2023年 · 第62卷第11期

阻塞性睡眠呼吸暂停事件发生时，通气驱动的反应性增加是该病经典的病理生理机制。但近期有研究表明，有更多的患者在发生阻塞型事件的同时出现通气驱动减低。这种“驱动依赖”机制的提出，为疾病的病生理机制带来了新的观点，同时亦提供了可能的药物治疗靶点，即提高睡眠期间的通气驱动力以治疗阻塞性睡眠呼吸暂停。本文就通气驱动与阻塞性睡眠呼吸暂停这一热点话题展开讨论。

类风湿关节炎（RA）是一种全身性、慢性自身免疫病。据估计，我国约有500万RA患者，是RA高疾病负担国家。由于患者人群基数大，病程长，治疗达标率低，致残比例高，给患者、家庭、社会造成了严重影响。为此，海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会慢病管理学组在广泛征求意见的基础上，结合RA的疾病特点，提出了全面、连续、主动的科学管理模式，制订了本建议，涉及RA不同管理阶段的10个关键问题，形成16条专家建议，旨在改善患者的诊疗状况，优化诊疗资源的分配，减少社会、家庭及患者的医疗负担。

钙调磷酸酶抑制剂（CNI）类药物属强效免疫抑制剂，我国风湿免疫性疾病领域主要应用的该类药物为口服环孢素A和他克莫司，其可通过抑制细胞内钙调磷酸酶活性，减少白细胞介素（IL）-2释放，从而选择性抑制T淋巴细胞活化增殖及肿瘤坏死因子-α、IL-6、IL-17等细胞因子转录。为规范口服CNI类药物在风湿免疫性疾病领域的应用，由国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心（北京协和医院）发起，中国医师协会风湿免疫科医师分会、中国研究型医院学会风湿免疫专业委员会、中国康复医学会风湿免疫康复专业委员会参与制订，采用2011年牛津循证医学中心分级系统和国际实践指南报告标准（RIGHT），对我国临床医生关注的9个临床问题，给出了较为详细的循证推荐意见，旨在为相关医疗卫生人员提供科学、具体的CNI类药物用药参考和指导，提高以患者为中心的医疗服务质量。

目的 探讨Nomogram模型对急性低氧性呼吸衰竭（AHRF）患者经鼻高流量氧疗（HFNC）治疗失败的预测价值。 方法 回顾性分析2021年5月至2022年2月东南大学附属中大医院重症医学科接受HFNC治疗的AHRF患者的临床资料。记录患者基础合并症及入组后第一天的生命体征、是否使用血管活性药物、格拉斯哥昏迷评分、临床呼吸变量（包括呼吸频率、吸入氧浓度、脉搏血氧饱和度）。采用Nomogram模型预测HFNC治疗失败的风险比。 结果 共入选62例AHRF患者，33例AHRF治疗成功，29例（46.8%）AHRF治疗失败，AHRF治疗成功者与失败者间年龄、性别、体重指数、基础合并症、序贯器官衰竭评分的差异无统计学意义（P>0.05）。与HFNC治疗成功者比，HFNC治疗失败者急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ明显升高［（15.15±5.01）分 比（21±5.76）分，P<0.001］，住ICU病死率［0 比 34.48%（10/29），P<0.01］和住院病死率［3.03%（1/33）比 37.93%（11/29），P<0.01］均明显升高（均P<0.01），住ICU时间显著延长［6（4，10）d 比 11（6，17）d，P=0.012］。由Nomogram模型预测HFNC治疗失败风险比值，HFNC治疗失败者为0.80±0.18，显著高于HFNC治疗成功者（0.65±0.18；P=0.009）。Nomogram模型预测HFNC治疗失败的受试者操作特征曲线下面积为0.76，敏感度为54.8%，特异度为93.6%。 结论 Nomogram模型能良好地预测AHRF患者HFNC治疗失败的风险，且具有较高的特异性。

目的 探究磁共振体素内不相干运动扩散加权成像（IVIM-DWI）在鉴别糖尿病患者中糖尿病肾病（DN）和非糖尿病肾病（NDRD）中的价值。 方法 诊断性试验。2017年10月至 2021年9月前瞻性、连续性纳入在解放军总医院第一医学中心行IVIM-DWI扫描并接受肾脏穿刺活检的2型糖尿患者，测得肾脏皮质、髓质及实质IVIM-DWI参数：灌注分数（f）、纯扩散系数（D）、微循环扩散系数（D*）值，根据肾脏穿刺结果将患者分为DN组和NDRD组。使用Mann-Whitney U检验或独立样本t检验比较两组间的IVIM-DWI参数、临床信息及糖尿病相关生化指标，并通过Spearman相关性分析评估DN组IVIM-DWI参数与DN病理分级、间质病变评分、肾间质纤维化/肾小管萎缩（IFTA）评分、间质炎症评分、血管病变评分、玻璃样变评分及血管硬化评分的相关性，应用受试者工作特征（ROC）曲线评估IVIM-DWI参数对DN与NDRD的诊断效能。 结果 共27例DN患者及23例NDRD患者纳入了本研究。其中DN组男性19例、女性8例，年龄（52±9）岁；NDRD组男性16例，女性7例，年龄（49±10）岁。相较于NDRD组，DN组具有较高的肾皮质D*值及较低的髓质f值（9.84×10-3 mm2/s比7.35×10-3 mm2/s，Z=-3.65；41.01%比46.74%，Z=-2.29，均P<0.05）。肾髓质D*值与DN分级、间质病变评分及IFTA评分呈负相关（r=-0.571、-0.409、-0.409，均P<0.05）；肾皮质f值与血管硬化评分呈正相关（r=0.413，P=0.032）。在IVIM-DWI相关参数中，肾皮质D*值鉴别DN组与NDRD组的ROC曲线下面积（AUC）为0.802，灵敏度为91.3%，特异度为55.6%。 结论 基于IVIM-DWI的肾皮质D*值可用于无创鉴别2型糖尿病患者中DN和NDRD，具有辅助临床对糖尿病患者进行无创筛查的潜能。

目的 探讨异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）能否克服合并中枢神经系统白血病（CNSL）患者的不良预后以及预防性鞘内注射的意义。 方法 回顾性队列研究。收集2012年9月至2018年3月在北京大学人民医院接受allo-HSCT且移植前合并CNSL病史的30例急性白血病患者（CNSL阳性组）；以疾病类型、患者疾病状态和移植类型为因素按1∶3进行严格匹配，从同期接受allo-HSCT的2 807例急性白血病且移植前无CNSL的患者中选择90例患者作为对照（CNSL阴性组），利用Kaplan-Meier法、竞争分析法比较两组预后结局，以及Cox回归模型筛选移植后CNSL发生的高危因素。 结果 CNSL阴性组中位年龄大于CNSL阳性组（32岁比24岁，P=0.014），两组移植时性别、疾病类型、移植时疾病状态、供受者关系、人类白细胞抗原相合度等基线资料差异无统计学意义。总体随访中位时间为568 d（范围21~1 852 d）。CNSL阳性组移植后4年白血病累积复发率高于CNSL阴性组（71.4%±20.9%比29.3%±11.5%，P=0.005），CNSL的4年累积发生率高于CNSL阴性组（33.6%±9.2%比1.2%±1.2%，P<0.001），4年无白血病生存率显著低于CNSL阴性组（23.1%±17.0%比71.5%±11.6%，P<0.001），差异均有统计学意义，但两组的4年累积移植相关死亡率和总体生存率差异无统计学意义（均P>0.05）。多因素分析提示移植前CNSL病史（HR=25.050，95%CI 3.072~204.300，P=0.003）是移植后CNSL发生的高危因素，单倍体移植与移植后CNSL发生减少相关（HR=0.260，95%CI 0.073~0.900，P=0.034）。CNSL阳性组中7例患者在移植后进行了预防性鞘内注射，CNSL的复发率显著低于移植后未进行鞘内注射的患者（0/7比9/23，P=0.048）。 结论 合并CNSL患者allo-HSCT后复发率较高、无白血病生存率较差，预防性鞘内注射似乎有助于降低此类患者复发率，但仍需大样本甚至前瞻性研究证实。

目的 初步探索造血干细胞移植后女性性激素水平及生育情况，及其与预处理方案的相关性，并分析移植后年轻女性激素替代治疗的效果。 方法 回顾性病例系列研究。选取2010年1月至2021年1月在苏州大学附属第一医院接受造血干细胞移植后进行性激素水平检测随访的147例女性患者的临床资料，分析随访患者的生存、月经及生育情况，激素替代治疗情况，检测移植后患者性激素水平，评估患者卵巢功能。采用独立样本t检验、χ2检验等进行组间比较。 结果 147例患者年龄10~45岁，中位年龄26岁，异基因造血干细胞移植135例，自体造血干细胞移植12例；129例接受清髓性预处理，18例接受减低剂量预处理。随访18~134个月，中位数为50个月，5例患者因疾病复发而死亡。54例预处理前使用醋酸戈舍瑞林的患者中3例移植后自行恢复月经，均为清髓性预处理患者；1例通过辅助生殖技术分娩双胎。93例预处理前未使用醋酸戈舍瑞林的患者中2例自行恢复月经，均为再生障碍性贫血非清髓性预处理，并自然受孕。接受清髓性预处理的患者移植后卵泡刺激素水平显著高于接受减低剂量预处理的患者［（95.28±3.94）U/L比（71.85±10.72）U/L，P=0.039］。147例患者中，122例发生卵巢功能早衰，83例患者移植后采用性激素补充治疗，76例恢复月经，改善内分泌功能。 结论 造血干细胞移植后女性卵巢早衰发生率高，患者有自然受孕可能；减低预处理剂量及移植前应用醋酸戈舍瑞林可减少预处理药物的卵巢毒性。移植后采用激素替代治疗可改善患者的部分内分泌功能。

目的 探讨发病时间超 24 h的急性前循环缺血性卒中患者血管内治疗的有效性与安全性。 方法 回顾性队列研究。回顾分析2019年2月至2022年4月于吉林大学第一医院接受血管内治疗的急性前循环缺血性卒中患者569例。平均年龄63（54~70）岁，男性398例（69.9%）。根据患者发病时间将其分为发病时间>24 h组及发病时间≤24 h组，采用倾向得分匹配（PSM）的方法将发病时间>24 h的患者及发病时间≤24 h的患者以1∶1的比例进行匹配。使用logistic回归评估发病时间对结局事件的影响。 结果 PSM匹配前，发病时间>24 h组的年龄更低［56（48，64）比64（55，70）岁，Z=-3.60，P<0.001］、房颤比例更低［1.8%（1/57）比21.1%（108/512），χ2=12.39，P<0.001］、觉醒卒中比例更低［7.0%（4/57）比27.7%（142/512），χ2=11.54，P<0.001］、基线NIHSS评分更低［11.0（7.5，14.0）比13.0（10.0，16.0）分，Z=-3.22，P<0.001］、ASITN/SIR侧支循环分级更高（P<0.001）。使用PSM方法将2组患者匹配后，基线指标差异无统计学意义。PSM匹配前及匹配后，2组患者术后90 d的改良Rankin量表（mRS）评分≤2分比例（匹配前：42.0% 比 40.4%，OR=0.745，95%CI 0.407~1.362，P=0.339；匹配后：51.8% 比 39.3%，OR=0.511，95%CI 0.212~1.236，P=0.136），差异无统计学意义。2组患者安全性结局，差异无统计学意义。 结论 对于发病时间>24 h的急性前循环缺血性卒中患者，经过严格影像学筛选后接受血管内治疗是可行的，安全性与有效性与发病时间≤24 h内的患者相似。

目的 探讨动脉粥样硬化和动脉夹层所致急性前循环串联闭塞性卒中患者接受血管内治疗后的临床转归差异。 方法 回顾性队列研究。收集2016年3月至2022年3月武汉市第一医院接受血管内治疗的前循环串联病变患者98例，中位数年龄为64（55，71）岁，男性占82.7%（81/98）。根据病因分为动脉粥样硬化组和夹层组，并比较2组的临床转归：良好的90 d功能预后（改良Rankin量表0~2分）、成功血管再通（改良脑梗死溶栓血流分级2b~3级）、症状性颅内出血、卒中相关性肺炎、90 d 全因病死率及平均住院天数。logistic回归分析用来校正影响2组患者功能预后的潜在混杂因子，并得出优势比（OR）及95%可信区间（CI）。 结果 纳入动脉粥样硬化组71例，夹层组27例。动脉粥样硬化组良好功能转归率为43.7%（31/71），夹层组为55.6%（15/27）；经校正后，OR=1.339，95%CI 0.374~4.798，P=0.654。2组间其他临床结局差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 前循环动脉粥样硬化和动脉夹层串联病变患者接受血管内治疗后的临床结局相似。未来仍需研究进一步验证。

目的 分析BCL-2抑制剂为基础的治疗方案对伴t（11；14）的复发/难治性原发性系统性轻链型淀粉样变性患者的疗效及安全性。 方法 回顾性病例系列研究。连续收集2018年1月至2022年11月在北京大学人民医院血液科应用含BCL-2抑制剂维奈克拉联合方案治疗的伴t（11；14）的复发/难治性原发性系统性轻链型淀粉样变性患者10例，分析其血液学及脏器疗效及不良反应发生情况。 结果 10例患者的中位年龄59岁（范围41~78岁），男女比例为8∶2。除1例患者应用维奈克拉治疗不足1疗程，9例可评估疗效患者中8例血液学疗效≥非常好的部分缓解，1例获得部分缓解，总体缓解率100%。达到最佳血液学疗效的中位时间为60 d（范围24~236 d）。9例可评估疗效患者中7例至少1个脏器达到缓解率。总体中位随访18个月，1例患者血液学进展，1例患者死亡。≥3级不良反应为淋巴细胞减少3例、贫血1例、腹泻1例、阑尾炎1例，1例患者在结束治疗2个月后合并肺部真菌感染死亡，不除外与治疗相关。 结论 含BCL-2抑制剂的联合方案治疗伴t（11；14）复发/难治性原发性系统性轻链型淀粉样变患者是一种有前景的安全有效的治疗选择，值得进一步研究。

目的 探究aMAP风险评分对小肝癌患者微波消融术后早期（1年内）复发的预测价值。 方法 回顾性队列研究。收集2016年7月至2021年7月在南方医科大学南方医院肝病中心进行微波消融术治疗的142例小肝癌患者资料。男性121例，女性21例；年龄≤60岁110例，>60岁32例。术后通过肝脏CT或磁共振成像（MRI）随访判断肿瘤残留及复发情况，观测指标主要包括患者一般资料、影像学资料等。通过X-tile工具将患者划分为高aMAP评分组和低aMAP评分组。采用多因素Cox分析早期复发的独立危险因素。 结果 多因素Cox回归结果显示aMAP高评分、肿瘤最大径>20 mm、高甲胎蛋白水平为早期复发的独立危险因素（均P<0.05）。Kaplan-Meier生存曲线显示低aMAP评分组患者中位无复发生存期为25.5个月，高aMAP评分组为6.1个月，差异有统计学意义（P=0.001）。 结论 aMAP评分在预测小肝癌消融术后早期复发中有一定价值，针对术前高aMAP评分的患者应行术后严密随访。

目的 探究单次法氢-甲烷呼气试验（SHMBT）在小肠细菌过度生长（SIBO）诊断中的应用价值。 方法 横断面研究。招募2021年6月至2022年3月就诊于天津医科大学总医院、天津中医药大学第二附属医院和天津市第四中心医院三家医疗中心消化科门诊有消化道症状的患者162例作为病例组，同期招募年龄和性别相匹配的69名健康志愿者作为对照组；对两组受试者均进行问卷调查及SHMBT，比较两组人群SHMBT结果的差异性，采用受试者工作特征（ROC）曲线分析消化科门诊患者行SHMBT检查时甲烷（CH4）和氢气（H2）的截断值，并应用上述医疗机构内2 655例有消化道症状的患者的SHMBT存档数据（验证集）评估SHMBT在SIBO诊断中的应用价值。统计分析方法包括卡方检验、Mann-Whitney U 检验、Spearman 相关性分析和Z检验。 结果 按照SIBO国际推荐诊断标准（空腹CH4≥10 ppm或H2≥20 ppm），SHMBT阳性率病例组（35.2%，57/162）和对照组（21.7%，15/69）差异有统计学意义（χ2=4.08，P=0.043）。病例组CH4和H2产生量高于对照组［CH4：3（2，7）比3（1，3）ppm；H2：11（4，22）ppm比 10（5，15）ppm］，CH4产生量差异有统计学意义（Z=6.22，P=0.001）。以受试者是否有消化道症状为判断标准绘制 ROC 曲线，单独CH4、单独H2和CH4联合H2的ROC曲线下面积（AUC）分别为0.633、0.531和0.620，截断值分别为空腹CH4≥4 ppm、空腹H2≥13 ppm和空腹CH4≥5 ppm（或CH4≥4 ppm且H2≥24 ppm）；单独CH4或CH4联合H2均可以有效区分有消化道症状的患者和无症状人群（P<0.05）。单独CH4与CH4联合H2作为诊断SIBO的指标时，验证集SHMBT阳性率分别为34.2%（907/2 655）和30.4%（806/2 655），与国际推荐诊断标准条件下所得SIBO阳性率（32.0%，849/2 655）之间差异无统计学意义（P>0.05）。单独CH4与CH4联合H2作为 SIBO 阳性判断值时的特异度分别为79.9%和85.0%，准确率分别为68.8%和 71.7%。 结论 空腹一次测定呼出气中CH4和H2含量可能成为诊断SIBO的方法之一，单次法氢-甲烷呼气试验中将CH4联合H2 ［即空腹CH4≥5 ppm（或CH4≥4 ppm且H2≥24 ppm）］作为SIBO诊断截断值可能是一个可行的方案。

回顾性分析2021年2月至2022年3月就诊于解放军总医院第一医学中心神经内科2例成人眼阵挛-肌阵挛综合征（OMS）患者临床表现、体征、辅助检查及诊治经过，并对临床转归进行随访，以提高对伴眩晕的成人OMS的认识水平。两例均为女性，发病年龄分别为66岁和42岁，病程中均有眩晕、眼阵挛及肌阵挛症状，分别检出了抗γ-氨基丁酸B（GABAB）受体抗体及抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体抗体，前者筛查出乳腺肿瘤。两例患者在给予免疫调节治疗后临床症状均得到缓解。OMS是一组罕见的临床综合征，应规范其临床评估流程，积极寻找潜在病因。

胸部CT使用的增多，使肺外周病变的检出率持续提高，进一步活检的需求亦随之提升。常用的CT引导下经胸壁穿刺活检虽然诊断率较高，但并发症的发生率同样较高。客观上促进了诊断性支气管镜技术的发展，各种支气管镜导航技术使支气管镜安全准确地抵达病变成为可能，而共聚焦激光显微内镜和拉曼光谱等实时成像技术，能对病变进行实时诊断，未来，“病变导航-实时诊断”的一体化动态支气管镜诊断方式，是介入呼吸病学努力的方向。本文就近年来支气管镜技术在肺外周病变诊断的进展进行综述。

胃肠道黏膜屏障的完整性对保障人体消化系统功能至关重要。化疗药物可通过直接导致黏膜损伤、影响肠道免疫屏障、影响肠道微生态等机制，损伤胃肠道黏膜。化疗药物相关胃肠道黏膜损伤的预防与治疗有助于提高肿瘤患者生存质量、延长患者生存期，相关药物包括黏膜保护剂、肠道微生态调节药物等。本综述聚焦于肿瘤化疗药物所致胃肠道黏膜损伤的机制及防治，期望有助于指导相关领域临床实践与应用。

心血管疾病可能导致认知障碍发生。认知障碍可造成心血管患者的疾病自我管理能力降低和照护负担加重，导致患者的生存质量低下和疾病不良预后发生。本文就高血压、冠心病、心房颤动（以下简称“房颤”）和心力衰竭（以下简称“心衰”）4种主要心血管疾病对认知功能的影响、心血管疾病导致认知障碍的可能发病机制和防治心血管疾病对改善认知功能的作用等进行综述，以期为深入探索心血管疾病与认知障碍之间复杂关系提供新思路。

冠状动脉CT血流储备分数（CT-FFR）是一种基于冠状动脉CT血管成像（CCTA）的影像数据模拟计算血流储备分数（FFR）的无创新技术，能同时提供病变的解剖学与功能性缺血信息，且与有创FFR有高度的一致性，为冠心病的临床管理提供了创新的工具，是近些年冠心病无创影像学研究的热点领域。本文综述了CT-FFR最新的研究进展。

患者女性，42岁。因乏力发现贫血、IgM型单克隆免疫球蛋白血症，诊断华氏巨球蛋白血症6年余。多程化疗及免疫抑制剂治疗后，反复重度贫血、高热。继发泌尿系感染、血流感染、感染性休克、直肠穿孔、重度梗阻性黄疸多种严重并发症。贫血诊断为温抗体型自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血危象、炎症性贫血，予伊布替尼140 mg每日1次治疗后血红蛋白恢复正常，未再发生感染。