2022年 · 第61卷第06期

临床治疗的进行，一定要有目标；没有目标的干预方法，不能称之为治疗。目标导向的治疗，不仅只用于重症，其他疾病或综合征的临床管理亦需要相应的治疗目标。临床治疗通常有三种表现形式：疾病作为目标导向的治疗、病情作为目标导向的治疗及治疗目标导向的病程进展。不同的临床治疗形式，主要是对机体损伤机制的理解不同、临床管理的策略不同、治疗方法的实施标准不同，从而导致预后的不同。医学在不断发展，医务人员的认识和临床行为的演变亦在其中。

系统性红斑狼疮（SLE）是一种青年女性高发的、慢性、系统性自身免疫病，临床表现复杂，异质性强，易导致如肾脏、血液系统、神经系统等重要脏器损害，是严重威胁我国国民健康的重大慢性疾病之一。据估测，我国现有SLE患者约100万，与国际相比，我国SLE患者具有脏器受累多、病情重者多、发生合并症者多的特点。但我国风湿免疫科学科建设起步晚，发展与分布极不均衡，造成我国从事风湿免疫病专科的专业人员数量少，专业化程度低，不能满足广大SLE患者的需求，此外，我国基层医务工作者对SLE的认知度低，对SLE的诊治规范性差，加之我国目前尚缺乏科学的慢病管理体系，对SLE患者的管理与疾病监测不足，再加上我国SLE患者对疾病认知严重不足，治疗依从性差，造成我国SLE患者的诊治延误多。为解决上述问题，我国成立了“中国系统性红斑狼疮研究协作组（CSTAR）”，建立了全国三级联动的医联体联盟，开展了“一市一科一中心”的学科建设项目，颁布了我国SLE诊治指南。近来，国家卫生健康委员会出台相关文件，以及国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心的建立，为我国风湿免疫科的发展插上了腾飞的翅膀，必将使我国SLE的研究与诊治水平大幅提高，造福更多的SLE患者。

骨质疏松症患病率高、认知率低、诊断治疗率低，其严重并发症骨质疏松性骨折治疗费用高、致残率及病死率高，严重影响老年人的身心健康。建立老年骨质疏松症的三级防控体系，采取预防为主、防治结合、分层诊疗、全周期管理的策略，提高全社会对骨骼健康知识的认知，明确各级医疗机构在骨质疏松防治中的定位，整合医疗资源，降低骨质疏松症及其骨折的危害，对实现健康中国战略具有重大意义。

重症超声在重症医学相关领域的应用日益广泛，已成为重症专业医生不可或缺的检查、评估与监测手段。但由于超声本身较强的操作者依赖性，且很多医生未能接受规范的重症超声培训，导致认识与应用水平参差不齐。因此，规范重症超声培训及严格质量控制非常关键。为此制定了本标准，以推动重症超声更好地发展。

目的 分析脓毒症相关心肌病患者的危险因素及预后。 方法 前瞻性纳入2017年10月至2021年2月北京协和医院重症医学科收治的脓毒症患者，患者入ICU 24 h内完成心脏超声检查，记录左心室射血分数、三尖瓣收缩期位移、心指数等。收集患者血流动力学参数，包括心率、血压及中心静脉压等。Cox回归分析患者45 d死亡的危险因素。生存曲线分析脓毒症相关应激性心肌病（ST）和脓毒症心肌病（SC）患者45 d病死率及有无右心功能不全者的45 d病死率。 结果 根据患者的左心室收缩功能，将患者分为左心室功能正常组（174例，66.9%）、SC组（66例，25.4%）、ST组（20例，7.7%）。与左心室收缩功能正常组比，ST组和SC组患者急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、序贯器官衰竭评分（SOFA）高（P<0.05），但ST组与SC组比差异无统计学意义（P>0.05）。与SC组比，ST组患者左心室射血分数［33（28，41）% 比45（38，48）%］、心指数［2.29（1.99，2.53）L·min-1·m-2 比 3.04（2.61，3.61）L·min-1·m-2）低（均P<0.05），但右心室三尖瓣环位移较高［18.6（16.0，21.2）mm 比 15.1（12.5，19.0）mm，P<0.05］。Cox回归分析显示，右心功能不全是脓毒症患者45 d死亡的独立危险因素（HR=1.992，95%CI 1.088~3.647，P=0.025）。生存曲线分析显示，45 d病死率，ST组为25.0%（5/20），SC组为30.3%（20/66），左心室收缩功能正常组为18.4%（32/174），3组间差异无统计学意义（P=0.158）。有右心功能不全者45 d病死率为38.0%（30/79），右心功能正常者45 d病死率为14.9%（27/181），两者差异有统计学意义（P<0.001）。 结论 与SC患者比，ST患者左心室收缩功能更差，心指数更低，而右心功能较好，未发现ST或SC与45 d死亡存在相关性。出现右心功能不全的脓毒症患者预后较差，应关注患者的右心功能。

目的 研究芍药苷干预对脓毒症大鼠心肌损伤的影响。 方法 采用随机数字表法将SD大鼠分为4组，每组10只。（1）对照组：大鼠腹腔注射1.4 ml生理盐水；（2）二甲基亚砜组：大鼠腹腔注射5%二甲基亚砜溶液1.4 ml；（3）脓毒症模型组：大鼠腹腔注射1.4 ml生理盐水，1 h后腹腔注射0.1 ml（5 mg/kg）脂糖造模；（4）芍药苷干预组：大鼠腹腔注射1.4 ml芍药苷（70 mg/kg），1 h后腹腔注射0.1 ml（5 mg/kg）脂多糖造模。24 h后处死4组大鼠。酶联免疫吸附测定（ELISA）法测4组大鼠血清心肌肌钙蛋白I（cTnI）及心肌组织中肿瘤坏死因子α（TNFα）、白细胞介素（IL）-6、IL-1β、趋化因子C-X-C基序配体1（CXCL1）、趋化因子C-X-C基序配体2（CXCL2）、血管细胞黏附分子-1（VCAM-1）水平，伊文思蓝法测4组大鼠心肌组织中伊文思蓝含量；实时荧光定量聚合酶链式反应法测4组大鼠心肌组织中TNFα、IL-6、IL-1β、CXCL1、CXCL2、VCAM-1mRNA表达；Western-Blot法测血管内皮钙黏蛋白、丝裂原活化蛋白激酶p38（p38MAPK）、磷酸化p38MAPK（P-p38MAPK）、磷酸化Src蛋白（P-Src）、Ras相关C3肉毒素底物1（Rac1）蛋白表达。 结果 与对照组比，脓毒症模型组cTnI增高［（312.9±17.9）pg/ml比（174.4±17.7）pg/ml，P<0.05］，伊文思蓝含量上升［（23.8±2.9）μg/g 比（5.2±2.0）μg/g，P<0.05］，心肌炎性细胞浸润明显；与脓毒症模型组比，芍药苷干预组cTnI明显降低［（227.7±15.9）pg/ml，P<0.05］，伊文思蓝含量显著下降［（13.2±2.3）μg/g，P<0.05］，心肌炎性细胞浸润减轻。与对照组比，脓毒症模型组TNFα、IL-6、IL-1β、CXCL1、CXCL2、VCAM-1增高；与脓毒症模型组比，芍药苷干预组TNFα［（63.39±9.55）pg/ml 比（126.54±19.17）pg/ml，P<0.05］、IL-6［（64.03±8.82）pg/ml 比（85.60±9.52）pg/ml，P<0.05］、IL-1β［（69.52±9.23）pg/ml比（130.45±15.10）pg/ml，P<0.05］、CXCL1［（2 600.19±379.54）pg/ml比（4 903.89±533.42）pg/ml，P<0.05］、CXCL2［（93.71±10.83）pg/ml比（127.24±13.92）pg/ml，P<0.05］、VCAM-1［（112.22±13.49）pg/ml 比（149.32±15.65 pg/ml），P<0.05］显著下降。与对照组比，脓毒症模型组TNFα、IL-6、IL-1β、CXCL1、CXCL2、VCAM-1 mRNA表达增高；与脓毒症模型组比，芍药苷干预组IL-6（相对表达量1.271±0.139 比 1.920±0.191，P<0.05）、IL-1β（相对表达量1.180±0.130 比 1.817±0.191，P<0.05）、VCAM-1（相对表达量1.088±0.144 比 1.460±0.166，P<0.05）mRNA表达降低。与对照组比，脓毒症模型组P-p38MAPK、P-Src表达增加，血管内皮钙黏蛋白表达降低。与脓毒症模型组比，芍药苷干预组p38MAPK（相对表达量1.125±0.078 比 1.520±0.164，P<0.05）、P-p38MAPK（相对表达量 1.639±0.133 比 2.112±0.227，P<0.05）表达均明显下降，血管内皮钙黏蛋白表达升高。 结论 芍药苷能改善脓毒症大鼠心脏微血管内皮通透性，抑制炎症相关蛋白及基因的分泌和表达，可能与芍药苷抑制Src/血管内皮钙黏蛋白通路有关。

目的 探讨在非糖尿病人群中胰岛素抵抗与全因死亡的关联。 方法 纳入1986年大庆市经75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）确定的505例非糖尿病受试者（糖耐量减低307例，糖耐量正常198例）。基于基线75g OGTT计算稳态模型法评估的胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）和Matsuda 胰岛素抵抗指数（Matsuda-IR）。全体受试者按照HOMA-IR水平从低到高分为3个亚组，定义为HOMA-IR 0组、HOMA-IR 1组和HOMA-IR 2组，分析胰岛素抵抗和30年随访期间死亡率的相关性。 结果 30年随访期间该人群有186例（HOMA-IR 0组52例，HOMA-IR 1组56例，HOMA-IR 2组78例）死亡。调整年龄、性别和吸烟因素影响后，受试者HOMA-IR最高的HOMA-IR 2组比最低的HOMA-IR 0组 的死亡风险增加97%（HR=1.97，95%CI 1.38~2.81，P<0.001）。Cox模型分析显示，调整了年龄、性别、吸烟、心血管疾病史、体重指数、收缩压、糖负荷后2h血糖及总胆固醇诸因素后，HOMA-IR增加一个标准差，全因死亡风险增加22%（HR=1.22，95%CI 1.08~1.39，P=0.002）。用Matsuda-IR验证的结果与HOMA-IR一致。 结论 在非糖尿病人群中，胰岛素抵抗与全因死亡风险增加显著相关。提示改善胰岛素抵抗可能有益于降低该人群远期的全因死亡风险。

目的 探究不同来源的供体造血干细胞（hematopoietic stem cells，HSCs）体内移植后生成血小板（PLT）的差异因素，进而为解决临床上HSCs移植后PLT重建不良的问题提供新思路。 方法 通过Ficoll分离技术分别从孕14.5 d（E14.5）胎肝（FL）和8周龄小鼠骨髓（BM）中分离HSCs及其下游髓系和淋巴系细胞，即单个核细胞（MNCs）总和，移植入清髓辐照后的受体小鼠胫骨骨髓腔内，构建造血重建FL-MNCs和BM-MNCs小鼠移植治疗模型。定期检测受体小鼠外周血血常规指标。通过流式细胞方法检测供体细胞在受体内的嵌合率及PLT形成上游细胞。进一步利用磁珠分选FL-MNCs和BM-MNCs供体细胞中CD41+巨核细胞，并诱导PLT生成。另外，通过定量RT-PCR检测两种来源的CD41+巨核细胞的PLT生成相关基因的表达情况。 结果 FL-MNCs移植组和BM-MNCs移植组的血常规参数包括白细胞（WBC）、红细胞（RBC）、PLT均在移植后第4周恢复正常水平，受体的血细胞基本由供体细胞替代。FL-MNCs移植组比BM-MNCs移植组受体小鼠的PLT水平上升更快，移植后第4周FL-MNCs组和BM-MNCs组的PLT水平分别为（1.45±0.37）×1012/L和（1.22±0.24）×1012/L，P<0.05。同时，FL-MNCs中含有更高比例的Lin-Sca-1+c-Kit+造血干细胞（FL-MNCs为7.60%±1.40%，BM-MNCs为1.10%±0.46%，P<0.01）、Lin-Sca-1-c-Kit+CD41+CD150+巨核祖细胞（FL-MNCs为3.05%±0.22%，BM-MNCs为0.15%±0.02%，P<0.01），以及CD41+CD42b+成熟巨核细胞（FL-MNCs为1.60%±0.06%，BM-MNCs为0.87%±0.11%，P<0.01）。体外功能性研究发现胎肝来源的FL-MNCs-CD41+巨核细胞在体外诱导后可更快地生成前血小板样细胞，第3天即有前血小板样细胞形成，第5天有明显PLT形成，而骨髓来源的BM-MNCs-CD41+巨核细胞第5天仍没有前血小板样细胞形成。FL-MNCs-CD41+能表达更高水平的PLT生成相关基因Mpl（3.25倍）、Fog1（3倍）和Gata1（1.5倍）（P<0.05）。 结论 FL-MNCs具有更好的受体血小板植入效果以及更快的体外PLT分化速率，这可能与FL-MNCs细胞组成中较高比例的巨核细胞数量及其Mpl、Fog1和Gata1等相关基因的表达水平有关。这些供体细胞特征的因素分析研究有望为临床治疗造血干细胞移植后PLT重建不良提供供体细胞参考依据。

探讨影响自体造血干细胞移植（auto-HSCT）对于微小残留病阴性（MRD<0.1%，MRD-）中危急性髓系白血病（AML）预后的因素。对2015年1月至2021年9月在宁波大学附属人民医院接受auto-HSCT的59例MRD-中危AML患者进行回顾性分析，收集一般资料、实验室及辅助检查结果等病例基本资料，分析临床疗效、预后及其影响因素。应用Kaplan-Meier法进行生存分析，log-rank检验进行单因素分析，Cox比例风险回归模型进行多因素分析。59例MRD-中危AML患者中，男性27例、女性32例，中位年龄55（31~69）岁。所有患者中位随访时间761（317~1 861）d，2年总生存（OS）率、无事件生存（EFS）率分别为76.1%±11.4%、73.4%±11.6%。单因素分析结果显示年龄>50岁、TET2基因突变（TET2+）、MRD转阴时间>30 d（MRD30+）是影响患者OS的危险因素（χ²值分别为6.20、33.20、7.18，P值分别为0.013、<0.001、0.007），TET2+、WT1基因突变（WT1+）、输注CD34+细胞<2×106/kg、MRD30+是影响患者EFS的危险因素（χ²值分别为17.29、4.47、3.94、9.39，P值分别为<0.001、0.035、0.047、0.002）。多因素分析结果显示MRD30+、TET2+是影响接受auto-HSCT的MRD-中危AML患者OS及EFS的独立危险因素（OS：HR分别为9.251、25.839，P值分别为0.036、0.001；EFS：HR分别为5.851、9.199，P值分别为0.043、0.002）。MRD30+、TET2+是影响接受auto-HSCT的MRD-中危AML患者OS及EFS的独立危险因素，MRD30+、TET2+患者预后差，auto-HSCT后生存率低，需要进一步探索有效的治疗方案。

本文报道血清及脑脊液富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（LGI1）和接触蛋白相关样蛋白2（CASPR2）抗体四阳性导致的典型Morvan综合征1例患者的临床特点及预后。对该Morvan综合征患者行详细的病史询问和体格检查、多次脑脊液检查、头颅影像学、电生理检查以及预后进行分析。临床特点：患者青年女性，39岁，首发症状表现为四肢无力，病程中主要症候包括发作性肢体疼痛、憋喘、瘙痒、肌颤搐、癫痫、记忆力减退、烦躁、淡漠、顽固性失眠、流涎、出汗异常。实验室检查：电解质示低钾血症（2.7~3.1 mmol/L）、低钠血症（130~136 mmol/L）；血气分析示低氧血症（氧分压50%~70%）。甲状腺功能：总甲状腺腺素（TT4）207 nmol/L、甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）15.3 IU/ml、甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）16.9 IU/ml；血清和脑脊液抗LGI1/CASPR2抗体呈四阳性，其他自身免疫相关脑炎及副肿瘤综合征相关抗体均阴性。头颅MRI未见异常；脑电图轻度异常；肌电图示左股四头肌运动单位电位电压略高。治疗及预后：激素+丙种球蛋白+吗替麦考酚酯片联合治疗，患者临床症状完全缓解。治疗前后认知功能评分：治疗前蒙特利尔认知评估量表（MoCA）/简易智力状态检查（MMSE）（16分/24分）、治疗后MoCA/MMSE（26分/29分）。Morvan综合征血清/脑脊液中LGI1/CASPR2抗体四阳性罕见，但临床症候典型，尽早免疫治疗效果显著。

家族性低钾性周期性麻痹临床罕见，报告1个低钾性周期性麻痹家系，该家系患病成员均为男性，主要表现为肢体乏力，反复低血钾，但发病频率、起病年龄和严重程度有所不同，基因检测提示SCN4A基因变异（突变位点R669H）。该位点突变在国内所报道的家系中未见报道。通过该家系分析，以提高临床医生对该病的认识。

本文报道1例疑似胃神经内分泌肿瘤的胃底腺型胃癌，回顾分析其临床、内镜、病理特征，旨在提高胃底腺型胃癌的诊断水平以及减少误诊、漏诊。

1例72岁女性患者，因意识不清于发病当天入院，颅脑磁共振成像显示双侧丘脑急性梗死，临床诊断为Percheron动脉梗死，虽给予了强效的抗栓药物治疗，患者意识水平逐渐加重，逐渐滴加美多芭和金刚烷胺药物，患者意识水平逐渐好转，短期内患者出院。

海分枝杆菌是一种少见的非典型分枝杆菌，易从皮肤破损处侵入人体而导致感染，主要引起皮肤软组织和手部慢性感染。本文报告1例因“鱼翅刺伤后致右手反复感染不愈2年余”的患者，入院后明确诊断为海分枝杆菌感染并启动规范抗感染治疗，患者右手感染得到有效控制。报道该病例，旨在提高公众对海分枝杆菌感染的认识及引起足够重视。

垂体催乳素瘤是最常见的功能性垂体腺瘤，可导致育龄期女性出现月经紊乱及不孕症。经过多巴胺受体激动剂或手术等治疗可以恢复患者的排卵和生育能力。对于催乳素瘤合并妊娠患者的管理国内尚无统一规范。本文就有生育意愿的女性催乳素瘤患者的妊娠时机、妊娠期及产后管理进行相关讨论。

肠道菌群与疾病关系的研究进展揭示和推动了肠道微生态疗法的发展，其中益生菌是目前最为广泛使用的干预手段。疾病相关关键菌株的发现为下一代益生菌的开发提供了重要基础。目前下一代益生菌主要应用方向为代谢性疾病、炎症性肠病和肿瘤等，其安全性、定殖能力与厌氧特性是开发过程中需要重点考虑的问题，对其益生机制的研究有助于实现临床转化。

患者女性，22岁。自青春期起逐渐出现多毛、黑棘皮征、阴蒂增大及月经紊乱等临床表现。曾多次查雄激素水平明显升高。我院住院期间发现存在严重胰岛素抵抗、糖尿病。胰岛素受体基因检测提示存在致病性突变，诊断为A型胰岛素抵抗综合征。予二甲双胍治疗后患者黑棘皮征有明显缓解，血糖控制满意，月经周期恢复。

患者女，25岁，因反复晕厥8年，再发2个月就诊于海南医学院第二附属医院神经内科。患者以反复晕厥起病，近1年感双下肢乏力、易疲劳，近3个月感腰部及四肢关节疼痛，双上肢掌指关节活动度增大，皮肤弹性增加。卧立位经颅多普勒超声（TCD）示卧位平均心率79 次/min；立位平均心率126 次/min；卧立位血压正常；大脑中动脉卧位平均脑血流速度62 cm/s；立位平均脑血流速度47 cm/s。基因检测提示LDB3基因突变。最终诊断：体位性心动过速综合征（关节过度活动型），Ehlers-Danlos综合征，予以补液、康复治疗后好转。