2022年 · 第61卷第11期

机械通气是挽救重症患者生命的重要治疗措施，目前我国绝大部分长期机械通气患者集中在ICU治疗，消耗大量ICU医疗资源，经济负担重。借鉴欧美等国家和地区的经验，建立符合我国国情的长期机械通气治疗中心，是更好地满足大众健康需求的必然选择，亦是优化医疗资源配置、实现长程规范化撤机和康复管理的必由之路。

睡眠时长是2022年美国心脏协会更新的心血管健康评估指标中的重要新增项，其他睡眠指标亦与心血管疾病相关。异常的睡眠导致机体处于炎症状态、交感和副交感神经紊乱、氧自由基生成及内皮损伤、代谢异常等，进而导致心血管事件发生，良好的睡眠状态与心血管健康密切相关。我国心血管疾病负担重，居民睡眠情况并不理想，改善居民整体睡眠质量，促进国民心血管健康至关重要。

系统性红斑狼疮（SLE）是一种好发于育龄期女性的自身免疫病。随着诊治水平的提高，SLE患者的存活率已显著升高，但妊娠仍是SLE患者面临的重要挑战之一。加强SLE患者生殖与妊娠管理、规范SLE患者围妊娠期监测与治疗已迫在眉睫。本指南由国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心、国家妇产疾病临床医学研究中心、中国系统性红斑狼疮研究协作组、中国风湿免疫病相关生殖及妊娠研究委员会联合发起，以临床问题为导向，经过多轮临床、方法学专家论证及遴选，最终形成13条亟待解决的临床问题，结合循证医学证据及专家意见给出指南推荐意见，旨在提高SLE患者妊娠成功率，降低母婴病死率。

肺动脉高压（PAH）是多种原因导致肺动脉压升高而伴发的一系列临床病理综合征，PAH亦是结缔组织病（CTD）最严重的并发症。近年来有关PAH的诊治及评估有了很大进步，为提高风湿科医生对CTD相关PAH的认识与诊治水平，中华医学会风湿病学分会在目前国内外经验和指南的基础上，制定了本规范，旨在指导CTD相关PAH早期筛查、早期诊断和早期干预，以及如何进行患者随访与管理，以改善CTD相关PAH患者的长期预后。

间质性肺疾病（ILD）是结缔组织病（CTD）的常见并发症，显著影响患者预后。CTD相关ILD临床可表现为相对稳定、隐匿进展或急剧加重，患者肺功能逐渐恶化，最终导致死亡。CTD相关ILD的诊治目前面临巨大挑战，中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外诊治指南和经验的基础上，制定了本规范，旨在加强临床医生对CTD相关ILD的早期识别，规范CTD相关ILD的诊断与治疗，延缓疾病进展，改善患者预后。

消融已经成为肝脏恶性肿瘤重要且有效的治疗手段。该技术临床应用日益广泛，相关并发症的统计数据也日趋完善，而肝脏肿瘤消融术后发生感染的后果严重。因此，做好具有感染危险因素人群的围手术期管理，特别是抗菌药物的合理利用至关重要。鉴于目前现状，中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融治疗专家委员会组织了国内相关领域的专家讨论制定了《肝脏肿瘤消融术抗菌药物应用专家共识》。

目的 探讨巨噬细胞游走抑制因子（MIF）在肝细胞癌（HCC）组织中的表达及其与ERK1/2信号通路之间相关性，为深入研究MIF促进HCC的分子机制建立理论依据。 方法 2020年2月至2021年8月，收集天津医科大学肿瘤医院及解放军联勤保障部队第九四〇医院有乙肝肝硬化（HBV-LC）基础的HCC癌组织和癌旁组织各52例作为试验组，其中男39例，女13例，年龄35~65岁。选择20例正常肝组织作为对照组，采用免疫组化检测2组肝组织中MIF、ERK1/2及p-ERK1/2蛋白的表达，采用原位杂交检测2组肝组织中ERK1/2 mRNA表达；选择HepG2肝癌细胞和L-02正常肝细胞与不同浓度rMIF共培养，通过Western 印迹法检测2种肝细胞ERK1/2蛋白的表达及其磷酸化水平，通过RT-PCR检测2种肝细胞ERK1/2 mRNA的表达水平，计量资料采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。 结果 MIF、ERK1/2、p-ERK1/2和ERK1/2 mRNA在HCC和癌旁组织中表达均明显增强（HCC组表达MIF为78.8%，癌旁组表达MIF为75.0%；HCC组表达ERK1/2为80.8%，癌旁组表达ERK1/2为71.8%；HCC组表达p-ERK1/2为75.0%，癌旁组表达p-ERK1/2为46.2%；HCC组表达ERK1/2 mRNA为76.9%，癌旁组表达ERK1/2 mRNA为78.8%），与正常肝组织比较，差异有统计学意义（P<0.05），HCC与癌旁组织比较差异无统计学意义（P>0.05）。HepG2肝癌细胞ERK1/2、p-ERK1/2和ERK1/2 mRNA表达明显升高，且随rMIF浓度的递增而增加，当rMIF浓度为200 ng/ml时升高最明显，与L-02正常肝细胞比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 MIF、ERK1/2和p-ERK1/2在HCC组织和HepG2肝癌细胞中高表达，提示MIF可能通过ERK1/2信号通路促进肝细胞癌的发生与发展。

目的 探讨老年男性2型糖尿病患者血糖波动与随访期糖化血红蛋白（HbA1c）的相关性。 方法 回顾性队列研究。收集2007年1月至2011年1月在解放军总医院第二医学中心行动态血糖监测的老年男性2型糖尿病患者200例，根据基线时平均血糖波动幅度（MAGE）分为MAGE<3.9 mmol/L组（114例）和MAGE≥3.9 mmol/L组（86例）。所有受试者进行长期随访观察，MAGE与随访期间HbA1c均值的相关性采用单因素Pearson相关分析及多因素直线回归分析。 结果 MAGE≥3.9 mmol/L组与MAGE<3.9 mmol/L组年龄、体重指数、腰围、吸烟及饮酒史、空腹血糖、血脂、血压差异均无统计学意义（P值均>0.05）。平均随访时间为12.5年。MAGE≥3.9 mmol/L组随访期间HbA1c均值为7.23%±0.72%，明显高于MAGE<3.9 mmol/L组的6.91%±0.77%（t=-2.94，P=0.004）。MAGE≥3.9 mmol/L组随访期间HbA1c均值<7.0%的比例为44.2%（38/86），明显低于MAGE<3.9 mmol/L组的60.5%（69/114）（χ2=5.26，P=0.022）。单因素Pearson相关分析显示基线MAGE与随访期间HbA1c均值相关（r=0.306，P<0.001）。多因素直线回归分析显示，在校正相关混淆因素后，基线MAGE仍然是随访期间HbA1c均值的独立相关因素（β=0.09，95%CI：0.03~0.15，P=0.006，R2=0.31）。 结论 老年男性2型糖尿病患者基线时MAGE越高，随访期间HbA1c水平就越高，基线时血糖波动与随访期间HbA1c水平独立相关。

目的 研究血清性激素结合球蛋白（SHBG）与非酒精性脂肪性肝炎（NASH）之间的相关性。 方法 横断面研究。纳入2016年1月至2021年4月于南京大学医学院附属鼓楼医院住院且行肝脏穿刺检查的中青年肥胖患者371例，根据肝脏病理结果及评分分为非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）组（328例）和对照组（非-NAFLD，43例），前者进一步分为非酒精性肝脂肪变（NAFL）亚组（60例）、NASH可能亚组（172例）和NASH亚组（96例）。比较各组间血清SHBG水平；根据NAFLD患者血清SHBG水平的三分位数进行划分，比较不同SHBG水平亚组NAFLD患者肝脏病理特征。通过logistic回归分析NASH发生的危险因素并建立预测模型，并采用受试者工作特征（ROC）曲线评估该模型对NASH的诊断价值。 结果 371例患者年龄（32±10）岁，体重指数（39.16±6.58）kg/m²，其中女性236例（63.6%）。NAFLD组患者血清SHBG水平［M（Q1，Q3）］低于对照组［16.90（11.43，23.00）比23.45（15.40，31.22）mmol/L，P<0.05］，且在NAFL、NASH可能以及NASH亚组中逐渐递减［（22.24±10.47）、（20.57±19.58）、（15.80±8.74）mmol，P<0.05］。低水平SHBG亚组的肝脏脂肪变评分和小叶炎症评分显著高于高水平SHBG亚组［（2.09±0.80）比（1.51±0.72）分，（1.10±0.68）比（0.85±0.68）分；P值均<0.05］。多因素logistic回归分析结果提示，低水平血清SHBG是NASH发生的独立危险因素（OR=2.527，95%CI：1.296~4.928，P<0.05）。SHBG联合天冬氨酸转氨酶辅助预测NAFLD患者发生NASH的ROC曲线下面积为0.752（95%CI：0.696~0.809）。 结论 低水平血清SHBG水平与NASH的发生相关。

目的 分析1990年和2019年中国人群心肌炎疾病负担及其变化趋势。 方法 基于全球疾病负担（GBD）1990年和2019年数据，采用患病人数、新发病例人数、死亡人数、伤残调整寿命年（DALYs）以及年龄标化发病率、病死率、DALYs率等指标，分析中国人群罹患心肌炎的疾病负担变化趋势。 结果 2019年中国心肌炎患病人数、新发病例人数及死亡人数分别为23.49万、27.51万、1.31万例，相较于1990年分别增长了85.62%、47.51%和50.22%。发病率和病死率分别为16.94/10万、0.92/10万。相较于1990年分别下降了6.06%和16.04%。中国男性心肌炎患者的年龄标化发病率及病死率均高于女性。与1990年相比，2019年中国人群心肌炎患病人数、发病人数、死亡人数最多的年龄段均向高龄人群转变，且因心肌炎导致的DALYs和年龄标化DALYs率均呈下降趋势，分别由1990年的45.86万人年和42.51/10万降至2019年的34.13万人年和25.39/10万，男性患者的DALYs和年龄标化DALYs率总是高于女性。 结论 与1990年比较，2019年中国心肌炎的疾病负担总体呈下降趋势，男性人群心肌炎疾病负担高于女性，且中国老年人群的心肌炎疾病负担需要给予更多的关注。

A型胰岛素抵抗综合征是罕见的胰岛素受体基因突变引起的常染色体显性遗传病，表现为黑棘皮、严重胰岛素抵抗，但血甘油三酯正常，女性可表现为多囊卵巢综合征和高雄激素血症。本文报道1例青少年女性，以月经不规律、黑棘皮、严重胰岛素抵抗及血甘油三酯正常为特点，通过基因检测诊断为胰岛素受体杂合突变导致的A型胰岛素抵抗综合征，随访2年余，控制满意。提示严重胰岛素抵抗患者采用适宜的诊疗流程可帮助这些疑难患者得到确诊。

本文报道一例腹型偏头痛患者的诊治过程。患者表现为周期性腹痛伴恶心、呕吐，完善电子胃镜、全消化道造影、腹盆CT等检查后未能发现明显器质性病变；追问病史：患者偶尔头痛，母亲患偏头痛20年，考虑腹型偏头痛可能，予诊断性治疗后患者症状发作明显减少。该类患者极易误诊为肠易激综合征或急腹症，分享本例诊治体会旨在提高内科医生对腹型偏头痛的认知，重视病史收集，在充分除外其他器质性疾病基础上应考虑该病，诊断性治疗是明确诊断的重要手段。

报道1例肾上腺嗜铬细胞瘤术后原位复发伴骶椎转移。患者为36岁男性，16年前行左肾上腺嗜铬细胞瘤手术，术后血压正常。2年前出现血压升高。正电子发射断层显像-CT提示左肾上腺后上方及骶椎处存在病变，诊断为左肾上腺嗜铬细胞瘤原位复发伴脊柱转移，经多学科会诊后行手术治疗。左肾上腺嗜铬细胞瘤原位复发伴脊柱转移相关报道少，缺乏标准治疗方案，本文通过对该病例进行研究探讨，以期为该病的临床诊疗提供帮助。

随着计算机科学的发展和医疗大数据的开发利用，人工智能（artificial intelligence，AI）被广泛应用于医疗领域。临床决策支持系统（clinical decision support system，CDSS）作为AI的一项重要应用在临床实践中有着深远影响。在消化疾病诊疗过程中，CDSS可以识别风险人群，提高疾病诊断效率，提供最优化治疗方案，预测疾病预后，在提供更好的健康卫生服务和改善健康方面发挥重要作用，是未来消化疾病管理的重要辅助工具。

多系统萎缩（multiple system atrophy，MSA）是早期隐匿起病、进展迅速、晚期预后不良的中枢和自主神经系统变性病，属于α-突触核蛋白（α-synuclein，α-syn）病，多见于中老年人。对于MSA的诊断目前仍缺乏特异性的方法，尤其是起病的早期阶段，主要通过病史和临床表现进行判断，神经病理学检查是诊断MSA的金标准，但是活检取材存在一定的困难和风险，往往不被患者接受，导致疑似MSA患者确诊困难。近年来，不少研究发现脑脊液和血液中标志物对于MSA的诊断、了解疾病机理和指导治疗、判断预后有一定帮助，本文将脑脊液和血液中的标志物在MSA诊断方面的研究情况展开综述，希望能为MSA的诊断以及与其他神经系统变性病的鉴别带来帮助。

免疫检查点抑制剂（ICI）能阻断肿瘤的免疫逃逸机制，其临床适应证在不断扩展，极大地改善了多种晚期恶性肿瘤患者的临床预后，但免疫相关不良事件的报道也随之增加。心包疾病是最常见ICI相关心血管不良反应，起病隐匿，在急性期具有高致死率。该综述展示了近几年来ICI相关心包疾病的发病概况、致病机制、临床表现、监测和处理原则等方面的研究进展，以期提高临床医师对该疾病的认识和应对能力。

原发性醛固酮增多症（PA）是继发性高血压的常见病因，但PA有独立于血压之外的心血管疾病、肾脏病和代谢综合征风险。早期诊断并选择合理治疗方案是改善PA不良预后的关键，而PA分型则是选择治疗方案的基础，也是PA诊断的难点。目前公认的PA分型诊断金标准是肾上腺静脉采血（AVS），但有创、技术难度大、价格昂贵等缺点严重限制了AVS在PA分型诊断中的推广。基于醛固酮瘤和特发性醛固酮增多症对促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激的不同反应，1 mg地塞米松抑制联合ACTH兴奋试验对于PA的分型诊断具有一定价值。虽然文献报道该试验的方法、结果解读、推荐人群、敏感性和特异性存在差异，但其用于PA分型诊断的总体敏感度为76.8%~95.5%，特异度为80.6%~88.9%，曲线下面积可达0.918~0.956。该试验可以在门诊进行，并且无需特殊设备，是一种相对无创、有效、经济、简化的分型诊断方法。

14-3-3蛋白是一种可以结合大多数磷酸化的蛋白质伴侣，在广泛的生物、组织和细胞中普遍表达。通过与一些蛋白相互作用影响细胞周期、自噬、凋亡、免疫应答等。除此之外，近年也发现其影响生物体内的糖代谢、脂代谢等，其表达水平与肥胖、胰岛素抵抗、高脂血症、非酒精性脂肪肝以及高血压等代谢综合征相关危险因素密切联系。本文综述了14-3-3蛋白的特征、功能以及在代谢综合征中的最新研究进展，以期为进一步研究14-3-3蛋白提供参考。