2022年 · 第61卷第08期

神经影像技术迅速发展，为脑血管病的早期筛查、急性期救治、病因诊断、脑血运重建以及康复治疗提供了重要依据，已成为神经内科、神经外科以及康复科医师制定治疗方案、评估预后及疗效必不可少的检查手段，提高了脑血管病的诊断水平和效率，推动了脑血管病多学科临床诊疗的发展。

神经影像对于溶栓治疗的指导作用主要体现在协助诊断脑梗死、协助评估缺血半暗带和协助评估溶栓治疗后可能伴发的出血转化风险等3个方面。无论是对于4.5 h发病时间窗内的患者，还是发病时间不明或超出4.5 h时间窗的患者，其治疗目的在本质上都是挽救缺血半暗带。以灌注-梗死不匹配模式指导扩展溶栓时间窗和以DWI-FLAIR不匹配来指导醒后卒中或发病时间不明患者溶栓是近些年的最大进展。今后的临床应用方向应主要是推广急诊多模式MR绿色通道、多模式CT绿色通道及定量化影像评价软件的临床常规应用。

遗传性脑小血管病（hereditary cerebral small vessel disease，hCSVD）是一组由单基因突变导致的罕见脑小血管疾病。尽管不同类型hCSVD患者的发病年龄存在很大的变异，但青中年起病（≤45岁）的卒中具有重要临床提示价值。患者主要表现为认知功能减退、肢体运动障碍、情感障碍等症候群，且多数类型伴随脑外器官的损害。影像学和病理检查显示多发腔隙性脑梗死、脑白质病变、脑微出血和血管周围间隙扩大。具有代表性的病种主要包括常染色体显性遗传脑动脉病伴皮质下梗死及白质脑病、常染色体隐性遗传脑动脉病伴皮质下梗死及白质脑病、HTRA1相关显性遗传性脑小血管病、胶原蛋白4A1/2相关脑小动脉病、视网膜血管病变伴白质脑病和系统性表现、显性遗传性脑淀粉样血管病和Fabry病等。近年来我国学者在这些疾病的诊疗中发现并总结了中国患者的临床特点和诊断流程，因此我们组织从事该类疾病诊治和研究的专家，以我国hCSVD相关研究为基础，参考国外相关文献，针对不同类型hCSVD的临床和影像特点、诊治方法提出临床工作建议，以指导临床医师在卒中诊疗工作中能识别hCSVD，使患者及时得到明确诊断和规范治疗。

经动脉化疗栓塞（transarterial chemoembolization，TACE）是目前治疗肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）最常用的方法之一。然而，重复进行无效的TACE治疗可能会加重肝功能损伤而影响患者预后。“TACE抵抗（TACE failure/refractoriness）”这一概念，即是在此背景下为避免进行重复无效的TACE治疗而提出的。但已有的多个“TACE抵抗”定义彼此间尚存在分歧，且均存在一定的局限性，对中国HCC人群是否适用也有待商榷。由中国医师协会介入医师分会（Chinese College of Interventionalists，CCI）成立的“TACE抵抗”协作组结合现有的循证医学证据及国内专家意见，于2021年提出了符合中国临床实践的“TACE抵抗”CCI定义及专家共识，旨在使“TACE抵抗”概念更具科学性，从而更好地指导临床实践，以进一步提高中国HCC患者TACE治疗的受益率。

放射性粒子近距离治疗脑胶质瘤的应用已超半个世纪，大量研究得到一致结论，该疗法微创安全有效。脑胶质瘤因较少发生血行转移和淋巴转移，更具备形成新治疗模式的潜质，但是由于缺乏多中心、前瞻性、随机对照临床研究这样循证医学高级别的证据，难以确立放射性粒子治疗在脑胶质瘤综合治疗中的地位。研究缓慢的原因为颅脑结构的特殊性和神经系统肿瘤的复杂性，无论是神经外科、肿瘤科、介入科，还是影像科医师，单独完成放射性粒子治疗脑胶质瘤手术，均因遇到不同的技术瓶颈而难以开展。因此，建立放射性粒子治疗脑胶质瘤规范与共识，有利于解决该治疗方面的技术瓶颈，形成相对统一的治疗流程与规范，从而使该项技术得到更广泛的推广应用，使更多脑胶质瘤患者获益。本文主要基于放射性粒子治疗脑胶质瘤技术建立起治疗规范与共识，主要涵盖了共识形成的基础，放射性碘-125粒子治疗脑胶质瘤物理学基础、临床应用及治疗流程等。

系统性硬化病是一类以皮肤纤维化为主要特征的多脏器受累的自身免疫性结缔组织病。在我国，系统性硬化病的规范化诊疗依然欠缺。中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外诊疗指南的基础上，制定了本规范，旨在规范我国系统性硬化病临床管理方案，对评估疾病的关键方法予以解读，并对疾病的治疗原则、方案给予建议。

银屑病关节炎是一种以累及脊柱和/或外周关节为主的银屑病相关的慢性进展性炎性关节炎。其临床表现复杂，具有显著的异质性，近50%的患者可在诊断2年内出现关节的侵蚀破坏，是一种致残性疾病。目前，我国对该病的认识不足，规范化诊治的普及依然欠缺。中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外治疗指南和诊治经验的基础上，结合我国现状制定了本规范，旨在规范银屑病关节炎的诊断与治疗，减少误诊和漏诊，改善患者的预后。

强直性脊柱炎（AS）是一种主要侵犯骶髂关节、脊柱和外周关节的慢性炎症性疾病。在我国，AS的规范化诊断和治疗仍有待普及。中华医学会风湿病学分会结合我国国情，在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了本规范，旨在规范AS的诊断和病情评估，合理使用非甾体抗炎药、生物和传统合成改善病情抗风湿药，提高患者的生活质量。

目的 夏科-马里-图斯病/腓骨肌萎缩症（Charcot-Marie-Tooth disease，CMT）是临床和遗传异质性较强的遗传性周围神经病，患病率约为1/2 500。本研究旨在对携带MFN2、BSCL2以及LRSAM1突变中国患者的临床及基因突变特点进行分析。 方法 收集2012年12月至2020年3月于解放军总医院神经内科临床诊断为CMT的患者共206例，对其进行病史采集、神经系统体格检查、实验室检查、神经传导检查（nerve conduction studies，NCS）以及高通量核苷酸测序和生物信息学分析。 结果 临床诊断为CMT的206例中，MFN2突变10例，男性7例、女性3例，其中2例有阳性家族史，并发现3个未报道突变：c.475-2A>G（剪切突变）；c.687dupA（p.E230Rfs*16）和 c.558dupT（p.S186fs）；BSCL2突变4例：c.461C>G（p.S154W）、c.461C>T（p.S154L）、c.1309G>C（p.A437P）和c.845C>T（p.A282V），其中c.1309G>C（p.A437P）和c.845C>T（p.A282V）为未报道突变；LRSAM1未报道突变2例：c.1930G>T（p.G644C）和c.1178T>A（p.L393Q）。 结论 本研究通过对临床诊断为CMT患者进行高通量靶向测序，发现了MFN2、BSCL2和LRSAM1未报道突变，拓展了中国人群CMT这一疾病的基因谱。

目的 基于多标记后延迟时间（Multi-PLD）动脉自旋标记（ASL）成像分析大脑半球、小脑半球及脑解剖亚区（56对）血流灌注正常参数范围，并探讨左右、性别及不同年龄组间差异。 方法 2020年11月—2020年12月间招募本地42名健康成年志愿者，男性25名、女性17名，年龄23~74（38±14）岁，行7个PLD的ASL成像，其中青年组21名，男性15名、女性6名，年龄23~35岁；中老年组21名，男性10名、女性11名，年龄36~74岁。数据通过Cereflow软件离线处理得到动脉到达时间（ATT）和校正过的脑血流量（CBF）及脑血容量（CBV）灌注参数，再利用SimpleITK标准化函数根据解剖学自动标记模板（AAL）对计算的灌注图像进行标准化处理，最终得到脑解剖亚区的CBF、ATT、CBV灌注参数值。采用配对样本t检验、Wilcoxon 秩和检验、独立样本t检验及Mann-Whitney U检验比较大脑半球、小脑半球及各脑解剖亚区左右两侧、不同性别、不同年龄组间灌注参数差异。采用Pearson相关分析比较灌注参数值与年龄的相关性。 结果 大脑半球及多个脑解剖亚区62.5%（35/56）CBF、44.6%（25/56）CBV值表现为右侧高于左侧，多个脑解剖亚区28.6%（16/56）ATT值表现为左侧高于右侧。小脑半球CBF［（35.30±8.31）比（34.34±7.53）ml·100g-1·min-1，P=0.021］、CBV［（0.47±0.11）比（0.45±0.09）ml/100g，P<0.001］、ATT［（1.30±0.10）比（1.24±0.11）s，P<0.001］均表现为左侧高于右侧。女性大脑半球、小脑半球及多个脑解剖亚区50.0%（28/56）CBF值高于男性，83.9%（47/56）ATT值<男性（P值均<0.05），CBV值仅在5组脑区（枕上回、枕中回、枕下回、顶上回、小脑7b区）高于男性（P值均<0.05）。青年组大脑半球及多个脑解剖亚区44.6%（25/56）CBF、33.9%（19/56）CBV值均高于中老年组（P值均<0.05）。青年组多数脑区的ATT值虽低于中老年组，但仅在直回（P=0.026）及中央旁小叶（P=0.006）差异有统计学意义。大脑半球的CBF（r=-0.430，P=0.005）、CBV（r=-0.327，P=0.035）与年龄呈负相关。多数不同年龄组间差异有统计学意义的脑解剖亚区的CBF（24/25，r范围-0.497~-0.343，P值均<0.05）、CBV（16/19，r范围-0.474~-0.322，P值均<0.05）与年龄均呈负相关，ATT与年龄呈正相关（直回：r=0.311，P=0.045；中央旁小叶：r=0.392，P=0.010）。 结论 Multi-PLD ASL成像可以精确地定量分析脑组织血流灌注信息，多个脑解剖亚区灌注参数在不同侧别、性别及年龄组间存在差异，并且多数不同年龄组间存在差异脑区的灌注参数与年龄存在相关性。

目的 分析马来酸桂哌齐特注射液对急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）伴高血压患者血压的影响。 方法 本研究是马来酸桂哌齐特注射液（桂哌齐特）治疗急性缺血性卒中随机、双盲、多中心、安慰剂平行对照的临床确证研究的一个亚组分析，该研究在中国开展，从2016年8月开始至2019年2月结束，连续入组发病时间≤48 h，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为7~25分的急性前循环非心源性脑梗死患者。主要终点指标为患者接受治疗期内（14 d）的血压均值及血压正常人群比例的变化。进一步，还探讨了既往合并高血压病史对结果的影响。 结果 本分析纳入该大型临床研究中伴高血压的809例患者。患者接受治疗过程中，AIS患者血压均值、治疗结束后血压正常人群比例（60.5% 比 59.0%，P>0.05）在桂哌齐特组和安慰剂对照组间差异无统计学意义。 结论 急性缺血性卒中患者应用马来酸桂哌齐特注射液治疗，不影响患者的临床血压管理。

目的 探讨非瓣膜性心房颤动（房颤）患者左心耳功能异常与血栓形成事件的相关性及影响左心耳功能的独立危险因素。 方法 选取2019年6月1日至2021年6月1日期间就诊于新疆医科大学第一附属医院房颤中心的非瓣膜性房颤患者。根据左心耳血流速度（left atrial appendage flow velocity，LAAFV），将研究对象分为左心耳功能正常组（LAAFV≥40 cm/s，297例）和左心耳功能异常组（LAAFV<40 cm/s，85例）；收集患者的基线资料，采集所有患者的经食管超声心动图图像。分别记录两组患者血栓事件发生情况。并做单因素及多因素非条件logistic回归，拟探究左心耳功能异常与血栓事件发生的相关性。 结果 两组性别、房颤类型、卒中风险评分（CHA2DS2-VASc评分）、抗凝药治疗、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、国际标准化比值（INR）、左心房内径、右心房增大患者比例、射血分数、左心耳各角度内径及内径之和、深度及深度之和、血栓事件发生率差异均有统计学意义（P值均>0.05）。通过多因素非条件logistic回归调整混杂因素后，左心耳功能异常与血栓形成密切相关（β=1.168 P=0.002），左心房内径［OR（95%CI）为 1.084（1.019~1.153），P=0.011］、持续性房颤［OR（95%CI）为2.323（1.226~4.403），P=0.010］是影响左心耳功能的独立危险因素。 结论 左心耳功能异常与血栓形成密切相关。左心房内径、持续性房颤是影响左心耳功能的独立危险因素。

目的 探讨宏基因组高通量测序技术（mNGS）在异基因造血干细胞移植术后感染患者中的应用价值。 方法 回顾性分析2019年4月至2020年11月于北京大学血液病研究所进行异基因造血干细胞移植术后出现局部或全身感染症状的83例患者，并进行mNGS检测。标本包括外周血、脑脊液、肺泡灌洗液、脓腔穿刺液等，同时分析同期细菌/真菌培养、病毒PCR检测结果，将mNGS结果和常规检测结果进行比对。 结果 83例患者112份样本进行了mNGS检测，共确定病原微生物34种。其中细菌11种，共17例次，最常见为大肠埃希菌（4/17）。真菌7种，共10例次，白色念珠菌（2/10）。病毒16种，共129例次，细环病毒30.2%（39/129）、CMV 25.6%（33/129）、EBV 14.0%（18/129）。以常规检测手段为金标准，mNGS敏感性为86.5%，特异性为45.0%。单一病原体感染的样本，mNGS与常规检测手段结果一致的共82.9%（29/35）；共感染样本中，mNGS与常规检测结果一致的占16/17。 结论 mNGS有助于确定感染病原体，可作为常见手段的补充诊断方式。

为探讨特发性低促性腺激素性性腺功能减退症（IHH）患者的临床及遗传学特征，回顾性分析23例IHH患者的临床资料，应用全外显子测序（WES）结合Sanger方法进行基因分析，SIFT和Polyphen 2种生物信息学平台对突变位点进行功能预测。结果显示，在23例IHH患者中，9例患者存在前激动素2（PROKR2）基因突变，其中4种错义突变（p.W178S、p.Y113H、p.A103V、p.R164Q），1种移码突变（p.D42delinsDED），功能预测显示以上突变可能是该病的致病基因，余14例阴性。IHH患者无论PROKR2基因突变有无，其卵泡刺激素、黄体生成素、睾酮、雌二醇水平差异均无统计学意义。PROKR2基因突变与IHH疾病可能相关，其突变丰富基因致病谱。

探讨播散性黄色瘤的临床特征、辅助检查表现、克拉屈滨治疗效果及中远期预后情况。2016年12月至2020年12月，共纳入5例患者，均为男性，平均年龄27岁，其中1例单纯累及皮肤，3例同时累及呼吸道黏膜，另有1例同时累及巩膜和垂体。自发病至确诊的平均时间为5.4年，诊断方法为临床表现结合病理组织学检查。治疗方法均为克拉屈滨单药化疗。5例患者治疗后均有缓解，2例随访1年后进展，1例予克拉屈滨巩固治疗后缓解，1例拟返院继续治疗。播散性黄色瘤为一类罕见非朗格汉斯细胞组织细胞增生症，以皮肤黏膜受累为常见表现，亦可累及其他器官，特征性免疫标志为CD68（+），CD1a（-）及S-100（-）。目前缺乏标准治疗，克拉屈滨治疗可取得相对满意疗效，但长期疗效仍有待于进一步观察。

原发性醛固酮增多症（primary aldosteronism，PA）根据肾上腺病变部位不同分为单侧和双侧PA，前者可手术治疗，后者应药物控制。单侧PA影像学上常表现为肾上腺低密度结节或增粗。肾上腺CT显像“无异常”的单侧PA既往国内未见报道。本文通过对1例肾上腺CT显像“无异常”的单侧PA患者的临床特点及诊治过程进行分析，总结诊治要点并结合文献复习进行讨论，以期为影像学阴性的单侧PA的临床诊治提供一些借鉴和思路。

总结3例原发性色素沉着性结节性肾上腺皮质病（PPNAD）患者的临床特征及诊疗方案。PPNAD除符合促肾上腺皮质激素（ACTH）非依赖性库欣综合征特征外，有以下特点：（1）Liddle试验后尿游离皮质醇反常升高；（2）伴生长停滞或Carney综合征表现；（3）肾上腺为小结节改变；（4）基因检测分别为PRKACA、PRKAR1A突变；（5）病理均为肾上腺色素沉积的结节改变；（6）治疗最终需要行双侧肾上腺切除，并予终身激素替代。PPNAD是罕见的库欣综合征类型，临床不易识别，认识其特征并行基因检测对明确诊断和治疗具有重要意义。

肌萎缩侧索硬化（ALS），又称运动神经元病和“渐冻症”，是一种罕见的致死性神经退行性疾病，全球发病率不到1/10万人·年，我国2010年发病率为1.62/10万人·年。患者常在发病3~5年内因呼吸衰竭而死亡。发病机制复杂，至今仍无有效治疗。超氧化物歧化酶1（SOD1）基因是人们发现的第1个ALS致病基因，约占家族性ALS的18.9%和散发性ALS的1.2%，是亚洲人群，尤其东亚人群中最常见的ALS致病基因。我国ALS患者SOD1突变分布多位于2号和4号外显子，不同于北美ALS患者多突变于1号和4号外显子。SOD1突变将导致抗氧化酶作用减弱和线粒体功能障碍，以及谷氨酸介导的兴奋性毒性；除此之外，近年研究者们逐步发现SOD1突变亦会导致神经元内蛋白稳态失衡、SOD1蛋白类似朊蛋白样增殖和传播、转录因子功能失调和RNA代谢失调。临床上，携带SOD1突变的患者发病年龄较年轻，平均为48~52岁，绝大多数（95%）以肢体起病，生存时间中位数约为6年；我国SOD1突变患者发病更为年轻，约为44岁；平均生存时间更长，约为8年。但不同位点的突变对应的临床表型和进展速度差异显著。目前已有数项针对SOD1突变的2期临床试验，作用机制涉及反义寡核苷酸（tofersen）、RNA干扰（AAV-miRNA）以及促进错误折叠蛋白清除（arimoclomol）。但对结果需谨慎解读，同时仍需更大规模的临床试验进一步验证。

他汀类药物，是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，能够有效阻止甲羟戊酸合成途径降低胆固醇的合成，是重要的降脂药物，在心脑血管疾病的预防和治疗中有着十分重要的地位。他汀类药物相关性肌病（statins-associated muscle symptoms，SAMS）是他汀类药物主要的副作用，一部分患者甚至不得不因此终止他汀类药物治疗。本篇综述就SAMS的发病机制最新研究和干预措施展开讨论，为他汀类药物的合理使用和肌病相关的副作用的分子机制研究提供参考。

家族性腺瘤性息肉病（FAP）是一种常染色体显性遗传病，以全结直肠内遍布大量腺瘤性息肉为主要特征，癌变风险极高。腺瘤性息肉病（APC）基因突变是FAP发病的主要原因之一。本文围绕FAP的流行病学、临床分型、临床表现、发病机制、诊断及治疗等方面作一综述。

心房颤动（房颤）是临床最常见的持续性心律失常，随着人口老龄化的进展，房颤的发生率呈不断增高的趋势。既往大量研究阐明了增龄、心房衰老与房颤的相关性。本文将系统从心房衰老的病理生理学角度，讨论其通过电重构、结构重构、钙稳态失调、线粒体功能障碍、炎症反应与氧化应激、表观遗传调控等方面的改变，调控房颤发生发展的分子机制。针对以上信号通路的关键分子的特异性干预策略，望为房颤的治疗提供新思路。

患者男性，50岁。以紫癜样皮疹起病，继而出现发热、乏力、血尿，血小板减少（96×109/L），血肌酐83.7 μmol/L，补体C3 0.593 g/L，补体C4 0.072 g/L，抗核抗体胞浆型1∶80，抗中性粒细胞胞质抗体、类风湿因子阳性，血培养阴性，超声心动图未见赘生物，胸部CT未见感染提示。病初诊断结缔组织病，予泼尼松60 mg每日1次、环磷酰胺100 mg每日1次治疗，最高体温降至38.5 ℃，复查血肌酐升高至113 μmol/L，予甲泼尼龙40 mg每12小时1次静脉输液、环磷酰胺0.6 g每周1次静脉输液强化治疗，体温正常（37.3 ℃以下），血肌酐降至73.7 μmol/L，序贯口服甲泼尼龙并减量，减至每日早16 mg晚8 mg后病情多次反复，遂入北京协和医院进一步治疗。入院后完善病因筛查，血培养多次回报微小单胞菌，经食管超声心动图检查见瓣膜赘生物及瓣周漏，确诊感染性心内膜炎，予阿莫西林-克拉维酸钾2.4 g每8小时1次静脉输液，患者体温恢复正常（37.3 ℃以下），出院观察，后外院行瓣膜置换术后病情好转。