2023年 · 第62卷第05期

“连续与动态、目标导向、定量治疗”是重症临床治疗的核心原则。重症治疗是针对重症发生发展的机制，根据重症的临床特点和规律，以恢复机体功能为目的所发生的临床行为。重症临床治疗包括连续监测病情机制关键节点的变化，动态调整干预方法，定量实现干预方法中的最佳治疗效果，目标导向落实整体治疗策略。这项原则是对重症临床治疗行为进行规范，是实现治疗目标导向重症病程进展的基本保证。

重症患者的治疗过程可分为抢救、优化、稳定、撤离四个阶段，各阶段的治疗核心和目标不尽相同，但均可能影响重症患者的预后。随着治疗理念的进步和技术的革新，重症患者抢救阶段的救治成功率大大提高，但重症后稳定、撤离阶段的诊疗仍未引起足够重视。为改进重症后恢复阶段的管理，由冷静治疗研究组、重症超声研究组根据国内外最新文献资料及多年来的临床实践经验，组织重症医学专家在充分讨论和沟通的基础上制定了本共识，旨在提高重症患者的诊疗水平，缩短住ICU时间，促进重症后患者的全面康复。

偏头痛是最常见的失能性原发性头痛，疾病负担沉重。近年来，国际上开展了诸多偏头痛预防性新药的临床试验，显著推动了偏头痛治疗的快速进展。我国偏头痛治疗的临床试验尚处于起步阶段，为促进和规范我国偏头痛预防性治疗的临床对照试验，提供临床试验设计、实施和评价方面的方法学指导，中华医学会神经病学分会头痛协作组借鉴国际头痛协会偏头痛临床研究的新进展，并结合我国偏头痛临床研究实际情况，制定了中国成人偏头痛预防性治疗药物临床对照试验专家共识。

偏头痛是一种高致残性的原发性头痛疾病，头痛发作时可伴随恶心、呕吐、畏光和畏声等症状。慢性偏头痛多由发作性偏头痛进展、演变而来，且多合并焦虑抑郁、睡眠障碍等共病，进一步加重疾病负担。目前我国偏头痛的临床诊断与治疗尚不规范，并且缺乏偏头痛医疗质量控制评价体系。为实现规范的偏头痛诊疗，中华医学会神经病学分会头痛协作组的专家，在国内外偏头痛临床诊疗研究的基础上，结合我国医疗体系现状，对慢性偏头痛住院患者的医疗质量评价形成专家共识。

目的 探讨液体超负荷与脓毒症患者住院死亡风险的剂量-反应关系。 方法 多中心前瞻性队列研究。对象来源于2013年1月至2014年8月中国危重症患者脓毒症调查，选年龄≥18岁、入住ICU时间≥3 d的脓毒症患者，计算患者入组后前3天每日液体平衡、累积液体平衡、液体超负荷、最大液体超负荷（MFO）。根据MFO将研究对象分为MFO<5%L/kg者、MFO 5%~10%L/kg者及MFO≥10%L/kg者。采用Kaplan-Meier生存曲线比较不同MFO者住院累积存活率，采用带有限制性立方样条函数的多因素Cox回归模型分析MFO与脓毒症患者住院死亡风险的关系。 结果 2 070例脓毒症患者纳入本研究，男性1 339例，女性731例，年龄（62.6±17.9）岁。1 374例（66.4%）患者存活，696例（33.6%）患者住院期间死亡。MFO<5%L/kg者 968例（46.8%），MFO 5%~10%L/kg 者530例（25.6%），MFO≥10% L/kg者572例（27.6%）。死亡者入ICU前3天的液体总入量［7 642.0（2 874.3，13 639.5）ml］高于存活者［5 738.0（1 489.0，7 153.5）ml］，液体总出量［4 086.0（1 367.0，6 354.5）ml］低于存活者［6 130.0（2 046.0，11 762.0）ml］。随着住ICU时间延长，患者累积生存率逐渐降低，MFO<5%者为74.9%（725/968），MFO 5%~10% L/kg者为67.7%（359/530），MFO≥10% L/kg者为51.6%（295/572），差异有统计学意义（P<0.001）。与MFO<5% L/kg者比，MFO≥10% L/kg者住院死亡风险增加（HR=1.49，95%CI 1.28~1.73）。MFO每增加1% L/kg，患者住院死亡风险增加7%（HR=1.07，95%CI 1.05~1.09）。MFO与住院死亡风险呈“J”型剂量-反应关系，MFO为4.1% L/kg，患者住院死亡风险最低。 结论 液体超负荷与脓毒症患者住院死亡风险存在“J”型曲线关系，住院死亡风险最低点为MFO为4.1% L/kg，累积液体量高于或低于“最适”液体平衡，脓毒症患者死亡风险均会增加。

目的 评估高剂量双联方案与含铋剂四联方案治疗军人幽门螺杆菌（H. pylori）感染的有效性、性价比等。 方法 随机对照研究。纳入2022年3至5月就诊于解放军总医院第一医学中心的共160例H. pylori感染、首次接受治疗的军人患者，其中男性74例、女性86例，年龄20~74（43±13）岁。患者随机分配到高剂量双联组和含铋剂四联组，疗程均为14 d。比较两组H. pylori根除率、不良反应、依从性和治疗费用。连续变量用t检验，分类变量进行χ2检验。 结果 按意向治疗（ITT）、按改良意向治疗（mITT）以及按方案（PP）分析，高剂量双联组根除率与四联组相比，两组根除率差异无统计学意义。ITT：90.0%（95%CI 81.2%~95.6%）比 87.5%（95%CI 78.2%~93.8%），χ2=0.25，P=0.617；mITT：93.5%（95%CI 85.5%~97.9%）比 93.3%（95%CI 85.1%~97.8%），χ2<0.01，P=1.000；PP：93.5%（95%CI 85.5%~97.9%）比 94.5%（95%CI 86.6%~98.5%），χ2<0.01，P=1.000。高剂量双联组不良事件发生率低于四联组［21.8%（17/78）比 38.5%（30/78），χ2=5.15，P=0.023］。高剂量双联组依从性为98.7%（77/78），四联组为94.9%（74/78），两组差异无统计学意义（χ2=0.83，P=0.363）。高剂量双联方案每个疗程药费（人民币472.10元）比四联方案（人民币693.94元）减少32.0%。 结论 高剂量双联方案对军人H. pylori感染根除率高，根除效果达B级。高剂量双联方案不良反应发生率低、依从性好、成本显著降低，有望成为军人H. pylori感染首次根除治疗的新选择，值得进一步临床验证和推广研究。

目的 探索三碘甲状腺原氨酸（T3）与炎症指标之间的关系，及其对住院的心力衰竭（心衰）患者长期预后的潜在影响。 方法 本研究为回顾性队列研究。连续纳入了2006年12月至2018年6月于阜外医院心力衰竭重症监护病房住院的2 475例心衰患者，根据甲状腺功能分为低T3综合征（LT3S）组（n=610，24.6%）和甲状腺功能（甲功）正常组（n=1 865，75.4%）。出院后进行系统的门诊复查或电话随访，中位随访时间为2.9（1.0，5.0）年，最终随访时共记录了1 048例全因死亡。对比两组患者基线临床特征差异，采用Cox回归模型分析和Kaplan-Meier分析评估游离T3（FT3）和高敏C反应蛋白（hsCRP）对全因死亡风险的影响。 结果 总人群年龄19~95（57±16）岁，其中男性1 823例（73.7%）。LT3S组患者白蛋白［（36.5±5.4）比（40.7±4.7）g/L］、血红蛋白［（129.4±25.1）比（140.6±20.6）g/L］、总胆固醇［3.6（3.0，4.4）比4.2（3.5，4.9）mmol/L］低于甲功正常组（均P<0.001），而年龄［（60.5±16.0）比（55.2±15.4）岁］、肌酐［105.0（83.6，137.0）比87.8（75.6，106.3）mmol/L］、对数转化N末端B型利钠肽原［（8.2±1.3）比（7.2±1.4）ng/L］高于甲功正常组（均P<0.001）。Kaplan-Meier生存分析提示低FT3组、高hsCRP组患者累积生存率明显降低（P<0.001），低FT3联合高hsCRP亚组患者全因死亡风险最高（P趋势<0.001）。多因素Cox回归模型中，LT3S是全因死亡的独立预测因子（HR=1.40，95%CI 1.16~1.69，P<0.001）。 结论 LT3S是住院心衰患者不良预后的独立预测因子，FT3联合hsCRP可提高对心衰全因死亡的预测价值。

目的 通过比较原发性硬化性胆管炎（PSC）合并炎症性肠病（IBD）患者和PSC未合并IBD患者临床特征的差异，进一步探讨PSC合并IBD的疾病特点。 方法 横断面研究。纳入2000年1月至2021年1月北京协和医院收治的PSC患者42例，其中合并IBD患者14例；对其人口学特征、临床表现、伴随疾病、辅助检查及治疗情况进行回顾性分析。 结果 42例PSC患者的确诊年龄为11~74（43±18）岁，其中14例合并IBD，共患率33.3%，确诊年龄为12~63（42±17）岁。PSC合并IBD患者与PSC未合并IBD患者相比较，腹泻发生率更高，黄疸、乏力发生率更低（均P<0.05）。PSC未合并IBD患者丙氨酸转氨酶、总胆红素、直接胆红素、总胆汁酸、糖类抗原19-9水平更高（均P<0.05），而PSC合并IBD患者抗核抗体及粪便潜血的阳性率更高（均P<0.05）。PSC合并溃疡性结肠炎患者肠镜表现以广泛结肠受累为主。PSC合并IBD患者5-氨基水杨酸、糖皮质激素应用比例更高（P=0.025）。 结论 北京协和医院单中心PSC合并IBD的共患率低于西方国家。对于腹泻及粪便潜血阳性的PSC患者进行结肠镜筛查有利于早期IBD的发现和诊断。

目的 探讨动态容积CT灌注联合能谱成像在经支气管动脉化疗栓塞（BACE）治疗的肺癌患者的近期疗效评价中的价值。 方法 病例对照研究。回顾性收集2018年1月至2022年2月丽水市中心医院经病理结果证实的31例肺癌行BACE治疗的患者资料，男23例、女8例，年龄31~84岁，平均67岁。所有患者均在术前1周内和术后1个月行病灶部位灌注扫描。基于所有患者的原始图像重建出能谱图像，收集并比较术前、术后灌注参数血流量（BF）、血容量（BV）、平均通过时间（MTT）、表面通透性（PS）及能谱参数动脉期CT值（CTA）、静脉期CT值（CTV）、动脉期碘浓度（ICA）、静脉期碘浓度（ICV）、动脉期标准化碘浓度（NICA）、静脉期标准化碘浓度（NICV）等的变化情况，确认灌注参数及能谱参数对评价BACE治疗中晚期肺癌近期疗效的意义。采用SPSS 26.0软件进行统计分析。 结果 肺癌患者BACE术后1个月的客观缓解率（ORR）为54.8%（17/31），疾病控制率（DCR）为96.8%（30/31）。对经BACE治疗前后患者的CT灌注参数及能谱参数值进行比较，研究结果显示相比治疗前，治疗后BF、BV、MTT、ICA、ICV、NICV均显著下降，差异均有统计学意义［58.06（40.47，87.22）比23.57（10.92，36.24）ml·min-1·100g-1，3.33（2.86，6.09）比2.12（1.96，3.61）ml/100g，2.70（2.19，3.88）比1.53（1.12，2.25）s，3.51（3.11，4.14）比1.74（1.26，2.50）mg/ml，2.00（1.30，2.45）比1.32（0.92，1.76）mg/ml，0.51（0.42，0.57）比0.33（0.23，0.39）］（均P<0.05）。同时，相比于未缓解组，研究结果显示BACE前后缓解组的各参数变化差值更明显，其中ΔBF、ΔBV、ΔMTT、ΔPS、ΔCTA、ΔCTV、ΔICA、ΔICV、ΔNICA、ΔNICV均显著增大，变化差值均有统计学意义［36.82（32.38，45.34）比9.50（-1.43，12.34）ml·min-1·100g-1，4.46（2.52，5.79）比0.22（-0.76，4.09）ml/100g，4.22（2.25，6.77）比 0.43（-2.53，1.88）s，10.07（2.89，13.13）比-2.01（-6.77，4.28）ml·min-1·100g-1，14.22（11.88，20.57）比4.18（-5.25，6.37）HU，34.6（14.88，43.15）比11.60（0.26，25.05）HU，0.95（0.54，1.47）比0.11（0.20，0.59）mg/ml，1.57（1.10，2.38）比0.26（-0.21，0.63）mg/ml，0.05（0.03，0.08）比-0.02（-0.04，0.01），0.18（0.13，0.21）比0.11（-0.06，0.16）］（均P<0.05）。 结论 CT灌注联合能谱成像能有效的评价中晚期肺癌患者BACE治疗前后肿瘤血管灌注情况的变化，对判断治疗后近期疗效具有重要价值。

调查2016—2020年江苏省内医院重症医学科/ICU感染性休克患者3 h、6 h集束化治疗完成率，分析感染性休克救治完成现状及原因。分析2016年至2020年上报江苏省重症医学专业医疗质量控制中心数据平台的江苏省内二、三级医院重症医学科/ICU收治的感染性休克患者的相关资料，记录江苏省内不同城市、不同级别医院重症医学科/ICU感染性休克患者3 h、6 h集束化治疗完成率。结果显示，2016—2020年江苏省内各医疗单位重症医学科/ICU感染性休克患者3 h、6 h集束化治疗完成率逐年提高，3 h集束化治疗完成率从69.82%（3 604/5 162）升至82.47%（8 915/10 775），差异有统计学意义（均P<0.001）。6 h集束化治疗完成率从62.69%（3 236/5 162）升至72.54%（7 816/10 775），差异有统计学意义（均P<0.001）。三级医院重症医学科/ICU感染性休克患者集束化治疗完成率逐年提高，3 h集束化治疗完成率从69.80%（3 596/5 152）升至82.23%（7 375/8 969），6 h集束化治疗完成率从62.69%（3 230/5 152）升至72.18%（6 474/8 969），差异有统计学意义（均P<0.001）。二级医院重症医学科/ICU感染性休克患者集束化治疗完成率亦逐年提高，3 h集束化治疗完成率从80.00%（8/10）升至85.27%（1 540/1 806），6 h集束化治疗完成率从60.00%（6/10）升至74.31%（1 342/1 806），差异有统计学意义（均P<0.001）。3 h集束化治疗完成率一线城市［83.99%（2 099/2 499）］、二线城市［84.68%（3 952/4 667）］均高于三线城市［79.36%（2 864/3 609）］，6 h集束化治疗完成率一线城市［77.19%（1 929/2 499）］、二线城市［74.37%（3 471/4 667）］、三线城市［66.94%（2 416/3 609）］逐渐降低（均P<0.001）。近5年来江苏省内医院重症医学科/ICU在感染性休克患者的集束化治疗完成率有着显著改善。

报道1例51岁女性患者，以阵发性头痛、心悸、大汗1年，腰背胀痛2周入院。检测血浆游离甲氧基肾上腺素、游离甲氧基去甲肾上腺素、降钙素明显升高；先后行双侧肾上腺占位及甲状腺结节手术，术后组织病理学诊断分别为嗜铬细胞瘤及甲状腺髓样癌，基因检测示RET基因11号外显子634密码子处基因点突变，考虑为多发性内分泌腺肿瘤综合征2A型。患者存在1型糖尿病及自身免疫性甲状腺炎，考虑为自身免疫性多内分泌腺病综合征Ⅲ型。

本文报道1例68岁男性患者被蚂蚁叮咬后发生严重过敏性休克，积极抗休克处理期间心电图下壁导联ST段出现一过性抬高，急诊冠状动脉造影显示右冠状动脉重度狭窄，左心室造影显示左室心尖区搏动弥漫性减弱呈球形膨出，出院1个月随访超声显示心脏整体运动恢复正常。该病例显示Kounis综合征和Takotsubo心肌病可共存于同一情境，即ATAK复合病（ATTK），该类疾病相对罕见且具有特定治疗方案和预后。

患者男性，67岁。因肺腺癌行卡铂-培美曲塞方案化疗，联合免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗肿瘤2个疗程后血肌酐252 μmol/L，肾组织活检病理提示急性肾小管坏死合并局灶性急性间质性肾炎，肾间质和肾小管淋巴细胞CD4浸润强阳性，程序性死亡受体1（PD-1）阳性，考虑为化疗药联合ICIs相关肾损伤。停用化疗及免疫治疗，予患者口服甲泼尼龙20 mg/d治疗4周后，规律减量至第9周停药，复查血肌酐98 μmol/L。恢复卡铂-培美曲塞联合化疗，后续培美曲塞单药化疗维持。肾组织活检是明确诊断及指导后续治疗的重要手段。

急性心肌梗死是威胁患者生命的临床急症，直接冠状动脉介入治疗开通梗死相关动脉及抗栓治疗可以改善预后。咯血患者若不及时接受止血处理，易发生窒息等并发症。本文报道1例咯血伴急性心肌梗死患者，存在抗栓与出血的治疗矛盾，在急性期接受了冠状动脉球囊扩张术，应用吲哚布芬抗血小板治疗，待咯血停止情况稳定后择期行冠状动脉支架术成功。

约5%~10%的女性在怀孕期间会出现血小板减少，妊娠期血小板减少的病因复杂，其中免疫性血小板减少症（ITP）是妊娠早期及中期最常见的引起血小板减少的原因。早期识别和合理诊治妊娠合并ITP对孕产妇及胎儿的安全至关重要。本文将对近年来妊娠合并ITP的诊治进展进行阐述。

俯卧位通气作为治疗急性呼吸窘迫综合征的重要组成部分，可使肺通气更均一及通气血流比更匹配，降低肺损伤的发生率及保护右心功能，改善氧合，降低病死率。俯卧位通气治疗可缓解新型冠状病毒感染患者的低氧血症，降低再插管率及改善患者预后。与传统急性呼吸窘迫综合征比，俯卧位通气治疗新型冠状病毒感染相关低氧血症的机制可能有所不同，仍有一些问题需要进一步厘清。同时必须注意，实施俯卧位通气治疗需要熟练的医护团队及密切监测，更需要警惕实施过程中的不良事件。

脓毒症引起的免疫抑制与患者不良结局相关。T细胞耗竭是脓毒症免疫抑制的重要原因，表现为T细胞表面多种共抑制分子表达持续升高，T细胞增殖、活化及清除病原体的能力下降。脓毒症早期阻断共抑制分子介导的信号通路，可部分逆转T细胞耗竭，改善脓毒症免疫抑制状态。本文就共抑制分子在脓毒症T细胞耗竭中的研究进行综述，以期为脓毒症相关免疫抑制的靶向治疗提供依据。

卒中样发作见于多种类型的线粒体疾病，具有扩散、消退或复发的特点。严重的卒中样发作危及生命。本文就线粒体疾病患者卒中样发作事件的临床特点、致病基因、发病机制、治疗以及疾病管理等方面的研究证据和进展进行综述。为线粒体疾病患者卒中样发作的疾病管理提供依据。