2022年 · 第61卷第03期

当前，数字化变革给医学领域带来巨变。但同时，如何合理利用海量复杂的健康医疗数据资源及创新突破的技术手段提升患者诊疗和科学研究，亦成为临床医生面临的机遇和挑战。在此背景下，提升临床工作者的数据素养已成为迫切需求，需要借鉴国际经验，密切结合我国的医学教育现状和继续教育模式进行深入思考及本土化设计。此外，培养具备学科交叉能力、能够连接健康数据科学研究与临床医学实践的临床医生，即“临床数据科学家”，对深度挖掘健康医疗数据价值、赋能健康医疗领域将起到重要作用。

重症医学的飞速发展，促使我们对重症产生了新的思考与认知。我们将重症理解为损伤或疾病发生发展为致命性多器官功能不全的过程，而这一过程的桥梁是广泛的机体失调反应和血流动力学紊乱。机体反应是重症病理生理学的要点与重点，血流动力学是重症发生发展过程中的核心与重心，两者形影不离，相互关联。基于此，我们提出了“宿主/机体失调反应”和“重症单元”两个新概念，并强调制定血流动力学干预措施的新要求，从而突出了机体反应与血流动力学对于重症的关键作用，亦丰富了重症体系化认知的内涵。

近年来我国成人糖尿病患病率持续上升，已高达11.9%。2018年中国慢性病及危险因素监测报告显示，全国糖尿病知晓率、治疗率和控制率分别为38.0%、34.1%和33.1%，基层糖尿病防治任务艰巨。为了指导基层医务人员为居民提供综合性、连续性的糖尿病健康管理服务，在国家卫生健康委员会基层卫生健康司、中华医学会指导下，国家基层糖尿病防治管理办公室组织糖尿病相关领域及基层医疗卫生专家共同制定了《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》。本指南是在2018年版指南基础上结合国内外研究实践最新进展进行的更新，旨在进一步推动基层糖尿病健康管理工作的同质化与规范化。本指南适用于基层医疗卫生机构医务人员。管理人群包括辖区内18岁及以上的2型糖尿病患者。本指南主要内容包括管理基本要求、健康管理流程、诊断、治疗、急性并发症的识别与处理、慢性并发症检查、中医药防治、转诊及健康管理。

胆总管结石是一种常见疾病，经皮经肝十二指肠乳头肌扩张顺行排石术（PTPBD）是国内新近兴起的一种治疗方法。与现有治疗手段相比，已被证实具有一定的优势。为适应临床工作需要，推广PTPBD技术在胆总管结石中的应用，中国医师协会介入医师分会组织国内胆总管结石治疗领域的多学科专家讨论、制定了本规范，旨在规范PTPBD技术的适应证、禁忌证、操作流程和并发症处理原则。

血液透析中低血压是维持性血液净化患者常见并发症之一，发生机制复杂，预防和治疗亦较为困难，严重影响了透析患者的生存质量和生存率。为提高对血液透析中低血压的认识，规范其诊断与防治，中国医药教育协会肾病与血液净化专业委员会血液透析低血压防治专家组基于目前临床研究结果，经过多次讨论修改，制定了《血液透析中低血压防治专家共识》，内容包括血液透析中低血压发生的机制、诊断标准、临床管理及防治流程。共识形成后计划每5年进行一次修订，并在适当的时机升级为指南。

膜性肾病是一种具有不同病因的肾脏疾病病理组织学类型，典型特征为上皮下免疫复合物沉积引起的肾小球基底膜增厚，临床主要表现为肾病综合征或无症状蛋白尿。利妥昔单抗是一种特异性针对B细胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体。近年来，利妥昔单抗逐渐用于膜性肾病的治疗中，取得了良好的疗效。为规范国内利妥昔单抗治疗膜性肾病的临床应用，为临床医生提供实践指导，北京大学医学部肾脏病学系专家组通过检索Pubmed、中国知网数据库、万方数据库和维普数据库等中英文相关医学文献，并结合我国临床诊疗现状，形成本共识。

目的 探讨万古霉素曲线下面积（AUC）的列线图预测重症患者万古霉素相关肾损伤的临床应用价值。 方法 采用回顾性队列研究的方法，纳入2015年1月至2017年12月入住东南大学附属中大医院重症医学科接受经静脉使用万古霉素治疗的重症患者。收集万古霉素治疗开始时患者的临床特征及血药浓度达到稳定状态时的药代动力学参数（包括谷浓度和峰浓度）。采用单因素分析筛选变量，多元logistic回归分析建立万古霉素相关肾损伤的预测模型和列线图。 结果 纳入64例静脉使用万古霉素治疗的重症患者，16例（25%）发生万古霉素相关肾损伤。将万古霉素AUC、肾小球滤过率（GFR）、联合使用肾毒性药物数作为预测变量行logistic回归分析，构建预测模型，建立回归方程logit（P）=-4.83+0.009×AUC（万古霉素）-2.87×a+2.53×b。若GFR>60 ml/min时，a=1，GFR≤60 ml/min时，a=0；若联合使用肾毒性药物数≥2时，b=1，联合使用肾毒性药物数<2时，b=0。绘制预测肾损伤的列线图。受测者操作特征曲线显示，预测模型预测万古霉素相关肾损伤的AUC为0.927（95%CI 0.851~1.000）。万古霉素相关肾损伤发生率的截止值为26.48%时，其敏感度为87.5%，特异度为87.5%。 结论 重症患者万古霉素相关肾损伤的发生率高。基于万古霉素AUC的列线图能有效预测重症患者发生万古霉素相关肾损伤。

目的 分析颅内肿瘤125I粒子治疗并发颅内出血的危险因素。 方法 回顾性分析青岛大学附属医院介入医学中心2013年3月至2020年11月行颅内肿瘤125I粒子治疗患者的临床资料，共计234例，按照术后是否并发颅内出血将患者分为出血组和未出血组。应用二分类logistic回归分析对纳入的因素进行单因素分析，再将有意义的因素纳入多因素logistic回归分析确定颅内肿瘤125I粒子治疗并发颅内出血的独立危险因素。 结果 234例接受125I粒子治疗的颅内肿瘤患者术后并发颅内出血者共计22例，颅内出血发生率为9.4%。单因素分析显示：肿瘤类型、近1个月内抗血管生成药物治疗史可能是颅内肿瘤125I粒子治疗并发颅内出血的影响因素（P<0.1）。多因素logistic回归分析显示，近1个月内抗血管生成药物治疗史是颅内肿瘤125I粒子治疗并发颅内出血的独立危险因素（P<0.05）。 结论 近1个月内应用抗血管生成药物治疗是125I粒子治疗并发颅内出血的独立危险因素，评估上述指标对125I粒子治疗并发颅内出血有重要的临床意义。

目的 评价Neuroform EZ支架在重度动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄患者治疗中的安全性和有效性。 方法 回顾性分析2018年7月至2020年1月于首都医科大学附属北京安贞医院神经介入科采用Neuroform EZ支架进行治疗的36例重度动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄患者资料（规范药物治疗下仍有缺血性卒中发作），所有患者术前行全脑数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）以明确诊断，术后30 d、6个月随访，主要终点事件定义为术后30 d内发生的短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、出血性或缺血性卒中、任何原因引起的死亡。 结果 36例患者支架置入成功率100%，支架置入后罪犯血管狭窄率由93.6%±4.5%降为18.8%±11.2%，差异有统计学意义（t =37.36，P<0.001）；主要终点事件发生率为0，术后6个月随访支架内再狭窄发生率为0。术后6个月内TIA发生率2.78%（1例），无缺血性卒中死亡病例。 结论 Neuroform EZ支架在规范药物治疗效果不佳的重度动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄患者的治疗中安全有效，但仍需长期随访、多中心随机对照研究加以验证。

目的 全面评估蓝激光内镜系统在早期胃癌（EGC）中的临床应用价值。 方法 回顾性分析2017年8月至2020年12月就诊于福建中医药大学附属福鼎医院的68例连续性EGC患者，其中男性50例、女性18例，年龄45~78岁，中位年龄64岁。从主观和客观分析2个角度，以及放大和非放大状态2个方面分析。6名内镜医师先评估在非放大状态白光模式（WLI），联动成像模式（LCI）和亮蓝光成像模式（BLI-Bri）下EGC的可视性（RSC）并计算EGC与周边黏膜的色差（ΔEC），然后评估在放大状态（×80倍）WLI、LCI和蓝光成像模式（BLI）下EGC微结构的可视性（RSV）并计算微血管区与非血管区的色差（ΔEV）。可视性用可视性量表评估。色差是用L*a*b*颜色空间计算的。 结果 在非放大状态WLI、BLI-Bri和LCI模式下，RSC平均值分别为（2.56±0.68）分、（2.63±0.59）分和（3.17±0.50）分，ΔEC平均值分别为15.71±5.58、12.04±3.73和22.84±8.46，LCI均高于BLI-Bri和WLI模式，差异均有统计学意义（P值均<0.001）。高年资医师组BLI-Bri模式下RSC高于WLI模式，差异有统计学意义［（2.98±0.58）分比（2.79±0.73）分，P<0.001］，而低年资医师组RSC在WLI和BLI-Bri模式之间差异无统计学意义［（2.29±0.72）分比（2.23±0.72）分，P=0.218］。在放大状态WLI、BLI和LCI模式下的RSV平均值分别为（2.95±0.28）分、（3.46±0.40）分和（3.38±0.33）分，ΔEV平均值分别为21.68±7.52、44.29±10.94和45.38±14.29，LCI和BLI模式均高于WLI模式，差异均有统计学意义（P值均<0.001），而LCI和BLI模式之间的差异无统计学意义。 结论 非放大LCI模式明显增加EGC和周边黏膜的色差，提高EGC的可视性，可用于EGC的早期检测，尤其适合于低年资内镜医师。放大状态BLI和LCI模式均能增加微血管区和非血管区的色差，提高微结构可视性，可用于EGC的放大观察。

分析ICU患者家属焦虑、抑郁在领悟社会支持与疲劳的中介作用，为缓解其疲劳状况提供理论参考。选2020年10月—2021年4月在江南大学附属医院接受治疗的223例ICU患者家属为研究对象，采用自制的一般资料调查表、领悟社会支持量表（PSSS）、广泛性焦虑量表（GAD-7）、患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）和疲劳评定量表（FAI）进行调查。223例ICU患者家属中，155例有疲劳状态，发生率为69.51%。比较ICU患者家属在性别、年龄、教育程度、与患者的关系、居住地、付费方式和人均月收入等方面疲劳总得分，差异有统计学意义（P<0.05）。焦虑、抑郁、疲劳与领悟社会支持呈负相关（r值分别为-0.353、-0.276、-0.416，均P<0.01），抑郁、疲劳与焦虑呈正相关（r值分别为0.808、0.703，均P<0.01），疲劳与抑郁呈正相关（r=0.665，P<0.01）。焦虑、抑郁在领悟社会支持与疲劳间起部分中介作用，总间接效应量为52.64%。对社会支持水平及焦虑、抑郁状态进行综合干预有助于改善ICU患者家属的疲劳状态。

程序性死亡蛋白1（PD-1）抑制剂治疗引起的自身免疫性垂体炎临床罕见，垂体炎合并垂体功能减退，如处理不及时可能引起垂体危象，甚至危及生命。本文报告1例胃癌患者使用PD-1抑制剂后出现自身免疫性垂体炎，继发性肾上腺皮质功能减退，并复习相关文献，以期提高对该疾病的认识。

报道1例以中枢性尿崩症起病的58岁男性，鞍区增强磁共振成像（MRI）提示垂体柄增粗，血清IgG4升高，胰腺平扫MRI提示胰头占位，胰腺占位活检病理提示IgG4（++），诊断IgG4相关性疾病，使用糖皮质激素后血清IgG4和影像较前改善。

朗格汉斯细胞组织细胞增生症（Langerhans cell histiocytosis，LCH）是以CD1a+/CD207+髓样树突状细胞克隆增殖为特征的组织细胞性疾病。根据受累部位和范围的不同，LCH的临床表现及治疗差异均较大。本文对1例累及垂体和甲状腺的成人LCH进行临床特点分析，以探索累及垂体和甲状腺的成人LCH的临床特点，为临床诊治该类疾病提供借鉴。

急性非静脉曲张性消化道出血是临床常见的急症之一，在位置上可分为上、下消化道急性非静脉曲张性出血。内镜检查因其直视性与准确性，在诊断急性非静脉曲张性消化道出血中占据了越来越重要的地位，因此内镜诊断时机的选择与再发出血的判断也愈发重要。内镜治疗是急性非静脉曲张性消化道出血治疗环节中极其重要的方法，应明确诊治各类出血类型的最佳时间、方法与术式，以期提高急性非静脉曲张性消化道出血的治愈率与预后水平。

法布雷病是一种罕见的X连锁遗传溶酶体贮积症，患者临床表现因受累器官不同而各不相同，急需特异性诊断与治疗方法。目前已发现，特异性生物标志物［如三己糖酰基鞘脂醇（GL-3）、脱乙酰基GL-3（Lyso-GL-3）］和器官相关生物标记物（如蛋白尿、血清胱抑素C、N末端脑钠肽前体、高敏心肌肌钙蛋白T、高敏心肌肌钙蛋白I等）对法布雷病的早期诊断、明确器官受累及监测疗效至关重要。患者如能早期诊断，并针对性接受酶替代治疗，其生活质量及预后可得到显著改善。本文系统总结法布雷病相关生物标志物最新进展，为患者的诊治提供有价值的参考。

急性缺血性卒中作为最主要的卒中亚型，在发病的早期即具有较高的复发率，复发事件对疾病的预后产生显著影响。本文综述了急性缺血性卒中早期复发的定义、危险因素及临床评估等方面的进展，旨在明确缺血性卒中早期复发的危险因素，为进一步优化缺血性卒中早期二级预防治疗提供一定依据。

减重代谢手术是治疗肥胖症和2型糖尿病的有效方法，但相当比例的患者在术后会出现低血糖症。术后低血糖的发病机制包括胰岛素依赖和非胰岛素依赖。饮食调整是治疗的基础，阿卡波糖、胰高血糖素样肽-1受体抑制剂、白细胞介素-1受体拮抗剂等药物在小规模临床试验中显示有效。本文对减重代谢手术后低血糖的患病率、发病机制和诊治进展作一综述，以期更新对机体血糖稳态调控的认识。

患者男性，43岁。以水肿起病，查24h尿蛋白定量4.66 g，抗M型磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体水平25.3 EU/ml，肾脏穿刺病理确诊特发性膜性肾病（MN）。初期口服泼尼松40 mg每日1次，环孢素A 100 mg每日2次治疗，部分缓解后复发，联合环磷酰胺100 mg每日1次口服无效，监测24h尿蛋白定量升至10.8 g，抗PLA2R抗体水平升至496 RU/ml，CD19+B细胞计数71个/μl，遂分别予3次利妥昔单抗1 g静脉输液治疗，并先后停用环孢素A、环磷酰胺及泼尼松。末次随访CD19+B细胞0个/μl，抗PLA2R抗体阴性，血白蛋白34 g/L，24 h尿蛋白定量4.4 g。本例患者提示了利妥昔单抗在难治性膜性肾病中的治疗效果，以CD19+B细胞计数或抗PLA2R抗体水平作为再次使用利妥昔单抗治疗的指征，需进一步思考。