2022年 · 第61卷第07期

人类社会在和感染性疾病的斗争中不断进步。在新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情大暴发背景下，全球卫生、经济均受到重大影响，医疗体系面临前所未有的挑战。为适应新形势，迫切需要加强人才建设，整合现有医疗资源，优化医疗体系，提高常态化传染病防治水平，增强应对突发疫情能力，满足新形势下传染病防治要求。

《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》在2018版基础上，基于卫生行政部门的管理要求和新近发布的相关领域研究证据，主要在糖尿病的管理要求、筛查、诊断、治疗、低血糖的识别和处理及慢性并发症检查等方面进行了更新。此外，首次增加了糖尿病中医药防治部分，为基层医务人员提供更全面的指导。

《国家基层糖尿病防治管理手册（2022）》是为配合《国家基层糖尿病防治管理指南（2022）》使用而制定，对该指南涉及的推荐内容和知识进行详细说明和补充。

结节性多动脉炎（PAN）是主要累及中小动脉的一种少见的血管炎，好发于血管的分叉处，导致微动脉瘤、血栓形成、动脉瘤破裂出血及器官梗死。约1/3的患者与乙型肝炎病毒（HBV）感染相关。全身各组织器官均可受累，以皮肤、关节、外周神经最常见。病理改变急性期为血管壁纤维蛋白样坏死，炎性细胞浸润和管腔内血栓形成，慢性期为血管壁纤维性增生。近几十年来，PAN的总体预后得到了改善，主要反映了早期诊断和更有效的治疗方法。PAN治疗主要是糖皮质激素和环磷酰胺，而 HBV 相关 PAN 患者应接受抗病毒治疗和血浆置换。中华医学会风湿病学分会组织有关专家，在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了本规范，旨在规范PAN的诊断和治疗，以降低致死率及严重并发症的发生率，更好地控制病情，改善患者预后。

近年来，随着对风湿病发病机制研究的不断深入，及生物制药技术的迅猛发展，风湿病的靶向药物发展如火如荼。中华医学会风湿病学分会为更好地规范风湿病诊疗及靶向药物的合理应用，就目前已取得中国国家药品监督管理局批准应用的风湿病靶向药物逐一介绍，为临床医生规范使用提供参考。

目的 分析结核性脑膜炎（tuberculous meningitis，TBM）患者临床特征和远期预后的影响因素，为其临床诊治和早期干预提供依据。 方法 回顾性分析北京协和医院2014年1月至2021年12月60例出院诊断为TBM患者的临床资料。随访1年以上患者根据其预后情况分为预后良好组和预后不良组，采用logistic回归分析影响两组患者远期预后的相关因素。 结果 60例TBM患者，男性33例（55%），女性27例（45%），年龄15~79（44.5±19.8）岁，30例（50%）合并脑炎，21例（35%）存在结核播散感染，病原学确诊22例（36.7%），其中22.7%（5/22）抗酸染色阳性，36.4%（8/22）结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）培养阳性，90.9%（20/22）分子生物学阳性。55例患者随访1年以上，中位随访时间52（43，66）个月，预后良好40例（72.7%），预后不良15例（27.3%），死亡11例，病死率20%。高龄（OR=1.06，P=0.048）、低钠血症（OR=0.81，P=0.020）、脑脊液蛋白含量高（OR=3.32，P=0.033）、急性期脑梗死（OR=10.50，P=0.040）、脑积水（OR=8.51，P=0.049）是影响TBM远期预后的独立危险因素。 结论 TBM患者病死率高，分子生物学检测可提TBM诊断的敏感度并有效缩短诊断时间。高龄、低钠血症、脑脊液蛋白含量高、急性期脑梗死、脑积水是影响TBM远期预后的独立危险因素。

目的 在上海长风社区45岁以上人群中比较不同代谢健康超重/肥胖（metabolically healthy overweight/obesity，MHO/O）标准，提出较为合理且适合我国人群的工作标准。 方法 在上海长风社区45岁以上3 301例（男性1 521例，女性1 780例）超重/肥胖受试者中，根据目前7个不同的MHO/O标准，评估MHO/O检出率及检出率随体重指数（BMI）的变化趋势，并比较不同标准MHO/O的临床生化指标的差异。评估标准根据是否包含腰围、稳态模型法评估的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）≥2.5指标分为美国国家胆固醇教育计划成人治疗组Ⅲ（ATP-Ⅲ）标准（包括腰围）、ATP-Ⅲ标准（不包括腰围）、改良的代谢相关性脂肪肝病（MAFLD）标准，根据三类标准中代谢组分异常的数量（<1即含有0条，<2即含有0~1条，依次类推）进一步分为：ATP-Ⅲ（包括腰围）<1、ATP-Ⅲ（包括腰围）<2、ATP-Ⅲ（包括腰围）<3、ATP-Ⅲ（不包括腰围）<1、ATP-Ⅲ（不包括腰围）<2、改良的MAFLD标准<1、改良的MAFLD标准<2，共7个。 结果 ATP-Ⅲ（包括腰围）<1、ATP-Ⅲ（包括腰围）<2、ATP-Ⅲ（包括腰围）<3、ATP-Ⅲ（不包括腰围）<1、ATP-Ⅲ（不包括腰围）<2、改良的MAFLD标准<1、改良的MAFLD标准<2的MHO/O检出率分别为2.85%、15.48%、39.87%、8.00%、33.66%、2.33%、12.24%。MHO/O检出率随BMI的升高而降低，当BMI≥28 kg/m2时，ATP-Ⅲ（包括腰围）<1和改良的MAFLD标准<1标准的MHO/O检出率为均0。 结论 不含改良的MAFLD标准中异常组分的标准是较为合理的MHO/O判定标准。

目的 探讨银屑病关节炎（PsA）患者皮疹严重程度与临床特征的关系。 方法 从中国PsA注册研究系统（CREPAR）中选2018年12月至2021年6月注册的PsA患者，收集其基线的人口学资料、临床表现（包括关节受累、指甲改变、合并症等）、实验室检查［红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）等］、健康评估问卷评分、银屑病皮疹体表受累面积（BSA）、银屑病皮肤损害面积及严重程度指数（PASI），BSA>10%为重度皮疹者；BSA≤10%为非重度皮疹者。应用强直性脊柱炎病情活动度评分（ASDAS）、28个关节活动度评分（DAS28）、PsA疾病活动指数（DAPSA）等评估疾病活动情况。记录基于ESR计算的DAS28（DAS28-ESR）和ASDAS（ASDAS-ESR）。记录基于CRP水平计算的DAS28（DAS28-CRP）和ASDAS（ASDAS-CRP）。 结果 纳入1 074例PsA患者，其中106例（9.9%）患者BSA>10%。与BSA≤10%者比，BSA>10%者外周关节受累（含既往或目前受累）比例高（94.3%比85.6%），多关节受累（指目前有外周关节受累者）比例高（74.0%比58.2%），中轴关节受累比例高（51.4%比39.9%），指甲改变比例高（72.6%比61.4%）；吸烟比例高（20.2%比18.7%），高血压比例高（23.4%比14.4%），冠心病比例高（3.8%比1.2%）；ESR水平高［33（10，70）mm/1h 比 20（9，38）mm/1h］，CRP水平高［18.6（5.0，60.8）mg/L比7.0（2.4，18.1）mg/L］；DAS28-ESR（4.5±1.7比3.7±1.5）、DAS28-CRP（4.2±1.5比3.4±1.4）、ASDAS-ESR（3.5±1.4比2.6±1.2）、ASDAS-CRP（3.4±1.6比2.5±1.2）高，健康评估问卷评分高［0.6（0.1，1.0）分比 0.3（0.0，0.8）分］。 结论 皮肤损害严重的PsA患者承受着更重的疾病负担，因此，临床医生应给予重度皮疹患者更多关注。除皮疹外，同时对患者的关节炎、指甲病变等临床表现着重询问并进行详细体检。

目的 分析补充维生素D3对美沙拉秦治疗溃疡性结肠炎（UC）患者临床疗效的影响。 方法 回顾性连续纳入2015年1月至2020年12月于温州医科大学附属第二医院接受美沙拉秦治疗至少12个月的轻中度活动期UC患者，根据是否同时补充维生素D3（125 IU/d）分为试验组和对照组。通过检索病历数据库，获取患者人口学信息、疾病特征、血清25-羟基维生素D［25（OH）D］水平等资料。采用t检验、Mann-Whitney秩和检验及卡方检验比较两组患者疾病特征的差异。采用配对t检验、配对Wilcoxon 符号秩检验及卡方检验比较治疗前后两组患者的改良Mayo评分［ΔMayo］和25（OH）D的变化［Δ25（OH）D］。纳入单因素相关性分析P<0.2的变量，采用多元线性回归模型分析影响ΔMayo和Δ25（OH）D的独立因素。 结果 共纳入74例UC患者（男44例，女30例），中位年龄（范围）为39.5（20~76）岁，分为试验组36例和对照组38例。第12个月与第0月比较，试验组患者25（OH）D平均水平显著增高［（22.87±7.30）μg/L比（18.15±7.48）μg/L，P<0.001］，而对照组患者25（OH）D平均水平变化差异无统计学意义［（19.17±8.49）μg/L比（19.82±9.47）μg/L，P=0.466］。第12个月时，试验组与对照组相比，改良Mayo评分的下降幅度更大［-3（-4.75，-1.25）分 比-2（-3.25，0）分，P=0.034］，临床缓解率更高（55.6%比28.9%，P=0.020）。另外，依据美沙拉秦治疗前的基线25（OH）D水平，将74例UC患者分为维生素D缺乏组［38例，25（OH）D<20 μg/L］和维生素D不缺乏组［36例，25（OH）D≥20 μg/L］。第12个月时，在维生素D缺乏组中分析发现，补充维生素D3的患者与未补充维生素D3的患者相比，前者改良Mayo评分的下降幅度更大［-4（-5.75，-2）分比-2（-4，0）分，P=0.048］，临床缓解率亦更高（60.0%比22.2%，P=0.019）。 结论 补充维生素D3可能有助于改善美沙拉秦治疗轻中度UC患者的临床疗效，尤其是在维生素D缺乏的UC患者中。

分析发热伴血小板减少综合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS）患者凝血功能的临床变化特点及其与血小板减少的关系，探索其作为早期预测SFTS患者重症化趋势的价值。分析2014年1月至2020年7月华中科技大学同济医学院附属协和医院感染科收治的428例SFTS患者（其中死亡组70例，存活组358例）的临床资料，统计分析两组患者凝血相关指标以及弥散性血管内凝血（DIC）评分的差异。结果显示，SFTS患者凝血功能异常常见，死亡组较存活组更易出现出血症状（出血发生率41.4%比26.5%）；死亡组D-二聚体水平显著高于正常水平，活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）均显著延长。死亡组与存活组患者凝血酶原时间（PT）、TT、APTT、国际标准化比值（INR）、D-二聚体在第5~6天开始出现统计学差异；纤维蛋白原（FIB）水平在第7~8天开始出现统计学差异，均早于血小板计数水平在两组患者中出现差异的时间（第9~10天）。SFTS病死率随基线DIC评分升高而升高，当DIC评分达到6时，病死率达到66.67%。疾病过程中显著的凝血异常介导血小板消耗过多，凝血相关指标较血小板计数对早期识别SFTS重症化更有帮助。

回顾性分析2017年10月至2020年10月郑州大学第一附属医院血栓性血小板减少性紫癜（TTP）患者的临床特点、诊治及转归。收集69例成人TTP患者的临床资料，其中男19例、女50例，中位年龄42（18~79）岁。64例可进行PLASMIC评分的患者，53例（82.8%）患者PLASMIC评分为6~7分。21例在治疗前检测血管性血友病因子裂解酶（ADAMTS13）活性，17例ADAMTS13活性<5%，3例为5%~10%，>10%的患者仅1例。69例患者均行血浆置换（PEX）和/或新鲜冰冻血浆输注（PI）治疗，其中43例加用糖皮质激素治疗，另有20例在PEX/PI+糖皮质激素治疗基础上联合利妥昔单抗和/或免疫抑制剂。69例患者中位随访时间12（1~57）个月，治疗后缓解率69.6%，复发率11.6%，2年总生存（OS）率为69.6%±5.5%。对可能影响OS的因素进行单因素及多因素分析，结果显示复发难治是影响OS的独立危险因素，26例复发难治患者2年OS率显著低于43例非复发难治者（41.5%±9.8% 比 83.7%±5.6%，P<0.001）。复发难治患者预后极差，需及早加用利妥昔单抗和/或免疫抑制剂等治疗以改善生存。

回顾性分析2013年1月至2019年12月就诊于中国医学科学院血液病医院的46例巨灶型骨髓瘤（MFMM）患者临床特征、化验及检查结果、具体治疗方案、疗效及生存等临床资料，并按照诊断时间、治疗方案匹配，选择92例经典多发性骨髓瘤（MM）患者作为对照组。在1 137例MM患者中，符合MFMM诊断标准患者46例（4.0%），中位年龄56岁，与经典MM患者差异无统计学意义（P=0.066）；MFMM组41例（89.1%）患者为ISS分期Ⅰ、Ⅱ期，仅5例（10.9%）患者为ISS Ⅲ期，而对照组49例（53.3%）患者为ISS Ⅲ期（P<0.05）；所有MFMM患者均为R-ISS分期Ⅰ、Ⅱ期。MFMM组20例患者初诊时可见髓外浆细胞瘤，比例明显高于对照组（43.5% 比 18.5%，P<0.05）。MFMM组较少出现高危遗传学异常，比例低于对照组（15.8% 比 32.2%，P=0.058）；MFMM组患者t（11；14）发生率明显高于对照组（32.4% 比 9.4%，P<0.05）。MFMM组与对照组患者诱导治疗方案、自体移植率相似，MFMM组中最佳疗效达CR患者比例明显高于对照组（78.3% 比 60.9%，P<0.05）；截至2021年7月，中位随访时间37.9个月，MFMM组患者中位无进展生存期较对照组明显延长（77.5个月 比 39.8个月，P<0.05），总生存期也显著优于对照组（未达到 比 68.2个月，P<0.05）。骨髓浆细胞数量、不同新药治疗对MFMM患者生存结局无影响。

乙型肝炎病毒感染及相关肝硬化少见并发严重的坏死性肌病。本文报道1例58岁男性患者，主诉为HBsAg阳性伴转氨酶异常30年，进行性周身乏力、四肢运动障碍2个月，入院后首先考虑乙型肝炎肝硬化所致周身乏力等症状，并予以抗病毒、保肝及对症支持等治疗，病情未见明显好转。进一步行血清肌炎抗体谱、四肢肌肉磁共振成像及肌肉组织病理学检查，明确诊断为乙型肝炎肝硬化合并坏死性肌病，结合患者2个月前有昆虫叮咬史，考虑为昆虫叮咬所释放毒素诱发了机体异常免疫反应，在抗病毒及保肝治疗基础上，联合应用糖皮质激素及人免疫球蛋白，坏死性肌病逐渐康复，继续应用抗病毒药物。当慢性乙型肝炎病毒感染及肝硬化患者出现进行性周身乏力、运动障碍等肌肉损伤症状时，应进行免疫性肌损伤等相关检查，以明确病因，及时救治。

门静脉积气（portal venous gas）在临床中是一种较为少见的影像学表现，过去这种表现预示着极高的病死率，随着影像学发展进步，现在门静脉积气可被及早地发现并引导医师通过各类检查手段寻找病因，然而在这些病因中克罗恩病并不常见，以下报道1例小肠克罗恩病并发产气荚膜梭菌入血引起的门静脉系统积气病例。

甲状腺结节在人群中发病率呈持续上升趋势，约90%为无功能良性结节，临床关注不足，存在管理不规范甚至过度治疗。本文简要介绍甲状腺无功能良性结节的临床诊断和治疗，以期提高广大基层医生的规范化诊疗水平。

目前，全球新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情仍处于大流行阶段，疫苗接种是最有效的防控策略之一。同源接种是现阶段标准的COVID-19疫苗接种方案，但是由于疫苗可及性、保护效力下降等问题，疫苗混合接种方案的研究正逐步开展。本文综述疫苗混合接种的最新研究进展，探讨其安全性和有效性，为后续COVID-19疫情防控策略的制定提供新思路。

成人多系统炎症综合征（multisystem inflammatory syndrome in adult，MIS-A）是一种与新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染相关，伴有严重炎症反应和多系统损害为特征的疾病。MIS-A多在欧美国家报道，病情多危重，临床表现多样。其发病机制尚未明确，可能主要与SARS-CoV-2感染后继发的异常免疫反应有关。多数MIS-A患者在及时接受静脉注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）和糖皮质激素为主的综合治疗后，预后良好。目前SARS-CoV-2感染疫情仍在全球持续，临床医师应提高对本病的认识。

Janus激酶（JAK）是细胞内非受体酪氨酸激酶，在许多细胞因子的信号通路中起关键作用。JAK/信号转导及转录激活蛋白（STAT）信号通路是多种细胞生长、活化、分化、凋亡及其功能发挥过程中一条重要的细胞内信号转导途径。不同的JAK介导不同的细胞因子家族与多种自身免疫病相关。多项临床研究已证实，JAK抑制剂治疗类风湿关节炎、银屑病关节炎、幼年特发性关节炎、斑秃、特应性皮炎等多种疾病的临床疗效。

肾动脉的变异较多，其中副肾动脉是肾脏供血动脉中最为常见的解剖变异。肾血管发育是一个复杂的过程，副肾动脉多被认为是一种退化结构，与胚胎发育相关。副肾动脉在临床工作中很常见，正确认识和准确评估副肾动脉不仅对于诸多外科手术具有重要指导意义，而且对于很多内科疾病也具有重要参考意义。

患者女，57岁，因发热查因入院。未查及明确感染依据，抗感染治疗后仍有发热。病程中突然出现低体温、低血压，磁共振成像显示垂体前叶膨隆、左部多发小结节状轻度强化灶。予抗感染及糖皮质激素治疗，仍有发热。查体左锁骨上肿大淋巴结，淋巴结活检病理提示非特殊型外周T细胞淋巴瘤。正电子发射计算机断层显像（PET）-CT示淋巴结代谢活跃，肝、脾浸润。最终诊断：非特殊型外周T细胞淋巴瘤伴肝、脾侵犯（Ⅳ期）；垂体淋巴瘤；垂体前叶功能减退症。化疗后无发热，垂体前叶功能恢复。