2023年 · 第62卷第02期

中轴脊柱关节炎的达标治疗旨在通过控制炎症，改善患者症状，延缓疾病进展，提高患者身体机能和生活质量。然而，患者炎症水平和结构损伤均会影响身体机能，相比于达标治疗中的炎症控制，临床医生更应充分认识身体机能的概念、评估方法和恢复策略，促进患者达标治疗中身体机能的恢复，以达到回归正常生活、降低残疾率的最终目标。

纤维肌痛综合征（FMS）是一种临床常见疾病，目前我国尚缺少大样本的流行病学数据，临床诊治亦存在诸多难点，制订我国FMS的诊疗指南势在必行。中华中医药学会风湿病分会、海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会纤维肌痛综合征中西医研究学组、首都中西医结合风湿免疫病研究所联合牵头发起，采用推荐意见分级的评估、制订及评价（GRADE）分级体系及国际实践指南报告标准（RIGHT），对我国一线医师关注的FMS的11个临床问题，给出了较为详细的循证推荐意见，旨在推动风湿免疫科、心理科、疼痛科等相关科室高度重视FMS的综合管理及早期识别与干预，早筛查、早评估、早治疗，提高患者的生活质量。

目的 探讨抗磷脂综合征（APS）合并自身免疫性溶血性贫血（AIHA）的临床特点及危险因素。 方法 回顾性分析。选2017年5月至2021年5月北京协和医院风湿免疫科连续收治的315例APS患者，分析其临床特征，包括一般人口学资料、临床表型（起病首发症状，起病至确诊APS的时间，是否合并系统性红斑狼疮（SLE）、血栓事件、病理妊娠事件，是否合并APS标准外表现）、实验室检查结果［血常规、抗磷脂抗体（aPLs）、血脂、同型半胱氨酸、抗核抗体谱、免疫球蛋白水平、补体水平］。对临床特征及危险因素进行单因素及多因素logistic回归分析。 结果 315例APS患者中合并AIHA者37例（11.7%），未合并AIHA者278例，均以AIHA为首发表现或同时发病，其发病至确诊APS的中位时间12个月；APS合并AIHA者比未合并AIHA者出现SLE的比例高［62.2%（23/37）比 19.4%（54/278），P<0.001］；两者出现血栓及病理妊娠的比例差异无统计学意义（P>0.05）。合并AIHA者出现血小板减少的风险显著升高（OR=6.19，95%CI 2.81~13.65），且其出现低补体血症、狼疮抗凝物（LA）阳性、aPLs双抗体阳性［LA、aCL、抗β2糖蛋白Ⅰ（β2GPⅠ）抗体中任何2个抗体阳性］、aPLs三抗体阳性（LA、aCL、抗β2GPⅠ抗体均阳性）的比例显著升高（P<0.05）。多因素logistic 回归分析显示，合并SLE（OR=3.46，95%CI 1.60~7.48）、血小板减少（OR=2.56，95%CI 1.15~5.67）、低补体血症（OR=4.29，95%CI 2.03~9.04）是APS合并AIHA的危险因素。对原发性APS合并AIHA的多因素logistic回归分析显示，网状青斑（OR=10.51，95%CI 1.06~103.78）、血小板减少（OR=3.77，95%CI 1.23~11.57）、低补体血症（OR=5.92，95%CI 1.95~17.95）是原发性APS合并AIHA的危险因素。 结论 AIHA在APS中并不少见。APS合并AIHA者更常见于SLE继发APS，且更易出现多种APS相关分类标准外的临床表现。对AIHA患者应及时检测抗磷脂抗体谱，同时警惕血栓事件的发生。

目的 探讨≥75岁非瓣膜性心房颤动（NVAF）患者体循环栓塞（SE）的相关危险因素，为临床中降低NVAF患者SE风险提供依据。 方法 病例对照研究。收集2018年10月至2020年10月于新疆医科大学第一附属医院住院的≥75岁NVAF患者，根据NVAF后发生SE情况分为无SE组（1 127例）和SE组（433例）。应用多因素logistic回归对NVAF患者SE相关因素及未抗凝患者相关危险因素进行分析。 结果 多因素回归分析表明房颤病史≥5年的OR值为2.75（95%CI 1.98~3.82，P<0.01），脂蛋白（a）>300 g/L的SE风险高于脂蛋白（a）≤300 g/L（OR=2.07，95%CI 1.50~2.84，P<0.01），载脂蛋白B>1.2 g/L的OR值为1.91（95%CI 1.25~2.93，P=0.003），左心室射血分数（LVEF）30%~49%的SE风险较高（OR=2.45，95%CI 1.63~3.69，P<0.01），左心房内径>40 mm的OR值为1.54（95%CI 1.16~2.07，P=0.003），CHA2DS2-VASc≥3分的OR值为15.14（95%CI 2.05~112.13，P=0.01）。载脂蛋白AI>1.6 g/L是SE的保护性因素（OR=0.28，95%CI 0.15~0.51，P<0.01）。 结论 房颤病史≥5年、脂蛋白（a）>300 g/L、载脂蛋白B升高、左心房内径>40 mm、LVEF 30%~49%、CHA2DS2-VASc评分、HAS-BLED评分是NVAF患者SE的独立相关危险因素。其中载脂蛋白AI>1.6 g/L与NVAF患者SE风险呈负相关。

目的 分析异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后人腺病毒（HAdV）感染患者的临床特征及预后。 方法 回顾性病例系列研究。收集2015年8月至2019年10月在北京大学人民医院血液科接受allo-HSCT后出现疑似感染症状但感染病原不明的2 728例患者标本，采用荧光定量PCR法检测HAdV DNA，HAdV DNA检测阳性视为HAdV感染。分析HAdV感染患者临床表现，并根据患者年龄、移植类型、移植年份、随访时间采用巢式病例配对按1∶3匹配了未发生HAdV感染的患者作为对照组，采用Kaplan-Meier法分析并进行Log-rank检验，比较HAdV感染组和对照组的临床预后。 结果 共检测7 119份标本，其中36例患者99例次HAdV DNA阳性。36例HAdV感染患者中22例发生HAdV血症；24例除HAdV感染外合并1种或多种其他病毒感染；19例（53%）有发热，25例（69%）有消化道症状，11例（31%）有呼吸道症状，9例（25%）有肝功能异常，6例（17%）有神经系统症状；23例同时发生2度及以上急性移植物抗宿主病；9例患者接受西多福韦抗病毒治疗，其中7例HAdV转阴，2例治疗无效。所有患者随访时间［M（Q1，Q3）］为496（216，940）d，Kaplan-Meier分析显示HAdV感染组5年总体生存率低于对照组（48.4%±9.2%比91.3%±3.5%；χ2=65.03，P<0.001），移植后5年的非复发死亡率高于对照组（40.8%±8.8%比4.0%±2.0%；χ2=34.17，P<0.001）。 结论 allo-HSCT后HAdV感染者以消化道、呼吸道症状为主，合并2度以上急性移植物抗宿主病的风险增加，HAdV感染患者总体生存差，非复发死亡率高。

目的 探讨基层2型糖尿病患者糖尿病肾病（DN）发病的危险因素以及列线图模型对DN患病风险的预测价值。 方法 采用横断面研究的方法，纳入2018年6至8月浙江省17个乡镇和街道符合研究标准的基层2型糖尿病患者1 588例，年龄（56.8±10.1）岁，男性占50.06%，平均病程9年。采集患者的临床资料、生化检测和眼底照相结果；采用logistic回归分析法筛选DN的危险因素，并应用列线图模型定量分析DN的患病风险。 结果 1 588例基层2型糖尿病患者中440例（27.71%）发生DN。logistic回归分析显示糖化血红蛋白（OR=1.159，95%CI 1.039~1.292）、收缩压（OR=1.041，95%CI 1.031~1.051）、血清肌酐（OR=1.011，95%CI 1.004~1.017）、血清球蛋白（OR=1.072，95%CI 1.039~1.105）、糖尿病视网膜病变（OR=1.463，95%CI 1.073~1.996）、初中以上学历（OR=2.018，95%CI 1.466~2.777）、中等强度运动（OR=0.751，95%CI 0.586~0.961）是DN发病的影响因素。列线图模型分析显示，DN各影响因素评分的总分范围为64~138分，对应的风险率范围为0.1~0.9。列线图模型预测DN的C指数为0.753（95%CI 0.726~0.781），列线图模型预测DN的受试者工作特征曲线下面积为0.753，C指数的内部验证达到0.738，该模型具有中等预测能力。 结论 糖化血红蛋白、收缩压、血清肌酐、血清球蛋白、糖尿病视网膜病变、初中以上学历为基层2型糖尿病患者发生DN的独立危险因素。列线图模型可以更加直观地评价基层2型糖尿病患者患DN的风险。

目的 探讨恶性肿瘤患者应用程序性死亡受体1（PD-1）抑制剂治疗后出现甲状腺损伤的临床特征及其相关因素。 方法 回顾性病例对照研究。收集2019年10月至2021年10月在解放军总医院第一医学中心接受PD-1抑制剂治疗且符合纳入标准的198例恶性肿瘤患者的临床资料。根据治疗后甲状腺损伤的情况，将患者分为甲状腺正常组和甲状腺损伤组，分析甲状腺损伤的发生率、类型、发生时间及转归等，以logistic回归分析发生甲状腺损伤的危险因素。 结果 PD-1抑制剂治疗后甲状腺损伤的发生率为29.8%（59/198）。甲状腺正常组与甲状腺损伤组间既往放疗史及靶向治疗史差异有统计学意义（均P<0.01），而性别、年龄、肿瘤类型、既往手术或化疗史、肿瘤转移史以及PD-1抑制剂种类差异无统计学意义（均P>0.05）。59例甲状腺损伤患者中，亚临床甲状腺功能减退症19例（32.2%）、甲状腺功能减退症16例（27.1%）、甲状腺毒症14例（23.7%）、亚临床甲状腺毒症6例（10.2%）、甲状腺功能正常的甲状腺炎4例（6.8%），其发生时间中位数分别为PD-1抑制剂治疗后3.00、3.00、1.50、1.50和0.80个月。20例初期以甲状腺毒症或亚临床甲状腺毒症为首发表现的患者中，有12例患者转归为甲状腺功能减退症或亚临床甲状腺功能减退症。logistic回归分析结果显示，既往放疗史（OR=3.737，95%CI 1.390~10.046）、靶向治疗史（OR=3.763，95%CI 1.553~9.117）、基线甲状腺球蛋白抗体阳性（OR=12.082，95%CI 1.199~121.775）及基线甲状腺过氧化物酶抗体阳性（OR=10.874，95%CI 1.010~117.047）是PD-1抑制剂导致甲状腺损伤的危险因素。 结论 恶性肿瘤患者应用PD-1抑制剂治疗后发生甲状腺损伤的比例较高，尤其是甲状腺功能减退症和亚临床甲状腺功能减退症。部分患者存在甲状腺毒症向甲状腺功能减退转变。既往放疗史、靶向治疗史及基线甲状腺自身抗体阳性是应用PD-1抑制剂后发生甲状腺损伤的危险因素。

患者男，58岁。诊断血管免疫母细胞T细胞性淋巴瘤，使用程序性细胞死亡蛋白-1抑制剂卡瑞利珠单抗治疗6个月后出现颜面、四肢及躯干皮疹伴皮肤变硬，双腕、肘和膝关节僵硬并功能受限，外周血嗜酸性粒细胞明显增多（0.07×109/L升至3.3×109/L），双前臂磁共振成像示皮下组织增厚，T2压脂序列（T2WI）示肌群间肌筋膜信号增高，增强后明显强化。右前臂皮肤活检病理示，筋膜层增厚及纤维化，淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞浸润。最终诊断免疫检查点抑制剂（ICI）相关嗜酸性筋膜炎（EF），予甲泼尼龙 40 mg/d+甲氨蝶呤10 mg/周+巴瑞替尼4 mg/d治疗1个月后，患者皮肤肿胀硬化较前明显减轻，关节功能改善，外周血嗜酸性粒细胞降至正常（0.17×109/L）。ICI相关EF属少见的免疫治疗相关不良反应，检索国外文献报道的20例EF患者，结合本例共21例患者，使用ICI至出现EF的中位时间12（8，15）个月，临床表现以皮肤受累（19例）、关节功能受限（11例）、肌痛/肌无力（9例）为主。16例患者外周血嗜酸性粒细胞增多，17例患者经3（1，8）个月的治疗后，临床症状改善，嗜酸性粒细胞恢复正常。提示EF是ICI的一种可致功能障碍的不良反应，接受肿瘤免疫治疗的患者应关注EF的相关症状，尽早治疗对预防长期并发症至关重要。

评估血清抗组织转谷氨酰胺酶抗体（抗tTG抗体）滴度与十二指肠黏膜损伤严重程度的相关性，预测国内人群抗 tTG 抗体滴度诊断乳糜泻及绒毛萎缩的最佳临界值。回顾性分析2017年7月至2022年1月就诊于新疆维吾尔自治区人民医院的76例抗tTG抗体阳性同时行十二指肠活检的成年乳糜泻患者临床及病理资料，统计分析血清抗tTG抗体滴度与十二指肠黏膜损伤严重程度的相关性，预测抗 tTG 抗体滴度诊断乳糜泻及绒毛萎缩的最佳临界值。在76 例患者中，10例被认为是潜在乳糜泻，66例有十二指肠组织病理学改变的患者中，4例为Marsh Ⅰ级，6例为Marsh Ⅱ级，56例为Marsh Ⅲa-c级。统计分析显示，成人乳糜泻的抗tTG抗体滴度与十二指肠黏膜组织病理学损伤的严重程度有关。抗tTG抗体滴度≥5倍正常值上限（ULN）时，诊断乳糜泻的敏感度为83.9%、特异度为92.9%；抗tTG抗体滴度≥8倍ULN时，诊断绒毛萎缩的敏感度为67.9%、特异度为90.0%。超过10倍ULN的抗tTG抗体滴度对诊断成年人乳糜泻具有很强的预测价值。该临界值可与临床判断相结合来诊断乳糜泻，这可能有助于避免侵入性内窥镜检查。

现报道1例幼年起病的中性粒细胞弹性蛋白酶（ELANE）基因突变相关周期性中性粒细胞减少症（CN）的诊治过程。患者男性，24岁，表现为反复发热伴口腔黏膜溃疡，腹泻，中性粒细胞1.04×109/L。予痰热清静脉滴注20 ml/次、1次/d，联合口服阿奇霉素500 mg/次、1次/d，治疗7 d，患者体温维持在36.5 ℃左右。基因检测报告显示ELANE基因杂合突变，对其父母亦进行了基因检测，结果显示母亲ELANE基因存在相同突变，父亲正常，最终诊断CN。予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射2 μg·kg-1·d-1，3 d后患者中性粒细胞升至2.79×109/L，口腔溃疡愈合，未再腹泻。CN是一种常染色体显性遗传病，发病率低，临床表现缺乏特异性，分享该病例旨在提高临床医生对该病的认识，减少误诊率。

报道1例急性双系列白血病，因化疗后血象难以恢复伴胰腺重度脂肪化，行基因检测诊断Shwachman-Diamond综合征。该病临床特征表现为骨髓功能衰竭，胰腺外分泌功能障碍，骨骼异常，恶性肿瘤转化风险，是一种累及多系统的罕见遗传病，需临床医生提高对该病的认识。

庞贝病（Pompe disease）亦称糖原贮积病Ⅱ型（GSDⅡ），传统认为它是一种遗传性肌肉病，特征是编码酸性α-葡萄糖苷酶（GAA）的基因突变，其糖原贮积主要在肌肉。但有文献报道庞贝病可见脑血管内皮细胞受损、自主神经功能障碍、周围神经系统和小纤维神经病变。罕见运动神经元受累表现。本文报道1例庞贝病合并运动神经元受损病例，提示庞贝病是一种神经肌肉疾病并文献回顾，以提高临床诊断效率。

1例主诉为乏力、纳差7年余，全血细胞减少4年余的患者就诊血液病科，血常规示全血细胞减少，骨髓细胞学检查示骨髓增生降低。血液系统基因组全外显子测序分析显示ELANE基因、HOXA11基因、CDH23基因突变，同时双耳听力轻度下降、语言表达不清、双拇指外展受限，诊断为先天性骨髓造血衰竭，行无关供者造血干细胞移植。移植后2年余，血象恢复正常，嵌合体示完全嵌合状态，听力明显恢复。通过造血干细胞移植治愈了该患者血液学异常并改善了双耳听力减弱等临床症状。

放射性肠炎是放射治疗引起的肠道并发症。辐射引起肠道微生态改变、肠黏膜屏障破坏，肠道共生微生物及其代谢产物通过影响肠道黏膜屏障免疫功能在辐射损伤和辐射抗性中发挥一定作用。以肠微生态为靶点的微生态制剂和菌群移植可能为预防和治疗放射性肠炎提供新的方向。

胰腺炎后糖尿病（PPDM）常于胰腺急性或慢性炎症后发生，这是一种典型的继发性糖尿病，其中急性胰腺炎后糖尿病（PPDM-A）是主要疾病之一。急性胰腺炎（AP）时胰腺局部炎症反应，严重损伤散布在胰腺组织中的胰岛α细胞、β细胞，使胰高血糖素分泌增加和胰岛素分泌减少，最终引起机体血糖升高。PPDM-A血糖控制差，使用胰岛素较早，胰腺导管腺癌发病率高，病死率高。识别危险因素对早期有效预防PPDM-A具有重要的临床意义，目前应激性高血糖，慢性持续低度炎症，脂质代谢障碍，胰腺细胞坏死和损伤被认为是PPDM-A的危险因素，因此本文围绕以上几个方面进行论述。

骨关节炎（OA）是一种以疼痛、活动受限及关节畸形为主要临床表现的慢性全关节疾病。目前OA的发病机制尚不明确，传统观点认为，OA是生物力学改变和机体衰老而导致的一种退行性病变，但越来越多的研究发现，免疫因素与OA的发生发展密切相关。固有免疫中的巨噬细胞、细胞因子、自然杀伤细胞和补体，以及适应性免疫中的T淋巴细胞、B淋巴细胞及其效应细胞等在OA的发生和发展中起重要作用。

糖尿病肾病（DKD）是糖尿病最常见的慢性并发症，晚期可出现终末期肾病，严重危害人类健康。因此，对DKD进行早期预测具有重要意义。随着组学研究技术的不断发展，基因组学、蛋白质组学、代谢组学等组学生物标志物在DKD早期预测中的潜在应用价值逐渐显现。本文对近年来DKD组学生物标志物的研究进展进行综述。

肝外胆管癌是一种少见但恶性程度高的恶性肿瘤，预后不良。其诊断的难点在于如何与良性胆管疾病鉴别。目前肝外胆管癌的传统诊断试验敏感度及特异度均不高，最新研究显示胆汁循环肿瘤DNA（ctDNA）的测定可明显提高胆管狭窄良恶性诊断的准确率。目前美国食品药品监督管理局已经批准针对异柠檬酸脱氢酶（IDH）突变的靶向药物艾伏尼布（ivosidenib），以及针对人成纤维细胞生长因子受体突变的靶向药物英菲格拉替尼（infigratinib）和培米替尼（pemigatinib）用于治疗有相关适应证的胆管癌患者，未来胆汁ctDNA测定可能有助于为胆管癌患者定制更个性化的靶向治疗。

患儿男，5岁3个月，主因双髋关节疼痛40 d，间断头痛、复视24 d就诊。查体无明确阳性体征，神经系统未见明显异常。影像学仅有颅脑及脊髓的异常。脑脊液（CSF）常规：白细胞总数升高，以单个核细胞为主。生化检查：糖及氯化物正常，蛋白增高。考虑中枢神经系统感染可能，予抗细菌、抗病毒治疗效果欠佳。进一步完善CSF免疫分型示成熟B细胞淋巴瘤表型，全身其他部位未见肿瘤浸润，最终诊断为原发中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）。按CNCL-2017-成熟B细胞淋巴瘤方案化疗后达到完全缓解，现已完成全部化疗，处于持续完全缓解状态，仍在随访中。临床医生应提高对儿童PCNSL的认识与重视。