2023年 · 第62卷第10期

临床流行病学从国外引入中国，经过40年的发展，大家对其重要性有了深刻的认识。临床流行病学是临床研究的方法学，促进了我国临床研究的发展，但是对其学科定位和将来的发展方向等还是存在困惑，本文就临床流行病学的定义和意义、与流行病学和循证医学的关系、存在问题和发展方向等进行阐述。

临床试验注册是开展干预性临床研究重要且不可或缺的环节。临床试验注册需规范，并在开展过程中及时、准确地更新或修订相关信息。本文就研究者发起的临床试验在国际和国内临床研究注册中心的注册规范进行整理，为即将开展临床研究的同道提供参考。

IgG4相关性疾病（IgG4-RD）是免疫介导的纤维炎性疾病，可累及全身多个器官和系统，临床表现复杂多样。近年来，关于IgG4-RD的认识逐渐提高，但规范化诊疗的普及依然欠缺。中华医学会风湿病学分会在总结国内外诊治经验和研究结果的基础上制定了本规范，对IgG4-RD的诊断、治疗及管理给予建议，旨在提高各专业医生对IgG4-RD的认识及规范诊治水平，减少漏诊和误诊，改善患者预后。

目的 研究影像学指标水摄取率（NWU）对急性前循环大血管闭塞性卒中患者血管内治疗后早期神经功能改善（ENI）的预测价值。 方法 病例对照研究。回顾性纳入2014年10月至2019年9月就诊于南京大学医学院附属金陵医院诊断为急性前循环大血管闭塞性卒中接受血管内治疗，并且符合纳排标准的患者132例，男性80例、女性52例，年龄30~89岁，中位年龄68岁。根据是否发生ENI（定义为血管内治疗后24 h NIHSS评分改善4分或4分以上或NIHSS评分为0或1）将患者分为两组。运用秩和检验、χ2检验等方法比较两组患者基线特征差异，采用logistic回归探索患者术后ENI的独立预测因素，进一步运用受试者工作特征曲线分析NWU对ENI的预测效能。 结果 本研究共纳入132例患者，其中47例患者术后发生ENI，85例患者未发生。多因素logistic回归结果显示，年龄（OR=0.940，95%CI 0.903~0.979，P=0.003）、发病至穿刺时间（OR=0.995，95%CI 0.991~0.999，P=0.025）、穿刺至再通/手术结束时间（OR=0.985，95%CI 0.974~0.996，P=0.007）、NWU（OR=0.762，95%CI 0.620~0.937，P=0.010）、术后mTICI分级（OR=1.644，95%CI 1.043~2.590，P=0.032）为血管内治疗后ENI的预测因素。受试者工作特征曲线分析显示，NWU能够有效地预测患者术后ENI（曲线下面积0.642，95%CI 0.543~0.741，P=0.007），联合其他临床参数后预测效能提高。 结论 NWU是急性前循环大血管闭塞性卒中患者血管内治疗后ENI的独立预测因素。

目的 评估低基线Alberta卒中计划早期CT（ASPECT）评分急性大血管闭塞性卒中患者早期血管内治疗（EVT）的安全性及有效性，并探讨影响该类患者预后的相关因素。 方法 回顾性收集皖南医学院第一附属医院（弋矶山医院）卒中中心2019年1月至2022年6月收治的行EVT治疗的前循环急性大血管闭塞性卒中患者582例纳入分析，年龄26~94（69±11）岁，男性患者345例（59.3%）。（1）根据基线ASPECT评分将患者分为低评分组（0~5分）与非低评分组（6~10分），比较2组间围手术期并发症发生率、90 d预后良好率［改良Rankin量表（mRS）评分≤2分］及病死率的差异。（2）根据90 d预后情况将低评分组患者分为预后良好亚组（mRS评分≤2分）与预后不良亚组（mRS评分>2分），采用单因素分析及多因素logistic回归分析探讨影响低ASPECT评分患者EVT治疗预后的独立危险因素。 结果 基线ASPECT评分为8（7，10）分，基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为14（11，18）分；其中低ASPECT评分组患者102例（17.5%），非低ASPECT评分组患者480例（82.5%）。总体人群中，低ASPECT评分组患者中症状性颅内出血发生率更高、90 d良好预后率更低、90 d病死率更高，进一步对两组患者的基线资料进行倾向性评分匹配（1∶1）后统计分析显示，低ASPECT评分组患者经EVT治疗后恶性脑水肿发生率明显高于非低ASPECT评分组（40.0% 比 17.6%，χ2=9.13，P=0.003）、90 d预后良好率明显低于非低ASPECT评分组（24.7% 比 41.6%，χ2=4.96，P=0.026），差异有统计学意义，但2组患者间症状性颅内出血发生率（11.8% 比 9.2%，χ2=0.28，P=0.597）、90 d病死率（40.3% 比 26.0%，χ2=3.55，P=0.060）差异均无统计学意义。102例低ASPECT评分组患者中，预后良好患者22例（21.6%），预后不良患者80例（78.4%）。多因素logistic回归分析显示，既往心房颤动病史（OR=4.478，95%CI 1.186~16.913，P=0.027）是低ASPECT评分组患者EVT治疗预后不良的独立危险因素，而良好的侧支循环（2级比0级：OR=0.206，95%CI 0.051~0.842，P=0.028）是低ASPECT评分组患者EVT治疗预后良好的保护因素。 结论 低ASPECT评分患者行EVT治疗尽管90 d良好预后率低于非低评分组，但仍有21.6%的患者获益，尤其是对具有良好侧支循环的非房颤患者，结论仍需进一步循证医学证据证实。

目的 探讨基于临床和磁共振扩散加权成像（DWI）高信号病变的列线图对脑出血（ICH）患者预后的预测价值。 方法 病例对照研究。连续收集2018年1月至2021年8月郑州人民医院卒中中心收治的ICH患者，年龄30~88（59±13）岁，依据远离血肿部位是否存在DWI高信号病变分为DWI病变组和无DWI病变组，改良Rankin量表（mRS）评估90 d预后。采用单因素及多因素logistic回归分析筛查ICH不良预后（mRS≥4分）的独立危险因素，并构建列线图，通过受试者工作特征曲线下面积（AUC）和校准图验证列线图模型的性能。 结果 303例ICH患者中有24.8%伴发DWI病变，17.5%为无症状性，7.3%为症状性。DWI病变组不良预后率显著高于无DWI病变组，差异有统计学意义（χ2=21.32，P<0.001）；多因素logistic回归分析显示，年龄（OR=1.032，95%CI 1.002~1.063，P=0.035）、血肿体积（OR=1.050，95%CI 1.011~1.090，P=0.012）、血肿部位（OR=3.839，95%CI 1.248~11.805，P=0.019）、DWI病变（OR=3.955，95%CI 1.906~8.206，P<0.001）、基线NIHSS评分（OR=1.102，95%CI 1.038~1.170，P=0.001）是ICH患者不良预后的独立危险因素。亚组分析显示，伴发无症状性DWI病变组不良预后是无DWI病变组的3倍（OR=3.135，95%CI 1.382~7.112，P=0.006），而伴发症状性DWI病变组不良预后是无DWI病变组的7倍（OR=7.126，95%CI 2.279~22.277，P=0.001）。依据独立危险因素构建列线图预测模型，ACU为0.846（95%CI 0.795~0.898），校准图的预测值与实测值一致性良好。 结论 DWI病变是ICH不良预后的独立危险因素，尤其是伴发症状性DWI病变，基于临床和DWI病变构建的列线图对ICH预后具有良好的预测效能。

目的 探讨血浆外泌体microRNA（miR）-124-3p对慢性脑缺血（CCH）的风险预测价值。 方法 病例对照研究。回顾性纳入30例2022年3月至2022年6月在四川省医学科学院四川省人民医院神经科门诊根据动脉自旋标记（ASL）诊断为CCH的患者（CCH组）和30名健康志愿者（对照组）。比较两组的年龄、性别、吸烟史、饮酒史、糖尿病史、高血压、高脂血症病史、尿酸、空腹血糖、同型半胱氨酸和血浆外泌体miR-124-3p表达水平。分类变量的比较选择χ2检验或Fisher精确检验进行分析。连续变量数据遵循正态分布，通过两独立样本t检验进行数据比较；非正态分布选择Mann-Whitney U检验进行两组间比较。脑血流量和外泌体miR-124-3p之间进行Pearson相关分析。采用二元多因素logistic回归分析来确定CCH的相关危险因素，并计算比值比（OR）和95%置信区间（CI）。P<0.05为差异有统计学意义。 结果 两组在年龄［（64±8）比（60±8）岁］、性别（33.3% 比 30.0%）、吸烟史（20.0% 比 3.3%）、饮酒史（20.0% 比 6.7%）、糖尿病史（13.3% 比 13.3%）、高血压（53.3% 比 30.0%）、高脂血症史（46.7%比36.7%）、尿酸［（288±60）比（319±67）μmol/L］、空腹血糖［4.99（4.63，5.91）比5.28（5.09，6.05）mmol/L］和同型半胱氨酸［11.35（10.18，13.08）比11.00（9.78，13.03）μmol/L］差异无统计学意义（均P>0.05）。CCH组的血浆外泌体miR-124-3p水平明显高于对照组［13.08（8.59，21.55）比 2.85（1.44，5.10），U=169.50，P<0.001］。Pearson相关分析显示，在CCH患者的低灌注区，血浆外泌体miR-124-3p水平与脑血流量负相关（r=-0.932，P<0.001）。多因素logistic回归分析显示，血浆外泌体miR-124-3p与CCH的风险独立相关（OR=1.169，95%CI 1.063~1.286，P=0.001）。 结论 血浆外泌体miR-124-3p是CCH的独立危险因素，且与低灌注区域脑血流量呈负相关。血浆外泌体miR-124-3p可作为CCH风险预测的一个有效的生物标志物。

目的 探究伴抗核抗体（ANA）及自身抗体谱异常的再生障碍性贫血（AA）患者临床特点，以及其对免疫抑制治疗效果的影响。 方法 回顾性病例对照研究。收集2018年1月至2019年12月于中国医学科学院血液病医院行免疫抑制治疗（IST）且初诊时行自身抗体筛查的291例AA患者的临床资料，对患者初诊时的临床特征进行分析，根据初诊时ANA滴度、是否伴有抗可溶性核抗原抗体（ENAs）异常及治疗后ANA滴度变化比较IST后3个月及6个月的治疗反应。初诊时临床特征与患者ANA异常相关性采用单因素和多因素logistic回归分析。单因素分析P<0.1的参数纳入多因素分析并进行逐步回归分析及亚组分析。 结果 291例患者中男性145例（49.83%）。147例（50.52%）患者初诊ANA阳性，ANA滴度为1∶100、1∶320、1∶1 000者分别有94、47、6例。ANA阳性患者中女性比例、初诊时年龄、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）克隆阳性比例、IgG、IgA、甲状腺素水平均显著高于ANA阴性组，白细胞计数、网织红细胞计数、游离三碘甲状腺原氨酸显著低于ANA阴性患者（均P<0.05），其他参数二者间差异均无统计学意义。单因素和多因素分析显示，女性（OR=1.980，95%CI 1.206~3.277）、年龄增加（OR=1.017，95%CI 1.003~1.032）、PNH克隆阳性（OR=1.875，95%CI=1.049~3.408）是初诊时ANA阳性的独立危险因素。亚组分析显示，在女性（OR=1.24，95%CI 1.02~1.51）、重型AA（OR=1.26，95%CI 1.07~1.47）、年龄≥40岁（OR=1.26，95%CI 1.05~1.52）的亚组中，PNH克隆阳性患者初诊时ANA阳性风险更大。初诊时ANA滴度、是否伴有ENAs异常及治疗后ANA滴度变化与IST治疗反应无相关性（P>0.05）。 结论 约50%的AA患者伴有ANA异常，女性、高龄、伴有PNH克隆异常与初诊时ANA异常具有显著相关性。自身抗体谱异常及治疗后ANA滴度转归不影响AA患者的疗效。

目的 探究抗胸腺球蛋白（ATG）治疗失败的重型再生障碍性贫血（SAA）患者接受含相同剂型ATG预处理的单倍体异基因造血干细胞移植（haplo-HSCT）的安全性和疗效。 方法 回顾性队列研究。纳入2008年7月至2020年10月在北京大学血液病研究所因ATG治疗失败接受含相同剂型ATG预处理haplo-HSCT的SAA患者65例（ATG治疗失败组），以患者年龄和移植时间设置分层，采用分层抽样法随机抽取同期行haplo-HSCT且预处理期间首次应用ATG的65例SAA患者作为对照（一线移植组）。收集两组患者基线临床资料及治疗随访资料，分析患者ATG应用后10 d内的预处理相关毒性发生情况及远期预后。采用Kaplan-Meier法计算总体生存率，率的比较应用Log-rank检验。 结果 ATG治疗失败组中，男36例，女29例，接受移植时年龄［M（Q1，Q3）］为16（8，25）岁；一线移植组中，男35例，女30例，接受移植时年龄为17（7，26）岁。在预处理ATG应用10 d内，ATG治疗失败组与一线移植组的非感染性发热、非感染性腹泻、肝损伤发生率分别为78%（51例）和74%（48例）、45%（29例）和54%（35例）、28%（18例）和25%（16例），差异均无统计学意义（均P>0.05）；两组患者移植后100 d Ⅱ~Ⅳ度急性移植物体抗宿主病（GVHD）的累积发生率（29.51%±0.35%比25.42%±0.33%）、Ⅲ~Ⅳ度急性GVHD累积发生率（6.56%±0.10%比6.78%±0.11%）、移植后3年慢性GVHD累积发生率（26.73%±0.36%比21.15%±0.30%）、移植后3年总体生存率（79.6%±5.1%比84.6%±4.5%）及移植后3年无失败生存率（79.6%±5.1%比81.5%±4.8%）差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 ATG治疗失败的SAA患者，接受含相同剂型ATG预处理的haplo-HSCT治疗，早期不良反应和远期生存与未经ATG治疗的移植患者相当。说明ATG治疗失败不显著影响挽救haplo-HSCT对SAA患者的疗效和安全性。

目的 探讨男性经皮肾镜取石术（PCNL）后严重出血的相关因素与介入栓塞疗效初步评价。 方法 病例系列研究。分析天津市南开医院2018年1月至2021年10月收治的230例男性上尿路结石患者的临床资料，观察指标包括年龄、高血压、糖尿病、肾功能异常、术前服用抗凝药物史、结石大小、结石类型、穿刺通道数目、手术时间及肾积水程度，描述男性经皮肾镜术后出血的临床特征，并分析PCNL术后严重出血的相关因素。采用χ2检验进行单因素分析，多因素分析采用logistic回归分析。 结果 单因素分析显示，糖尿病（χ2=4.90，P=0.027）、肾功能异常（χ2=18.32，P<0.001）、术前口服抗凝药病史（χ2=5.10，P=0.024）、出凝血功能异常（χ2=8.22，P=0.004）及穿刺通道数目（χ2=22.08，P<0.001）是影响PCNL术后出血的相关因素。多因素logistic回归分析显示：合并糖尿病（P=0.032）、肾功能异常（P<0.001）及穿刺通道数目（P<0.001）是PCNL术后出血的独立危险因素。其中28例PCNL术后严重出血患者中行介入栓塞治疗25例，技术成功率100.0%，临床成功率为89.3%。 结论 对于肾结石合并糖尿病、肾功能异常及多通道穿刺患者，行PCNL前应当积极给予相关预防措施，从而降低PCNL术后出血风险；对于PCNL术后肾严重出血肾动脉栓塞术是一种安全有效的微创治疗方法。

患儿男性，9岁9个月。因发热、腹痛半天入院。体检发现右下腹麦氏点明显压痛。腹部B超检查提示阑尾炎可能。家族史，家族中有多人曾有手足疼痛，其表哥近期确诊法布雷病。于入院当日行阑尾切除术，术中见阑尾肿胀充血。阑尾组织病理学检查（电镜见大量髓样小体）、α-半乳糖苷酶A活性检测（0.4 μmol·L-1·h-1）及基因检测（GLA c.100A>C p.N34H变异）确诊法布雷病。予患儿阿加糖酶β每次1 mg/kg，两周1次，治疗一年余，目前患儿的手足疼痛等症状较前好转。对其家系进行筛查发现，5例有手足疼痛的成年女性患者，但直至出现3例男性患儿才被确诊。提示，经典型法布雷病患者早期即有明显的消化道累及。女性法布雷病的早期诊断对阻断本病向子代遗传具有重要意义。

患者女性，临床表现为急性心肌梗死、反复胸痛，先后于右冠状动脉、左冠状动脉前降支、左冠状动脉回旋支置入冠状动脉支架5枚，并行充分的冠心病二级预防，即阿司匹林100 mg 每日1次，氯吡格雷 75 mg 每日1次，美托洛尔缓释片47.5 mg 每日1次，单硝酸异山梨酯缓释片10 mg 每日3次，瑞舒伐他汀10 mg 每晚1次，但仍反复出现冠状动脉狭窄加重及支架闭塞。进一步筛查病因发现，抗磷脂抗体谱阳性，诊断抗磷脂综合征，予泼尼松（7.5 mg，隔日1次）、吗替麦考酚酯（0.5g，每日2次）、羟氯喹（200 mg，每日2次）、华法林（3 mg，每日1次）、氯吡格雷（75 mg，每日1次）、替格瑞洛（90 mg，每日2次）治疗，胸痛显著缓解。后接受冠状动脉旁路移植术，胸痛未再发。随访至今未再发急性心肌梗死或支架内再闭塞。提示，在反复发生冠状动脉狭窄或支架闭塞的患者中，应注意筛查抗磷脂抗体，以早期识别抗磷脂综合征。

肢端肥大症常伴有甲状腺病变，以甲状腺肿最常见，仅有少数合并甲状腺功能亢进，其中多见于生长激素瘤合并促甲状腺激素瘤，而合并Graves病极为罕见。本文报道1例肢端肥大症合并Graves病的病例，对其临床特点、诊疗过程进行分析，并复习相关文献，以加深对该疾病的认识。

偏头痛是反复发作的高度失能性神经系统疾病，分为前驱期、先兆期、头痛期和头痛后期4个阶段。近年来，针对偏头痛的前驱症状研究表明，其临床表现的复杂多样性与疾病早期阶段的多个脑区功能异常直接相关。深入研究偏头痛的前驱症状不仅有助于揭示偏头痛的发病机制，也可为疾病的临床诊断和治疗提供新思路。本文将系统阐述偏头痛前驱症状的临床表现、生物学机制和其诊疗研究的最新进展。

偏头痛是常见的原发性头痛，表现为反复发作的偏侧或双侧搏动性中到重度头痛，常伴有恶心或呕吐、畏光和畏声等症状。迄今为止，偏头痛的发病机制仍不明确，尚缺乏特异性的诊疗标记物。无创性神经影像学技术的发展，为探索偏头痛的病理机制提供了有效的技术手段。本文从磁共振成像（MRI）与正电子发射断层扫描成像（PET）的角度，对偏头痛的脑结构与脑功能影像学研究进行了综述，旨在为偏头痛的诊疗提供参考。

俯卧位通气在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的治疗中有着不可或缺的地位，其治疗的主要生理机制包括改善肺通气不均一性，减少通气血流不匹配程度，降低肺应力、应变等。新型冠状病毒感染期间，清醒俯卧位通气由于其简单、易行、改善患者氧合，在未进行有创机械通气的急性低氧性呼吸衰竭患者中进行了广泛应用和研究，均显示清醒俯卧位通气改善患者氧合，可能有助于降低气管插管率，但其效应受俯卧位通气时机、时长、呼吸支持方式、疾病严重程度等因素的影响。本文对清醒俯卧位通气在急性低氧性呼吸衰竭患者中的应用，从相关的病理生理机制及研究进展进行综述。

Sengers综合征是由AGK基因功能缺失性突变导致的一种罕见的常染色体隐性遗传病。该病典型的临床特征表现为肥厚型心肌病、线粒体肌病、先天性白内障和乳酸性酸中毒。根据病情严重程度，临床上可分为轻型和重型两类。目前，基因检测是Sengers综合征实现精准诊断的重要方法。由于该病尚缺乏特异性治疗且预后不佳，因此早期对患者进行精准诊断和综合治疗至关重要。

1例青年男性，既往血小板减少症7年余，本次因巨脾、发热起病，快速进展至弥散性血管内凝血（DIC）、失血性休克，考虑自发性脾破裂，急诊行脾切除术，组织病理学诊断为脾紫癜。脾紫癜罕见，病因及病理机制尚不明确。自发性脾破裂合并DIC死亡率极高，本例患者得以成功救治，本文分享诊治经过。