2022年 · 第61卷第05期

中国心房颤动（房颤）导管消融治疗的发展近30年，房颤消融手术从最初频遇手术时间和X线曝光时间长，成功率偏低，肺静脉狭窄率高等问题，到如今三维标测系统在国内普遍应用，使得房颤手术消融时间逐渐缩短，X线曝光量减少，并且成功率和有效性有了阶梯式提升。国内电生理专家们不仅对房颤消融治疗术式改良更新，还在积极探索诸如冷冻、超声、激光和脉冲场等不同房颤消融能源应用，技术的发展使得国内更多房颤患者得到救治，手术例数从最初10年共计1万例，增长到现今1年就近10万例，开展医院从少数几家大中心拓展到县级医院。随着医师技术和理念提升、新能源和新技术的快速研发，未来30年的中国房颤事业定会登上一个崭新的台阶，让我们携手并进、实现中国房颤发展共赢新局面。

热消融是近年来发展的一种微创治疗技术，已被应用于甲状腺良性结节及部分低危甲状腺乳头状癌的治疗中。传统外科手术是治疗原发性甲状腺功能亢进症（甲亢）的手段之一，效果可靠，但由于创伤大、潜在并发症多、颈部疤痕等原因使部分患者难以接受。为弥补现有治疗手段的不足，热消融治疗逐步应用于甲亢治疗中，模拟外科手术近全甲状腺切除的原理，热消融可毁损甲状腺大部分腺体，具有创伤小、恢复快、并发症少等优势。本文就目前热消融治疗甲亢存在的问题进行阐述，指出研究方向。

局部介入治疗是原发性肝细胞癌的重要治疗手段，免疫治疗的兴起使晚期肝癌的治疗取得了重大突破。局部介入治疗手段可以通过毁损病灶，释放大量肿瘤相关抗原，同时改变肿瘤免疫抑制微环境，使得免疫药物或自身免疫系统重新识别肿瘤细胞。两种方法的协同机制给患者带来了更多的生存希望。本文着重介绍近年来肝细胞癌局部介入治疗与免疫联合的现状，以及所面对的挑战和相应的应对策略。

自2020版《中国多发性骨髓瘤诊治指南》出版之后的2年里，又有4个新药获批用于多发性骨髓瘤的治疗，分别是用于难治复发多发性骨髓瘤的第3代免疫调节剂泊马度胺、第2代蛋白酶体抑制剂卡非佐米、核输出蛋白抑制剂塞利尼索以及用于骨髓瘤骨病治疗的地舒单抗。除此之外，达雷妥尤单抗在初治不适于移植患者的适应证获批；新药获批速度的加快以及医保政策的改变、国产仿制药品的出现均使得药物可及性大大提高。与此同时，抗B细胞成熟抗原（B cell maturation antigen，BCMA）靶点的抗体以及嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy，CAR-T）均在美国获批用于难治复发多发性骨髓瘤的治疗；其他双特异性抗体等种种措施使得多发性骨髓瘤患者的生存不断提高，距离部分患者治愈的目标正在不断接近。

《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》版再次和大家见面。今年的指南“诊断部分”有较大修订，包括首次纳入高危冒烟型骨髓瘤的诊断标准、删除“M蛋白鉴定”的界定，及增加罕见骨髓瘤类型的内容，体现了“诊断标准制定更精准、诊断定义细节更规范、罕见类型诊断更全面”的三大特点，本文对诊断部分的更新进行了详细解读。

《中国多发性骨髓瘤诊治指南》2022年修订对于新诊断多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）患者的治疗选择有了一定的更新，本文就新诊断MM患者的治疗部分做如下解读。

近2年有多个治疗多发性骨髓瘤的新药在中国获准上市，复发难治性多发性骨髓瘤（relapse/refractory multiple myeloma，RRMM）患者治疗可选择性越来越多，《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）》在该部分根据患者既往治疗方案的耐药性给出了适当的治疗方案的推荐。为了便于血液科医师更好地选择合适的RRMM治疗方案，现对此部分内容作以下解读。

糖皮质激素（GCs）是目前临床上针对活动期中重度甲状腺相关性眼病（TAO）患者的一线治疗药物。但由于疾病、基因易感性等多方面因素，GCs的疗效受限。本文通过归纳整理有关GCs治疗TAO的国内外研究，结合自身经验，从GCs的治疗机制、耐药机制、影响GCs疗效的因素等方面，探讨GCs的适用人群、疗效评价、治疗方案的优化、与新兴药物的关系，旨在加深对该疾病的认识，促进TAO患者的诊疗获益。

多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在很多国家是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善。本次指南修订中在诊断部分删除了活动性骨髓瘤诊断必须血/尿免疫固定电泳阳性，增加了少见类型骨髓瘤的描述；对危险分层部分进行了细化；对于难治复发患者治疗增加了包含卡非佐米、泊马度胺、塞利尼索方案的推荐，仍强调自体造血干细胞移植对于适合移植患者仍然具有不可替代的地位。支持治疗部分增加了血栓预防的推荐以及地舒单抗在骨髓瘤骨病中的应用。

胆管腔内射频消融（endobiliary radiofrequency ablation，EB-RFA）是一种治疗恶性胆管梗阻（malignant biliary obstruction，MBO）的新方法，可作为姑息性治疗手段应用于胆管癌、胰头癌、转移性淋巴结等多种原因引起的MBO。因其具有微创及可重复进行等优点，在MBO初治中联合支架植入或支架植入后狭窄/阻塞支架再通中具有重要作用。在中国抗癌协会微创治疗专业委员会牵头下，组织该领域知名的专家，在参考国内外文献、结合临床经验与体会的基础上，针对EB-RFA治疗MBO的适应证、禁忌证、操作流程、并发症的处理以及疗效评价标准等问题达成统一意见，制定本共识，以期指导国内同行更好地应用EB-RFA治疗MBO。

本共识提出门静脉高压出血急诊救治流程，阐述门静脉高压出血的急救、内科治疗、介入治疗和外科治疗。对以上诊治手段治疗门静脉高压出血的适应证和禁忌证、操作规范及注意事项和并发症防治进行归纳说明，优化急救流程。

近几年来，国内外原发性甲状腺功能亢进症（甲亢）的治疗方法没有大的变动，仍以药物、放射性碘和甲状腺全切或近全切除手术三大治疗手段为主，三种方法各有利弊，单一治疗手段有时仍不能满足部分患者的个体化需求。虽然传统手术是原发性甲亢的有效治疗手段之一，但由于创伤大、潜在并发症多、颈部疤痕等原因使部分患者难以接受。近年来随着热消融技术在临床上的广泛应用，有关甲亢热消融治疗方面的研究取得了较大进展。由于国内许多医院的不同科室都在开展或拟开展甲亢热消融治疗，为提高甲亢热消融治疗的临床治愈率及手术安全性。需要对甲亢热消融治疗的手术适应证、禁忌证、围手术期处理、手术及麻醉方式等常见问题进行规范。为此，中国医师协会介入医师分会超声介入专业委员会，中国医师协会介入医师分会肿瘤消融治疗专业委员会，中国医师协会甲状腺肿瘤消融治疗技术专家组，中国医师协会肿瘤消融治疗技术专家组，中国临床肿瘤学会（CSCO）肿瘤消融治疗专家委员会、中国抗癌协会肿瘤消融治疗专业委员会组织国内部分甲状腺疾病消融治疗方面的专家，依据最新研究进展并结合我国临床实际情况讨论并制定本共识，现予以发布。

大动脉炎（TAK）为累及主动脉及其主要分支的慢性进展性、非特异性大血管炎。我国为TAK高发地区，但其规范化诊疗的普及尚显不足。中华医学会风湿病学分会组织专家，在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了本规范，旨在规范TAK的诊断、疾病活动度和疾病严重度的评估、内科治疗的合理制定及外科干预的时机选择，以保护TAK患者重要脏器功能，改善患者预后。

复发性多软骨炎（RP）是一种免疫介导的全身炎症性疾病，主要累及软骨及富含蛋白聚糖成分的组织，特征性表现为耳和鼻软骨炎症、畸形。为提高临床医生对RP的认识和诊疗水平，中华医学会风湿病学分会在借鉴目前国内外经验和指南的基础上，制定了本规范，总结了RP的临床表现、诊断及疾病活动评估，旨在规范RP临床治疗方案，改善RP患者预后。

目的 探讨来那度胺联合硼替佐米及地塞米松（RVD）方案治疗新诊断多发性骨髓瘤（newly diagnosed multiple myeloma，NDMM）患者的疗效及安全性。 方法 回顾性分析2016年8月至2020年9月北京大学人民医院血液科收治的采用RVD方案治疗100例连续的NDMM患者资料，分析其治疗及转归、安全性、随访及生存、亚组分析等。 结果 该队列的中位随访时间是19.5（2.0~57.0）个月。对于RVD治疗序贯自体干细胞移植（autologous stem cell transplantation，ASCT）的45例患者，最佳疗效客观缓解率（objective response rate，ORR）、完全缓解+严格意义上的完全缓解（complete response+strigent complete response，CR+sCR）、≥非常好的部分缓解（very good partial response，VGPR）率分别为100%、73.3%（33/45）、95.6%（43/45）。对于非移植54例患者，最佳疗效ORR、CR+sCR、≥VGPR率分别为79.6%（43/54）、18.5%（10/54）、51.9%（28/54）。生存分析中，移植组与非移植组患者2年无进展生存率分别为84.5%、70.9%，差异无统计学意义（P=0.102）。移植组与非移植组患者2年总生存率分别为100%、80.8%，差异有统计学意义（P=0.003）。常见的血液学不良反应事件（adverse events，AEs）为血小板减少（33%）、中性粒细胞减少（25%）。常见的非血液学AEs为肝功能异常（43%）、周围神经病变（24%）。 结论 RVD方案在中国NDMM患者具有良好的疗效及安全性。

目的 探讨支架亚扩张能否降低经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）后肝性脑病发生率。 方法 回顾性分析2017年3月至2020年9月于华中科技大学同济医学院附属协和医院介入科行TIPS治疗的197例肝硬化失代偿期患者，其中男性110例、女性87例，年龄25~79（54±11）岁。所有患者术中均置入直径8 mm裸支架+覆膜支架，并采用直径6 mm或8 mm球囊扩张。根据球囊直径大小，患者分为亚扩张组（6 mm，105例）与对照组（8 mm，92例）。术后累积肝性脑病发生率采用Kaplan-Meier法进行分析，两组间的比较采用log-rank检验。采用多因素Cox回归分析探讨TIPS术后发生肝性脑病的独立危险因素。 结果 两组患者术后中位随访时间为29（12~54）个月，亚扩张组患者16例（15.2%）出现肝性脑病，显著低于对照组27例（29.3%）（P=0.014），但两组患者消化道再出血率、支架功能障碍率及生存率差异无统计学意义（P=0.608，P=0.659，P=0.968）。在多变量Cox回归分析中，分组（亚扩张组 比 对照组）（HR=0.291，95%CI 0.125~0.674，P=0.004）是TIPS术后肝性脑病发生的独立危险因素。 结论 支架亚扩张可降低TIPS术后肝性脑病发生率，且不增加消化道再出血率、支架功能障碍率及死亡风险，可在临床上进一步推广应用。

目的 评估小肝癌热消融治疗术后残留危险因素。 方法 回顾性分析2009年12月至2015年8月中国医学科学院肿瘤医院收治的107例单发最大径≤3 cm首诊肝细胞癌患者，其中男性81例，女性26例；<70岁83例，70岁及以上24例。以射频消融或微波消融为治疗手段，4~6周后复查肝脏CT或磁共振成像（MRI）。根据有无强化判断肿瘤是否已失活，并通过术前术后的CT或MRI对照判断是否完全消融，以此评估消融疗效。观测指标主要包括患者一般资料、肿瘤位置及毗邻、消融方式、肝炎病史等。采用单因素、多因素logistic回归分析其消融残留危险因素。 结果 完全消融101例，残留6例，残留率5.6%。单因素分析显示肿瘤临近血管结构、分化差、甲胎蛋白（AFP）≥200 μg/L为消融残留的危险因素（P值均<0.05）；多因素logistic回归分析显示肿瘤分化差为唯一独立危险因素（HR=2.26，95%CI 0.25~20.50，P=0.030）。 结论 肿瘤低分化是热消融治疗小肝癌术后残留的独立危险因素。针对这部分患者应术后行严密随访，并多学科讨论制定综合治疗方案。

目的 探讨经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）治疗特发性非肝硬化门静脉高压（INCPH）消化道大出血的中远期疗效。 方法 回顾性分析2013 年3月至2018年7月，在郑州大学第一附属医院、安阳市第五人民医院、运城市中心医院经病理诊断确诊的13例INCPH消化道大出血患者，其中男性5例、女性8例，所有患者均接受TIPS治疗，收集每例患者的临床资料及随访情况，分析其一般资料、术后病死率、再出血率、分流道失功率及肝性脑病发生率。 结果 13例INCPH患者全部完成TIPS，年龄33~59（45±8）岁，TIPS术前肝静脉压力梯度（HVPG）由20.0~26.0（22.6±1.9）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）降至术后的8.0~14.0（9.4±3.2）mmHg。随访时间为31~53（44±7）个月，1例患者术后27个月死于肝功能衰竭，术后12个月、24个月、36个月肝性脑病累积出现1例（1/13）、1例（1/13）、1例（1/13），术后12个月、24个月、36个月支架再狭窄累积出现2例（2/13）、3例（3/13）、3例（3/13），发现门静脉血栓2例（2/13），无原发性肝癌发生。 结论 TIPS治疗INCPH消化道大出血是安全有效的，中远期疗效确切。

目的 Loeys-Dietz综合征为罕见的遗传性结缔组织疾病。分析伴显著骨骼畸形表现的Loeys-Dietz综合征一个家系的临床特征，并鉴定其致病基因突变。 方法 收集先证者及家庭成员的临床资料，进行实验室及影像学相关辅助检查，采集家系成员外周血提取DNA，对先证者进行全外显子组测序，确定突变位点，对其他家系成员进行Sanger测序以验证突变位点。 结果 先证者男，34岁。双下肢弯曲畸形30余年，体格检查示四肢细长伴扁平足、韧带松弛、脊柱侧弯，超声心动图示主动脉窦部扩张。先证者外周血基因组DNA中TGFβ2基因第1号外显子第220位核苷酸发生杂合错义突变（c. 220A>C，p.Thr74Pro）。先证者的姐姐及其1个女儿均存在双下肢弯曲畸形及扁平足等类似临床表现，并检出同一突变基因。该基因突变为新发突变，在ExAC和1000G中均未见报道，致病性预测为有害突变。据此，该家系可诊断为4型Loeys-Dietz综合征。 结论 4型Loeys-Dietz综合征由TGFβ2基因突变导致，骨骼畸形是本病的显著特征之一，基因检测有助于早期诊断并与其他结缔组织疾病鉴别诊断。

目的 探讨白细胞介素-33（IL-33）对脂多糖（LPS）诱导的大鼠心脏微血管内皮细胞（RCMECs）通透性的影响。 方法 体外培养RCMECs，分为空白对照组、LPS组、IL-33组和LPS+IL-33组。用细胞计数试剂（CCK8）检测IL-33对RCMECs增殖的影响。异硫氰酸荧光素（FITC）-葡聚糖法检测4组单层RCMECs通透性。Western Blot检测4组RCMECs中血管内皮钙黏蛋白、Ras同源基因家族（Rho）成员A（RhoA）、磷酸化Rho相关含卷曲螺旋蛋白激酶（p-ROCK2）蛋白表达。高通量测序比较LPS组和LPS+IL-33组的差异基因表达，并对差异基因进行基因本体（GO）富集分析。 结果 10~50 ng/ml的IL-33对RCMECs增殖无显著影响（P>0.05）。与空白对照组比，LPS组RCMECs通透性增加（相对灰度值1.404±0.029 比 1.000±0.200，P<0.05），血管内皮钙黏蛋白表达显著下调（相对灰度值0.429 5±0.012 9 比 0.594 9±0.014 2， P<0.05）；而与LPS组比，LPS+IL-33组可降低RCMECs通透性（相对灰度值0.948±0.013，P<0.01），上调血管内皮钙黏蛋白表达（相对灰度值0.549 1±0.012 0，P<0.005）。与空白对照组比，LPS组RhoA（相对灰度值0.211 4±0.009 9 比 0.135 0±0.007 6，P<0.000 1）、p-ROCK（相对灰度值0.656 3±0.013 2 比 0.503 6±0.036 2，P<0.000 1，）蛋白表达上调；与LPS组比，LPS+IL-33组RhoA（相对灰度值 0.157 7±0.010 7，P=0.000 2）、p-ROCK（相对灰度值0.427 7±0.003 8，P<0.000 1）蛋白表达降低。高通量测序发现，LPS组、LPS+IL-33组下调的差异基因与细胞骨架及Rho信号通路相关。 结论 IL-33可能通过抑制Rho/Rho相关含卷曲螺旋蛋白激酶信号通路RhoA、p-ROCK蛋白表达，改善LPS诱导的心脏微血管内皮细胞的高通透性。

总结并分析髓过氧化物酶（MPO）-抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关肥厚性硬膜炎（HP）的临床特点。回顾性分析15例MPO-ANCA相关HP患者的临床资料，男性9例，女性6例，年龄（58±8）岁。15例患者均有不同程度的慢性头痛。增强磁共振成像（MRI）提示有不同程度的硬脑膜/脊膜增厚并强化，均未累及脑实质。9例患者有多对颅神经损害，以Ⅴ、Ⅷ颅神经受累最为常见，主要表现为面部疼痛（4例）、听力下降（3例）、耳鸣（1例）。2例患者同时合并肥厚性硬脊膜炎（HSP）；4例患者出现肺部病变。15例患者血清MPO和核周型ANCA（pANCA）同时阳性；2例患者同时合并IgG4 阳性。14例患者红细胞沉降率（25~116 mm/1h）和C反应蛋白（29.02~146.00 mg/L）显著升高，9例患者颅内压［180~235 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa）］和脑脊液中蛋白升高（457.6~3 710.0 mg/L）。6例患者单用糖皮质激素（泼尼松，20~60 mg/d）治疗，9例患者糖皮质激素（泼尼松20~60 mg/d）联合免疫抑制剂（甲氨蝶呤15 mg/周或口服环磷酰胺100 mg/d）治疗，症状均明显缓解。MPO-ANCA相关HP是ANCA相关血管炎（AAV）中枢神经受累的一种特殊类型，较少出现肺、肾等其他系统受累，糖皮质激素和免疫抑制剂治疗有效。在不明原因HP的鉴别诊断时，需常规检测ANCA和IgG4，排除AAV或IgG4相关性疾病并发HP的可能性。

本文报道了1例慢性粒单核细胞白血病（CMML）与多发性骨髓瘤（MM）同时诊断的罕见病例。文献中仅有7例报道，均以MM治疗为主，本例为首例针对CMML采用阿扎胞苷去甲基化治疗，4程化疗后贫血好转、骨髓原始幼稚单核细胞消失、异常核型下降，而M蛋白和骨髓瘤细胞仍存在。讨论了两者共同发生的可能机制及诊治策略。

患者男性，54岁，因“反复胸闷2个月余”入院。经胸超声心动图及左心声学造影提示右心房肿物伴局部浸润，心脏增强磁共振提示肿物增强扫描明显强化。在心腔内超声引导下行心肌活检术，组织病理及免疫组织化学确诊为心脏血管肉瘤。心腔内超声引导下心肌活检术诊断原发性心脏血管肉瘤，具有局部显像清晰、定位精确、并发症少的优点，为国内首次报道。

促肾上腺皮质激素（ACTH）依赖性库欣综合征（Cushing syndrome，CS）首选手术治疗。但当定位不明确或无法耐受手术时，药物治疗是重要的备选方案。本例为88岁高龄ACTH依赖性CS 患者，经米非司酮治疗后该患者CS相关症状及体征改善，降压药物减量，降糖药物停用，血钾稳定。提示对于高龄中重度CS患者，如果手术不成功或不能耐受手术，米非司酮是一种可考虑的治疗选择。

罕见遗传病的诊断和治疗延误十分常见。筛查是快速诊断、发现新患者的重要手段，包括新生儿筛查、高危筛查以及家系筛查。通过家系筛查能够帮助罕见遗传病（如法布雷病）先证者家庭中的潜在患者尽早获得诊断，及时接受针对性治疗。本文以法布雷病为例，分别从家系筛查的意义、方法、所面临的困难和挑战出发，介绍目前我国法布雷病家系筛查的现状，并基于国外先进实践经验提出改善建议，旨在促进我国罕见遗传病家系筛查的推广和实施。

部分射血分数减低的心力衰竭（心衰）患者经治疗后左心室射血分数改善，甚至恢复正常，被称为射血分数改善的心衰。左心室逆重构是其中重要的病生理基础，与临床预后改善相关。本文从射血分数改善的心衰的定义、发生机制、临床特征、评估、治疗及随访等几个方面进行介绍。

从牛痘疫苗的发明至今，疫苗的研发经历了数个里程碑式的革新，疫苗的种类从传统灭活、减毒活疫苗发展到新型基因工程疫苗。疫苗接种显著地降低了传染性疾病的发生率和死亡率，使人类寿命明显延长。疫苗接种率是传染病预防的关键，得益于儿童免疫规划，目前全球儿童疫苗覆盖率为85%，而成人疫苗接种现况不容乐观。当前疫苗研发仍面临许多挑战，一些重大传染病如人类免疫缺陷病毒尚无有效疫苗；新型冠状病毒等新发传染病的大流行则考验着疫苗研发的速度。

代谢相关脂肪性肝病（MAFLD）包括非酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪性肝炎，其病理特点包括肝脏脂肪变性、肝细胞损伤和炎症反应等。钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂是一种新型抗糖尿病药物，可通过增加尿葡萄糖排泄改善患者血糖水平。目前已有相关研究发现SGLT2抑制剂可能通过多种作用机制影响MAFLD的病理生理过程。本文就SGLT2抑制剂在治疗MAFLD中的应用及可能的作用机制予以综述。

恶性食管气管瘘是临床上的难治性疾病，多作为恶性肿瘤的终末期并发症出现，引起恶性食管气管瘘的原因最常见的是食管癌。恶性食管气管瘘预后极差，目前的治疗手段主要包括保守支持治疗，内镜下治疗，外科治疗以及放化疗等。内镜下治疗主要指食管支架置入术、气管支架置入术以及食管气管双支架置入术，人工材料在治疗中的应用也有一定的报道。治疗的主要目标是延长患者的生存期和提高患者的生存质量。本文旨在对目前恶性食管气管瘘的治疗方法和治疗新进展作一综述。

本文报道1例以腹痛、发热起病的青年男性患者，临床诊断高甘油三酯血症性急性胰腺炎明确。在胰腺炎恢复过程中，患者出现急性非结石性胆囊炎、耐碳青霉烯类抗生素的大肠杆菌感染及巨细胞病毒血症，并在使用抗生素后多次发生严重过敏反应，但亦不能完全以药物过敏解释。本文通过对同一患者中出现多种疾病的病程进行详细分析，分析相互之间的可能原因。