2022年 · 第61卷第02期

造血干细胞移植（HSCT）是迄今为止最为有效和成熟的人体干细胞治疗技术。靶向BCR-ABL基因的酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）药物伊马替尼问世，开启了人类肿瘤分子靶向治疗的新时代。近年血液肿瘤领域兴起了免疫细胞治疗，最为成功的是CD19 嵌合抗原受体T细胞免疫疗法（CAR-T）。新型靶向药物和免疫细胞治疗是否会取代HSCT？不论新型靶向药物，或是免疫细胞治疗，和HSCT都不是彼此互为对手的关系，也不存在谁取代谁的胜负之争。每种治疗方式，有各自独特的优势和限制，也都在不断改进、优化、丰富。期待各种治疗方式的有机组合，强强联合，扬长避短，使更多的血液肿瘤患者受益。

人工智能技术正在医疗领域迅速发展。消化内科目前主要是在消化内镜图像辅助诊断方面取得了较多的研究进展，提升了疾病诊疗、疾病管理水平等。同时，人工智能的安全性及有效性、伦理及法律问题是新出现的研究课题。

侵袭性真菌病的诊断引起临床多学科关注，早期确切诊断是改善患者预后的关键。其方法主要包括真菌直接镜检、真菌培养和鉴定、真菌血清学检查、分子生物学检测和组织病理学检查。为了促进临床医师深入了解并合理应用这些方法，提高侵袭性真菌病诊断水平，我们邀请多学科专家共同编写了此共识。本共识对侵袭性真菌病诊断方法的应用人群、送检要求、结果解读及临床意义进行了介绍并提出建议，强调对于侵袭性真菌病高危患者，应综合应用多种诊断方法、正确取材送检、提高结果解读能力、了解不同方法的临床意义，以便合理应用，更好地服务于患者。

幼年特发性关节炎（JIA）临床上常见亚型包括全身型JIA、少关节型/多关节型JIA和幼年脊柱关节炎。本病无特异性诊断指标，需与感染性疾病和恶性病相鉴别。全身型JIA起病多急骤，病情进展快，易合并巨噬细胞活化综合征而危及生命。儿童风湿科医生对JIA的诊断及治疗经验仍不足，规范化诊疗水平有待进一步提高。中华医学会风湿病学分会组织有关专家，在借鉴国内外诊疗规范和分类标准的基础上，制定本规范，旨在规范JIA各亚型及全身型JIA合并巨噬细胞活化综合征的诊断和治疗方案，以降低致死率和严重并发症的发生率，从而改善患儿预后。

目的 比较维奈克拉（venetoclax，VEN）联合阿扎胞苷（azacitidine，AZA）方案与地西他滨（decitabine/dacogen，DAC）联合预激方案治疗老年复发急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）的疗效及安全性。 方法 回顾性分析2018年1月至 2020年8月苏州大学附属第一医院血液科收治的45例老年复发AML患者的临床资料，男性31例、女性14例，年龄60~80岁，中位年龄66岁，其中18例采用VEN+AZA方案治疗，27例采用DAC+预激方案治疗。比较两组患者的完全缓解率（complete remission，CR）、部分缓解率（partial remission，PR）、总有效率（overall response rate，ORR），不良反应发生率以及总体生存（overall survival，OS）。 结果 VEN+AZA组ORR为 14/18，其中CR 11例、PR 3例；DAC+预激组ORR为37.0%（10/27），其中CR 8例、PR 2例，两组患者疗效差异有统计学意义（P=0.007）。在中高危组（P=0.013）或DNA甲基化突变（P=0.007）的患者中，VEN+AZA组治疗后的ORR明显高于DAC+预激组。患者的主要不良反应为骨髓抑制、感染、恶心呕吐、纳差、乏力，VEN+AZA组治疗后Ⅲ~Ⅳ级外周血白细胞（66.7%比 100%，P=0.002）、血红蛋白（50.0% 比92.6%，P=0.002）、血小板（72.2%比96.3%，P=0.031）及中性粒细胞（61.1% 比 92.6%，P=0.014）减少的发生率低于DAC+预激组。DAC+预激组Ⅲ~Ⅳ级感染（66.7%比33.3%，P=0.028）、Ⅲ~Ⅳ级恶心呕吐和纳差（40.7%比11.1%，P=0.032）和Ⅲ~Ⅳ级乏力（55.6%比11.1%，P=0.003）的发生率均高于VEN+AZA组。VEN+AZA组和DAC+预激组的1年OS率分别为42.9%和31.6%，两组患者间的OS率比较差异无统计学意义（P=0.150）。 结论 VEN+AZA方案治疗老年复发AML患者有较好的疗效和安全性。

目的 评估骨髓瘤细胞CD56表达在新诊断多发性骨髓瘤（MM）患者中的预后价值。 方法 选择2011年1月1日至2021年1月1日在首都医科大学北京朝阳医院治疗的332例新诊断MM患者，中位年龄为60岁，男女比例为1.2∶1，所有患者在诱导治疗前均利用流式细胞术的方法检测骨髓瘤细胞表面CD56的表达，分析骨髓瘤细胞CD56表达与新诊断MM总生存期（overall survival，OS）和无进展生存期（progression-free survival，PFS）的关系。为平衡CD56阳性和阴性患者之间预后因素的分布，降低混杂因素对研究对象和结局关系的干扰，利用倾向性评分匹配技术按照1∶1比例匹配CD56阳性和阴性MM患者，用于平衡不同组别之间预后因素的分布。 结果 在332例患者中，216例（65.1%）患者的骨髓瘤细胞检测到CD56表达。与CD56阴性患者相比，CD56阳性患者的OS（58.4 比 43.1 个月，P=0.024）和PFS（28.7 比 24.1个月，P=0.013）均明显延长。单因素Cox比例风险回归分析显示，CD56表达与更长的OS（HR=0.644，95%CI 0.438~0.947，P=0.025）及更长的PFS有关（HR=0.646，95%CI 0.457~0.913，P=0.013）。多因素分析同样证实了CD56表达是PFS的有利因素（HR=0.705，95%CI 0.497~0.998，P=0.049），但对OS却无明显影响（P>0.05）。倾向性评分匹配分析共筛选出194例患者，每组97例，CD56阳性患者PFS较长（34.2 比 25.1 个月，P=0.047），但OS差异无统计学意义（63.4 比43.1 个月，P=0.056）。 结论 新诊断MM患者CD56表达是PFS的有利预后因素。

目的 对一个遗传性低纤维蛋白原血症家系进行临床表型和基因型研究，并探讨其分子发病机制。 方法 抽取于2018年12月至2019年10月就诊于北京大学国际医院的全部家系成员外周血，检测活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间、凝血酶时间和血栓弹力图。纤维蛋白原活性和抗原分别用Clauss法和免疫比浊法检测。PCR扩增纤维蛋白原基因FGA、FGB和FGG所有外显子及其侧翼序列，PCR产物纯化后直接测序进行基因分析。 结果 先证者凝血酶原时间（15.2 s）、凝血酶时间（18.7 s）延长，纤维蛋白原活性（1.60 g/L）及抗原（1.61 g/L）成比例降低；血栓弹力图显示K值（4.8 min）延长，Angle值（42.3°）减小。先证者父亲、女儿、儿子、哥哥及先证者哥哥幼女检测结果与之相似。先证者FGG基因的第5外显子存在c.510_512发生微小缺失突变。 结论 新发现的FGG基因第5外显子c.510_512del（Gln170_Ile171 del ins His）杂合错义突变是导致本研究家系遗传性低纤维蛋白原血症发生的分子机制。

目的 评估CHA2DS2-VASc评分对急性心肌梗死（AMI）患者院内结局事件的预测价值。 方法 回顾性分析冠心病医疗结果评价和临床转化研究（China PEACE）回顾性急性心肌梗死研究中23 728例AMI患者的病历信息，按CHA2DS2-VASc 评分分为低（0~3分）、中（4~6分）、高（7~9分）分值组。院内结局包括主要不良心血管事件、死亡、死亡或放弃治疗、再发心肌梗死、缺血性卒中等。采用多因素Cox回归分析CHA2DS2-VASc评分对AMI患者院内结局的影响。通过受试者工作特征（ROC）曲线，评估CHA2DS2-VASc评分对AMI患者院内死亡与死亡或放弃治疗的预测价值。 结果 入组患者年龄66（56，75岁）岁，女性占30.7%。CHA2DS2-VASc评分高分值组患者院内结局事件发生率更高，基础疾病更多（P值均<0.001）；多因素logistic回归中，院内病死率（OR=6.13，95%CI 4.77~7.87，P<0.001）、院内死亡或放弃治疗率（OR=6.43，95%CI 5.16~8.00，P<0.001）、主要心血管事件发生率（OR=4.94，95%CI 4.06~6.01， P<0.001）明显高于其他两组。ROC曲线分析显示，无论院内病死率，还是死亡或放弃治疗率，CHA2DS2-VASc评分与简化版全球急性冠状动脉事件登记（global registry of acute coronary events，mini-GRACE）评分相比差异无统计学意义（ROC曲线下面积：0.699 与 0.696，P=0.752；0.708与 0.713，P=0.489）。 结论 CHA2DS2-VASc评分是一种有效预测AMI患者院内风险的评估工具，该评分操作简单，预测价值与mini-GRACE评分相当。

目的 利用机器学习算法开发中国人群的阻塞性冠心病验前概率模型。 方法 纳入冠状动脉斑块早期识别与风险预警的临床注册研究（Chinese regiStry in early deTection and Risk strAtificaTion of coronary plaques，C-Strat）中疑似为冠心病而接受冠状动脉CT血管造影（CCTA）检查的29 455例就诊者，采集人口统计学和临床信息作为预测变量。数据按7∶3的比例随机拆分为训练集和测试集，以CCTA诊断冠状动脉狭窄大于50%作为阳性结局，在训练集中运用极端梯度增强机（eXtreme Gradient Boosting，XGBoost）算法，使用十折交叉验证和贝叶斯优化进行参数调优，得到机器学习模型CARDIACS（pretest probability model from Chinese registry in eARly Detection and rIsk stratificAtion of Coronary plaques Study）；使用logistic回归得到模型LOGISTIC。在测试集中验证比较CARDIACS、LOGISTIC和指南推荐的模型UDFM（Updated Diamond-Forrester Model）、DFCASS（Diamond-Forrester and CASS）。 结果 29 455例就诊者年龄（57.0±9.7）岁，女性占44.8%，阻塞性冠心病的患病率为19.1%（5 622/29 455）。在CARDIACS模型中，就诊原因、年龄和体重指数是最重要的预测变量。在独立的测试集中，CARDIACS的曲线下面积（AUC）为0.72（95%CI 0.70~0.73），优于LOGISTIC（AUC 0.69，95%CI 0.68~0.71，P=0.015）、UDFM（AUC 0.64，95%CI 0.62~0.65，P<0.001）和DFCASS（AUC 0.66，95%CI 0.64~0.67，P<0.001）。 结论 基于中国人群开发的全新的验前概率模型CARDIACS预测中国人群阻塞性冠心病的能力明显优于传统的模型，有望辅助稳定性胸痛临床决策。

目的 探讨类风湿关节炎（RA）患者功能受限的临床特征及其相关因素。 方法 纳入2015年8月至2019年6月就诊于中山大学孙逸仙纪念医院风湿免疫科的RA患者，收集其人口学特征和临床资料，包括年龄、性别、红细胞沉降率、疼痛视觉模拟评分、功能受限程度、临床疾病活动指数、改良Sharp评分总分等。采用斯坦福健康评估问卷残疾指数（HAQ-DI）评估身体功能，包括穿衣与修饰、起身、进食、步行、个人卫生、取物、紧握和活动8个特征。采用有序logistic回归分析功能受限的相关因素。 结果 共纳入643例RA患者，男性114例，女性529例，年龄（49.7±12.9）岁，其中399例（62.1%）存在不同程度的功能受限，293例（45.6%）为轻度，73例（11.4%）为中度，33例（5.1%）为重度。功能受限的患者比例随年龄（从16~39岁的51.8%升至≥60岁的73.3%）、疾病活动度（从RA疾病缓解期的15.3%升至高疾病活动度的96.3%）的升高而增加，与病程呈U形曲线关系。功能受限最常见的特征是步行［43.5%（280/643）］，其次为紧握［36.1%（232/643）］、取物［35.5%（228/643）］、活动［33.4%（215/643）］、个人卫生［33.0%（212/643）］、穿衣与修饰［29.7%（191/643）］、起身［29.1%（187/643）］，进食受限最少见［18.4%（118/643）］。多因素有序logistic回归分析显示，年龄（OR=1.019，95%CI 1.004~1.035）、疼痛视觉模拟评分（OR=1.820，95%CI 1.616~2.050）、红细胞沉降率（OR=1.009，95%CI 1.001~1.017）、临床疾病活动指数（OR=1.080，95%CI 1.059~1.102）和改良Sharp评分总分（OR = 1.010，95%CI 1.004~1.015）是RA患者功能受限的独立相关因素。 结论 大多数RA患者存在不同程度的功能受限，尤其是步行受限最常见，且与年龄、疼痛、疾病活动相关，提示应重视RA患者疼痛的管理及控制疾病活动性的达标治疗。

分析抗Ro52抗体阳性的抗合成酶综合征（ASS）患者的临床特征。收集2017年至2020年郑州大学第一附属医院风湿免疫科和呼吸科住院确诊的203例ASS患者，回顾性分析其一般资料、临床表现、实验室检查等。203例ASS患者中男55例，女148例，ASS发病年龄（51.9±13.3）岁。抗Ro52抗体阳性者163例，抗Ro52抗体阴性者40例。与抗Ro52抗体阴性者比，抗Ro52抗体阳性者中女性多见［77.3%（126/163）比 55.0%（22/40），P=0.004］，ASS确诊时病程中位时间较长［4.5（2，24）个月 比 2（1，12）个月，P=0.024］，间质性肺病发生率更高［96.9%（158/163）比 65.0%（26/40），P<0.001］，关节炎［33.7%（55/163）比 17.5%（7/40），P=0.046］及关节痛［39.3%（64/163）比 20.0%（8/40），P=0.022］更多见，抗核抗体阳性率更高［85.3%（139/163）比 55.0%（22/40），P<0.001］，抗Jo-1抗体阳性率［32.5%（53/163）比 50.0%（20/40），P=0.039］、白蛋白［（34.6±5.2）g/L 比（37.3±4.7）g/L，P=0.004］、外周血淋巴细胞计数［（1.4±0.8）×109/L 比（1.8±0.8）×109/L，P=0.014］较低。抗Ro52抗体阳性的ASS患者表现出特殊的临床亚型，更易出现间质性肺病、关节炎、关节痛、抗核抗体阳性、低白蛋白水平及低外周血淋巴细胞计数。

阵发性睡眠性血红蛋白尿症（paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH）是一种罕见的获得性造血干细胞疾病。PNH胃肠道受累非常少见。本研究旨在总结和分析PNH并发缺血性肠病的临床特点。收集并总结自2010年1月至2020年12月在北京协和医院诊断的6例PNH 并发缺血性肠病患者的临床资料。发现PNH并发缺血性肠病好发于青中年，中位发病年龄为31岁，男性多见。疾病多呈慢性反复发作，表现为腹痛（5/6）、消化道出血（5/6）。实验室检查可见全血细胞减少，网织红细胞百分比增高，血清乳酸脱氢酶、D-二聚体、C-反应蛋白等指标明显增高，多伴有胆红素水平增高。疾病好发于小肠，可同时累及结肠，单纯结肠病变相对少见，病变呈多节段性分布。腹部CT检查可见肠壁增厚并毛糙或渗出（6/6），肠系膜密度增高或呈“梳状征”（4/6），多数患者存在胆汁淤积或胆囊结石（5/6）。内镜下表现为不规则浅溃疡，环腔分布（5/6），病变界限分明，黏膜肿胀（6/6）。病理活检表现为黏膜慢性炎性改变。治疗上激素治疗联合抗凝治疗效果优于单纯激素治疗。PNH并发缺血性肠病与典型的缺血性肠炎表现有所不同，青中年、小肠受累、多发节段性病变多见，且伴有提示血管内溶血的实验室检查证据，早期识别和诊断，给予积极的激素联合抗凝治疗效果较为理想。

胃肠道毛霉菌病的发病率占所有毛霉菌病的5%~13%，临床诊断困难，病死率高。本文报道1例48岁女性患者，病程1个月，以腹痛、腹胀、发热为主要表现，有1型糖尿病史，血糖控制差。患者入院后病情加重，有消化道出血表现，行胃镜检查提示胃体多发巨大溃疡，溃疡表面有白苔覆着，胃黏膜病理活检提示可见少许真菌菌丝及孢子；PAS和六胺银染色可见宽大、不规则分枝，菌丝无分隔，考虑毛霉菌感染。给予两性霉素B脱氧胆酸钠和泊沙康唑混悬液等治疗后，患者病情稳定出院。

贲门失弛缓症（achalasia of cardia，AC）是一种食管动力障碍性疾病，其特点是食管体平滑肌无效蠕动和下食管括约肌（lower esophageal sphincter，LES）松弛障碍。患者常表现为吞咽困难、反流和胸痛，或伴有体重减轻。临床上出现上述典型表现的患者可疑诊为AC，再通过客观诊断试验，如食管钡剂造影、内镜检查和压力测定等进行确诊。高分辨率测压（high resolution manometry，HRM）被认为是当前诊断AC的“金标准”。本病治疗方法主要有口服药物治疗、内镜下肉毒杆菌毒素注射（endoscopic botulinum toxin injection，EBTI）、气囊扩张术（pneumatic dilatation，PD）、腹腔镜Heller肌切开术（laparoscopic heller myotomy，LHM）和经口内镜下肌切开术（per-oral endoscopic myotomy，POEM）等，目前主要的治疗方法是POEM。本文对近年来AC诊断及治疗方法的相关进展进行介绍。

类器官是指由干细胞衍生的体外三维细胞培养物，具有多种器官特异性细胞类型，可在体外稳定扩增培养以模拟相应组织器官的空间结构及生理功能。类器官作为新一代生物学模型已广泛应用于发育生物学、疾病建模、精准医学和再生医学等多个领域。本文着重介绍近年来与内分泌疾病相关的类器官的构建过程及其研究进展，并展望其应用前景。

脓毒症相关凝血功能障碍是脓毒症患者的常见并发症，一旦发生，往往累及其他器官功能，发展为多器官功能障碍（MODS），导致病死率显著增加。如何及时发现并治疗脓毒症相关凝血功能障碍、延缓疾病发展进程一直是脓毒症领域的研究重点。然而脓毒症相关凝血功能障碍的发病机制复杂，主要包括促凝、抗凝、纤溶及内皮功能障碍等，目前尚未完全阐明。本文针对脓毒症相关凝血功能障碍的不同发生机制及各种潜在的治疗药物进行了阐述。

免疫检查点抑制剂具有恢复免疫系统识别和杀伤肿瘤细胞的能力，近年来被应用于多种癌症的治疗。因其具有增强免疫系统活性，破坏免疫稳态的作用，可引起免疫相关不良反应。免疫相关不良反应可发生在各组织器官，其中免疫检查点抑制剂相关性肠炎的发病率较高。本文结合国内外研究，对免疫检查点抑制剂相关性肠炎的发病机制、临床表现、内镜特征及治疗进行综述，并特别关注难治性肠炎的最新诊疗进展。

脑是肺癌中最常见的远处转移部位之一，脑转移的发生率约占肺癌所有转移部位的40%~50%，且发生脑转移的肺癌患者中位生存时间仅为3~6个月。因此，选择合适的治疗策略是提高肺癌脑转移患者生存质量的重要手段。肺癌脑转移患者在整个生存阶段受到身体疾病症状、情感、社会关系和经济状况等多种因素影响，多数患者在治疗过程中存在一定程度的认知功能障碍、神经症状和心理障碍等问题。生存质量评价量表作为评估晚期癌症患者心理、生理因素等多维结构因素的重要工具，已应用于肺癌脑转移患者的临床评估。本文总结多种生存质量评价量表在肺癌脑转移临床应用中的现状和研究进展，旨在为肺癌脑转移患者临床治疗策略的综合制定提供参考。

患者女性，43岁。因反复血栓形成2年余，血小板（PLT）减低1年余就诊。患者临床表现为反复动静脉血栓形成、少见部位血栓及抗凝治疗中新发血栓，伴有进行性加重的血小板减少。外院及我院多次筛查抗核抗体、抗可溶性抗原抗体、抗磷脂抗体谱均为阴性。病程中糖皮质激素冲击及静脉免疫球蛋白（IVIG）曾使血小板升至正常，骨髓巨核细胞成熟障碍，支持免疫性血小板减低。入院后筛查易栓症的病因，同时予肝素静脉泵入抗凝，利妥昔单抗600 mg 1次；IVIG 20 g/d×3 d；口服艾曲波帕50 mg/d治疗。以上治疗3周后，血小板减少无明显改善，期间仍有新发血栓。后易栓症基因筛查回报PROS1基因杂合突变，MTHFR基因型为TT型，发现少量IgGκ型M蛋白，但仍不足以解释如此顽固的血栓倾向。在排除肿瘤、肝素诱导的血小板减少症等之后最终诊断血清阴性抗磷脂综合征可能性大。后续加用地塞米松20 mg/d×4 d，联合口服西罗莫司2 mg/d加强免疫抑制，抗凝方案过渡为低分子肝素后出院。1个月后电话随访，患者颅内静脉窦血栓所致的头痛症状好转，PLT升至（20~30）×109/L，无新发血栓及出血。