临床难题。根据既往提出的基于重症超声的病理生理导向的急性呼吸循环事件管理流程（PIEPEAR），结合近年的临床实践经验，总结了改良的七步法分析及治疗流程，有助于引导临床医生对急性呼吸循环障碍时的合理思考及规范治疗。该流程包括：基于临床问题的辨析、目的性临床信息追加获取、基于重症超声的床旁核心病情评估、病理生理紊乱及机体反应表型分析、病因诊断、分层一体化治疗、两层三面的治疗效果反馈。通过“庖丁解牛”式的思维引导和可视化监测，强化临床问题辨析及围绕病理生理紊乱、机体反应及原发病因三位一体的诊疗分析思路，以更准确地厘清病情关键节点，使治疗更具针对性和简单，达到“升维认知、降维治疗”的目的。

目的 探讨中老年糖尿病患者中残余胆固醇（RC）与糖尿病视网膜病变（DR）发生风险的关联。 方法 使用上海泥城前瞻性队列研究数据库，选取基线（2013至2014年）上海市泥城镇55~70岁、有眼底照片和血清胆固醇数据的糖尿病患者1 255例为研究对象。采用多元logistic回归模型计算基线RC水平与DR事件发生的危险比（RR）及95%置信区间（CI）。 结果 研究对象的年龄中位数为61.9岁，其中女性占60.4%。经过平均4.6年的随访，共有79例（6.3%）发生DR，其中50例（4.0%）为轻度非增殖期DR，29例（2.3%）为需转诊的DR（RDR）。多变量调整的回归分析显示RC每增加1 mmol/L，RDR发生的风险增加40%（RR=1.40，95%CI 1.03~1.90）。以RC下三分位组（<0.63 mmol/L）为参照，上三分位组（≥0.85 mmol/L）发生RDR的风险增加4.59倍（RR=5.59，95%CI 1.51~20.73）。 结论 中老年糖尿病患者RC水平有助于识别发生RDR的高风险人群。

目的 分析多发性骨髓瘤（MM）患者一线采用硼替佐米、环磷酰胺、地塞米松（BCD）方案诱导治疗后首次复发采用不同二线治疗方案的疗效及预后因素。 方法 回顾性队列研究。收集2009年7月至2022年10月以北京协和医院为主的北方地区3家医院的经BCD方案诱导治疗后首次复发的MM患者，根据二线化疗方案将患者分为4组：免疫治疗组（包含达雷妥尤单抗、嵌合抗原受体T细胞免疫疗法的方案）、1种新药治疗组［包含蛋白酶体抑制剂（PI）或免疫调节剂（IMiD）之一，PI或IMiD组］、2种新药联合治疗组（同时应用PI和IMiD，PI+IMiD组）、传统化疗或姑息组。比较4组患者疗效、二线治疗无进展生存（2ndPFS）期和总生存（OS）期，并分析2ndPFS的影响因素。用Kaplan-Meier法进行生存分析，用Cox比例风险模型进行单因素和多因素分析。 结果 共纳入217例MM患者，中位年龄62岁（范围31~83岁），男性占56.2%（122/217），二线化疗方案比率分别为免疫治疗8.8%（19例）、PI或IMiD治疗48.4%（105例）、PI+IMiD治疗29.9%（65例）、传统化疗或姑息支持12.9%（28例）。免疫治疗组、PI或IMiD组、PI+IMiD组及传统化疗或姑息组的二线化疗后总反应率（ORR）分别为94.7%（18/19）、56.2%（59/105）、73.8%（48/65）、32.1%（9/28）（χ2=24.55，P<0.001），中位2ndPFS期分别为17.7、9.0、9.2、4.6个月（χ2=22.74，P<0.001），4组间差异有统计学意义，其中PI或IMiD组与PI+IMiD组2ndPFS相似（χ2=1.76，P=0.923）。亚组分析显示，诊断时具有高危细胞遗传学异常的患者，首次复发时采用免疫治疗的2ndPFS最长（22.0个月）（χ2=15.03，P=0.002）。多因素分析显示，二线方案选择免疫治疗（HR=0.11，95%CI 0.05~0.27）、最佳疗效达部分缓解及以上（HR=0.47，95%CI 0.34~0.66）、非侵袭性复发（HR=0.25，95%CI 0.17~0.37）为影响2ndPFS的独立因素。 结论 真实世界数据显示，一线BCD方案治疗后首次复发的MM患者，二线方案选择免疫治疗可获得更深的缓解和更长的无进展生存期，对基线具有高危细胞遗传学异常的患者亦是如此。

目的 初步探索在异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后合并肾功能不全患者中，使用西罗莫司替代环孢素预防移植物抗宿主病（GVHD）的可行性。 方法 回顾性病例系列研究。分析北京大学人民医院2008年8月1日至2022年10月31日行allo-HSCT，并因肾功能不全使用西罗莫司替代环孢素预防GVHD的11例患者，评估GVHD发生情况，以及肾功能、感染和血栓性微血管病发生情况。 结果 11例患者中，单倍型相合移植6例，同胞全相合移植5例。开始使用西罗莫司的中位时间为移植后30 d（范围7~167 d），使用西罗莫司的中位疗程为52 d（范围9~120 d）。使用西罗莫司同时，1例未合并使用其他预防药物，6例同时联合霉酚酸酯（MMF）及CD25单抗，3例联合MMF，1例联合CD25单抗。11例使用西罗莫司预防GVHD患者中，2例患者发生Ⅲ度急性GVHD；9例患者肾功能恢复正常或改善；1例患者发生严重肺部感染并死亡；1例患者出现移植相关血栓性微血管病。11例患者中位随访时间130 d（范围54~819 d），非复发死亡1例，复发死亡1例。 结论 在因肾功能不全而不耐受环孢素的allo-HSCT患者中，基于西罗莫司的替代预防GVHD方案是一种潜在的可行选择，但其有效性及安全性仍需进一步优化及前瞻性研究验证。

目的 探讨图像质量、狭窄程度、钙化及其一阶交互作用对冠状动脉CT血流储备分数（CT-FFR）诊断性能的影响。 方法 对中国多中心回顾性CT-FFR横断面研究数据的再次分析。搜集了2015年5月至2019年10月东部战区总医院等11个医疗中心522名疑似或已知冠心病且行冠状动脉CT血管成像（CCTA）和有创性血流储备分数（FFR）检查的患者。平均年龄61.6（34.0~83.0）岁，71.8%（354/493）为男性。在CCTA图像上记录目标血管的主观图像质量评分，在病变水平对狭窄程度进行目测评估，记录每个病变的钙化弧度和钙化重塑指数（CRI）。计算并比较组内敏感度、特异度、准确度、阳性预测值（PPV）和阴性预测值（NPV）。采用方差分析对图像质量、狭窄程度与钙化情况的一阶交互效应进行分析。 结果 共纳入493例患者629个有FFR作为金标准的病变。CT-FFR总体的敏感度、特异度和准确度分别为80.4%、93.8%和88.6%。图像质量≥3分组的特异度（95.0% 比 87.3%，χ2=4.11，P=0.043）、准确度（90.1% 比 81.9%，χ2=6.22，P=0.013）和NPV（89.7% 比 80.9%，χ2=4.25，P=0.039）均高于图像质量<3分组。病变的狭窄程度影响CT-FFR的敏感度、PPV和NPV；病变的钙化弧度影响CT-FFR的特异度（均P<0.05）。CRI<1组的特异度（95.8% 比 90.5%，χ2=4.23，P=0.040）、准确度（91.0% 比 86.1%，χ2=4.01，P=0.045）、NPV（91.1% 比 83.8%，χ2=5.10，P=0.024）均高于CRI≥1组。在轻、重度狭窄程度、无钙化和CRI<1组，图像质量≥3分组的CT-FFR准确度均高于图像质量<3分组；中度狭窄程度组的CT-FFR准确度主要受CRI的影响，CRI<1组的CT-FFR准确度高于CRI≥1组（经过Bonferroni校正，组间均P<0.05）。 结论 图像质量、狭窄程度、钙化及其一阶交互作用均会对CT-FFR的诊断性能产生负性影响。

目的 进一步明确微循环阻塞现象（MVO）对于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者直接经皮冠脉介入（PCI）术后左心室恶化重构的预测价值。 方法 前瞻性队列研究。前瞻性纳入2016年至2020年解放军总医院进行直接PCI术的STEMI患者，共167例患者纳入研究，平均年龄（57±10）岁，男性151例（90.4%），女性16例（9.6%）。根据术后1周内心脏磁共振（CMR）结果是否存在MVO征象将患者分为MVO组（n=81）和无MVO组（n=86）。主要研究终点为左心室恶化重构的发生：定义为术后6个月CMR检查发现左室舒张末容积（LVEDV）较基线术后1周内的LVEDV增大超过20%。将完成随访的心肌梗死患者分为左心室恶化重构和无左心室恶化重构。比较MVO组与无MVO组的基线资料、围术期数据及主要终点的相关数据，最后通过受试者工作特征（ROC）曲线计算MVO对左室重构的预测价值。 结果 在基线资料中，MVO组患者的术前心梗溶栓（TIMI）血流分级（χ2=13.74，P=0.003）和术后TIMI血流分级（χ2=14.87，P=0.001）均明显低于无MVO组。经过6个月的随访观察，MVO组左室恶化重构的发生率明显高于无MVO组［37.0%（27/73）比18.9%（14/74），χ2=5.96，P=0.015］、同时相对应的MVO组6个月后的左室收缩末容积明显高于无MVO组［（94±32）比（68±20）ml，t=-5.98，P<0.001］、6个月后的LVEDV明显高于无MVO组［（169±38）比（143±29）ml，t=-4.74，P<0.001］。ROC曲线结果显示MVO面积对于预测左心室重构的曲线下面积为0.637。 结论 STEMI患者直接PCI术后出现MVO征象的患者发生左心室恶化重构的风险明显增加。

目的 本研究旨在探讨急性ST段抬高心肌梗死患者上消化道出血（UGIB）的院内发病率、危险及预测因素。 方法 病例对照研究。回顾性分析2018年1月至2022年1月在北京安贞医院住院治疗的急性ST段抬高心肌梗死患者2 791例患者，年龄21~89（68±11）岁，男性2 302例（82.5%）、女性489例（17.5%）。按照住院期间是否合并上消化道出血分组为：UGIB组（61例）、非UGIB组（2 730例）。对两组患者的基线临床情况、冠脉病变情况、院内死亡、院内不良事件等进行比较分析。并对可能导致UGIB的危险因素进行logistic回归分析。 结果 STEMI后UGIB的院内发病率为2.2%（61/2 791）。UGIB组住院时间显著延长［8（6，12）比5（4，7）d，Z=3.28，P<0.001］，UGIB组患者的院内病死率显著高于非UGIB组［9.8%（6/61）比 0.8%（23/2 730），χ2=0.63，P=0.001］。合并UGIB患者的年龄明显高于非UGIB患者［（63±11）比（58±11）岁，t=-3.75，P<0.001］。UGIB组患者血肌酐水平显著高于非UGIB组患者［80（62，98）比73（64，84）mmol/L，Z=1.68，P=0.007］，UGIB组患者红细胞计数显著低于非UGIB组患者［4.1（3.8，4.6）×1012/L 比 4.6（4.2，4.9）×1012/L，Z=2.61，P<0.001］，UGIB组患者血红蛋白浓度显著低于非UGIB组患者［129（109，141）比141（130，152）g/L，Z=2.52，P<0.001］。UGIB组患者脑利钠肽水平显著高于非UGIB组患者［331（165，644）比181（89，333）ng/L，Z=2.42，P<0.001］。将可能导致UGIB的危险因素带入logistic回归分析结果显示，年龄（OR=1.045，95%CI 1.009~1.082，P=0.013）、血红蛋白（OR=1.594，95%CI 1.150~2.210，P=0.005）、红细胞压积（OR=0.181，95%CI 0.060~0.546，P=0.002）、平均血红蛋白浓度（OR=0.845，95%CI 0.752~0.951，P=0.005）是STEMI患者是否并发UGIB的独立危险因素。对院内死亡的危险因素进行logistic分析发现，是否并发UGIB是STEMI患者院内死亡的独立危险因素（OR=2.954，95%CI 0.635~13.751，P=0.024）。 结论 本研究中STEMI患者在院内并发UGIB的发生率达2.2%，且并发UGIB的STEMI院内病死率增加至9.8%。并发UGIB是STEMI患者院内死亡的独立危险因素。STEMI患者院内发生UGIB最重要的预测因素是年龄、血红蛋白、红细胞压积及平均血红蛋白浓度。

Culler-Jones综合征（CJS）是一种罕见的常染色体显性遗传病，以多垂体前叶激素缺乏、伴或不伴多指畸形为主要特点。本文报道1例CJS，患者为青少年男性，存在多指畸形，毛发稀疏，嗅觉完全丧失，青春发育延迟，性腺激素检测提示低促性腺激素性性腺功能减退症，胰岛素低血糖生长激素激发试验及可乐定生长激素激发试验提示部分性生长激素缺乏症，进一步完善全外显子组测序检测示GLI2基因c.527A>G（p.Tyr176Cys）杂合变异。本文通过对患者临床特点、基因检测总结及相关文献复习，提高临床医师对于本病的认识。

血管球瘤为一种罕见的肿瘤，发生在胃内的血管球瘤更为罕见。本文结合文献资料报道1例胃血管球瘤的诊治经过，以提高临床医师对胃血管球瘤的认识。

肥胖易感性及肾移植后受者的特殊代谢状态和抗排异药物应用，使得肾移植受者的肥胖风险显著升高。肾移植受者肥胖可显著增加移植后近期和远期并发症发生风险，是造成其不良预后的重要危险因素之一，明确肾移植受者肥胖的可能机制、流行病学特征及临床危害，具有重要研究价值和临床意义。目前国内外相关研究入组人群异质性较大、肥胖界定标准不一且缺乏多中心系统队列研究。因此，本文对肾移植受者肥胖的流行病学、临床危害尤其是对移植后近期和远期并发症的影响，以及现有体重管理方式等方面的文献进行综述，旨在为肾移植合并肥胖患者的临床风险评估、疗效预测和科学减重方案的制定提供一定理论依据。

研究结果表明肢端肥大症患者的骨微结构受损，表现为骨质疏松和以椎体骨折为代表的病理性骨折，但是患者骨骼质量恶化的病理机制及抗骨质疏松药物是否有效降低骨折风险尚未明确。对患者的骨骼质量进行准确评估和预测骨折发生风险，以及进行合理治疗和规范化管理，具有重要的临床意义。为提高临床医生对肢端肥大症患者合并骨质疏松这一慢性并发症的认识，探究有效的评估策略和治疗手段，本文对肢端肥大症患者合并骨质疏松及椎体骨折的最新研究进展进行综述。

外周T细胞淋巴瘤（PTCL）包含诸多病理亚型，具有异质性高、整体预后差的特点。对于复发/难治PTCL患者现有的治疗手段有限，自体和异基因造血干细胞移植仍是重要治疗选择。本文主要从造血干细胞移植在治疗PTCL，尤其是复发/难治PTCL中的作用进行阐述，增加临床医生对其移植现状和前景的了解。

慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）是常见的白血病类型，以血液、骨髓、淋巴结和脾脏中成熟、典型的CD5阳性B细胞的克隆性增殖和积聚为特征。近年来分子靶向药物发展迅速，靶向治疗逐渐取代传统化学免疫疗法，成为CLL/SLL的主要治疗手段。布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂、B细胞淋巴瘤-2（BCL-2）抑制剂、磷脂酰肌醇3激酶（PI3K）抑制剂等药物的出现及联合方案的探索，革新了CLL的治疗模式，为复发难治患者提供了新的选择。本文就治疗CLL/SLL的分子靶向药物最新研究进展作一综述。

多发性硬化（MS）为中枢神经系统免疫介导性炎性脱髓鞘疾病，尽管认知障碍较为普遍，但因发生隐匿，且往往仅累及某个认知功能领域，临床表现不突出，故易被忽视。近年来，随着研究的深入，学术界逐渐发现MS早期即可存在部分认知功能领域损害，且与脑灰白质局灶性及弥漫性损害均密切相关，而结构及功能磁共振技术的快速发展为定量检测MS脑灰白质萎缩，评价脑白质束、神经突触等微结构及脑功能网络损害等提供了新研究手段，进而为深入探索MS认知功能领域损害的病理生理机制提供了新视角。

以IgA 沉积为主的感染相关性肾小球肾炎具有独特的病理表现，肾组织光镜和电镜表现与感染后肾小球肾炎类似，但免疫荧光显示以IgA沉积为主。该病的临床表现多样，由于缺乏大样本的研究，其临床病理特点、发病机制、预后及治疗方案仍有待明确。本文结合现有文献，对以IgA 沉积为主的感染相关性肾小球肾炎的研究进展进行综述，以期为临床诊治及疾病研究提供思路。