2022年 · 第61卷第01期

慢性病成为对人民健康的主要威胁，防控策略要以疾病诊治为主的传统临床医学模式向早期监测、早期干预、预防为主的大健康模式转变。“关口前移、健康优先、主动健康”是抗击慢性病更为合理和经济的举措。要践行科学技术“面向人民生命健康”的国家战略，持续开展技术创新和集成，构建“医防融合”“医管融合”的协同管理体系，推动慢性病防控的全人群、全周期、全方位管理。

随着我国人口老龄化及人们生活方式的变化，2型糖尿病患病率呈快速上升趋势。间充质干细胞（MSCs）是一类具有自我更新能力、多向分化潜能和免疫调节功能的成体干细胞。近年来，越来越多的临床证据表明，MSCs治疗2型糖尿病有效且安全，有望成为2型糖尿病的一种新型治疗方式，但仍存在诸多问题制约MSCs的临床应用。本文就MSCs治疗2型糖尿病的现状，以及存在的问题与挑战做一综述。

2021年7月，欧洲格雷夫斯眼眶病协作组（EUGOGO）推出《2021版格雷夫斯眼眶病医学管理的EUGOGO临床实践指南》，侧重于格雷夫斯眼眶病（GO）的药物治疗，充分回顾了有关GO治疗的循证研究结果。与前版（2016版）相比，新指南增加了GO的新风险因素，明确了GO治疗结局评估方法，对中重度活动性GO的一线和二线治疗建议进行了大幅修改，是指导和规范GO临床实践行为的重要参考。

中国第七次人口普查数据显示，2020年我国老年人口（≥60岁）占总人口的18.7%（2.604亿），其中约30%的老年人是糖尿病患者（7 813万，95%以上是2型糖尿病）。糖尿病控制欠佳所致并发症是老年人健康生存的主要危险因素，糖尿病防治已是健康中国（2019—2030年）的重点行动之一。延续“中国老年2型糖尿病诊疗措施专家共识（2018年版）”的主旨，制订“中国老年2型糖尿病防治临床指南（2022年版）”，汇总国内外老年糖尿病相关指南和研究信息，旨在进一步优化老年糖尿病防治理念，促进规范化预防、诊疗临床措施的实施，不断提高老年糖尿病总体管理水平。

类风湿关节炎（RA）是一种以关节滑膜炎症为主要病理基础的自身免疫病，致残率高。近年来，RA的诊治取得了突飞猛进的发展，国际上有关RA的指南亦不断更新。我国RA患者人数多，规范化诊疗的普及依然欠缺。中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上制定了本规范，对RA的诊断、治疗及管理给予建议，以更好地控制关节炎症，改善患者生活质量，减少残疾及疾病负担。

目的 对卡托普利试验（CCT）在原发性醛固酮增多症（PA）诊断中的价值及适宜切点进行再评价。 方法 回顾性纳入所有完成了筛查、CCT和氟氢可的松试验（FST）的PA高危患者，利用随机数法从单侧PA患者中随机抽样，使纳入分析的单侧PA在PA中的比例达35%，基于化学发光法测定血浆醛固酮浓度（PAC）和肾素浓度，以FST作为PA的诊断标准，构建CCT诊断PA的受试者工作特征（ROC）曲线，探讨CCT的诊断价值和适宜切点。 结果 纳入PA共400例，原发性高血压（EH）143例。CCT后PAC 的ROC曲线下面积（AUCROC）为0.86（0.83，0.89），显著高于CCT后醛固酮/肾素浓度比值（ARR）及试验前后PAC抑制率的AUCROC［0.78（0.74，0.82），0.62（0.56，0.67）］，差异均有统计学意义（P<0.01）。以CCT后PAC 110 ng/L作为PA的诊断切点时，敏感度为73.25%，特异度为79.02%。分别联合ARR和PAC抑制率并未提高CCT后PAC的诊断效能（P>0.05）。 结论 CCT是较好的PA确诊试验，推荐立位、50 mg CCT后2h PAC 110 ng/L为适宜诊断切点。

目的 分析GATA3基因变异导致甲状旁腺功能减退症（hypoparathyroidism，HP）患者的临床特点及分子机制。 方法 在1975年至2020年间于北京协和医院内分泌科随诊并行靶向基因捕获联合二代测序的198例未成年人（≤18岁）起病的非手术性HP患者中筛查到5例GATA3基因致病/可疑致病性变异，回顾性收集分析其临床资料，并对基因检测结果进行生物信息学分析。 结果 5例患者HP的起病年龄为0.5（0.1，1.3）岁，发病至诊断为HP和甲状旁腺功能减退-耳聋-肾发育不良（hypoparathyroidism-deafness-renal dysplasia，HDR）综合征的时间分别为（7.0±5.2）年和（15.0±5.4）年。临床表现为手足搐搦伴癫痫样发作、颅内钙化各5例，白内障1例，听力减退4例，肾脏畸形或缺如2例。治疗前血钙和血甲状旁腺激素（PTH）分别为（1.65±0.31）mmol/L和（4.64±2.63）ng/L。5例患者GATA3基因的杂合变异，分别引起无义突变、移码突变和剪接位点突变，经Clin Var数据库预测及美国医学遗传学和基因组学学会（ACMG）分级为致病性或可能致病性变异。 结论 对于儿童期起病的HP，应注意遗传性疾病的筛查，其中对于合并听力下降或肾脏发育异常的患者要考虑到HDR综合征的可能，有条件时应筛查GATA3基因以明确诊断。

目的 提高临床医生对21-羟化酶缺陷症（21-OHD）伴睾丸肾上腺残余瘤（TART）的认识水平。 方法 分析2010年5月至2021年5月解放军总医院第一医学中心确诊的3例男性21-OHD伴TART患者的临床、实验室和影像学资料及其诊治经过，并对临床转归进行随访。 结果 3例患者均以双侧肾上腺占位首诊；就诊年龄27~42岁，身高145~162 cm。实验室检查均示孕酮、17-羟孕酮（17-OHP）、促肾上腺皮质激素（ACTH）升高。均经CYP21基因检测确诊。1例患者睾酮异常升高，2例患者睾酮降低；3例患者黄体生成素（LH）及卵泡刺激素（FSH）均明显低于正常范围。睾丸超声均示双侧睾丸内高回声肿块。肾上腺CT均显示双侧肾上腺增粗伴占位。3例患者均给予地塞米松治疗，随访4~96个月，患者17-OHP控制在中线以上水平，1例患者经治疗后婚育。双侧肾上腺增生及睾丸肿物均有不同程度的缩小，且两者大小变化呈正比。 结论 21-OHD患者易合并TART，导致睾丸功能受损。早期使用糖皮质激素治疗有益于缩小TART大小、恢复睾丸功能。

目的 通过角膜共焦显微镜（CCM）评价肌萎缩侧索硬化症患者小纤维病变情况及其诊断价值。 方法 肌萎缩侧索硬化症患者57例，为2015年6月至2016年2月北京大学第三医院神经内科门诊和住院患者，男性37例、女性20例，年龄24~80（52±11）岁。健康对照组30名，男性21名、女性9名，年龄23~76（55±13）岁。采用CCM量化分析角膜神经纤维的角膜神经纤维长度（NFL），神经分支密度（NBD），神经纤维密度（NFD），神经纤维弯曲度（NFT），并同时进行接触性热痛诱发电位（CHEP），皮肤交感反射（SSR）等检查。计量资料用x¯±s或M（Q1，Q3）表示；计量资料符合正态分布者组间比较用t检验，偏态分布计量资料可用秩和检验等非参数检验，计数资料分析用χ²检验。多因素计量资料相关分析用简单相关分析。所有统计分析采用SPSS 12.0软件处理。 结果 肌萎缩侧索硬化症组角膜NFL、NFD均显著低于健康对照组［（12.2±4.4）mm/mm2比（15.1±4.5）mm/mm2，P=0.028；（50.8±24.0）个/mm2比（68.3±16.4）个/mm2，P=0.002］，NFT高于对照组［（2.6±1.0）级比（1.0±0.5）级，P<0.01］，差异均有统计学意义。病程与NFT相关（r=0.25，P=0.030）。 结论 肌萎缩侧索硬化症患者存在明确小纤维病变。CCM对于小纤维神经病的早期诊断有重要价值。

目的 探讨胰腺癌梗阻性黄疸患者经皮穿刺胆管引流术（PTBD）后发生胰腺炎的危险因素及预防策略。 方法 回顾性收集2001年5月至2014年10月天津医科大学肿瘤医院胰腺癌梗阻性黄疸行PTBD治疗患者。共241例纳入研究，其中男性192例、女性49例，年龄30~89岁，中位年龄61岁。分析患者性别、年龄、血红蛋白、总胆红素水平、胰管扩张程度、胰腺萎缩程度、术中器械通过梗阻段难易程度、胰管是否显影及引流方式等9项因素与PTBD术后并发胰腺炎的相关性。 结果 单因素分析结果显示胰管扩张、胰腺萎缩、胰管显影、引流方式与PTBD术后胰腺炎发生率有关（P<0.05）。logistic回归分析结果显示胰管显影（OR=6.33）为发生胰腺炎的危险因素，胰管扩张（OR=0.14）、胰腺萎缩（OR=0.12）、外引流（OR=0.11）为发生胰腺炎的保护因素。 结论 胰腺癌梗阻性黄疸行PTBD治疗，术前影像提示胰管扩张、胰腺萎缩术后并发胰腺炎的概率相对较低，而术中胰管显影、选择内外引流可能在一定程度上增加术后胰腺炎的发生率。

目的 系统评价肌松剂对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者氧合的影响。 方法 联机检索“Medline”“EMBASE”“Web of science”“Cochrane central database”英文数据库及中国学术期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库、万方数据库中文数据库。检索2020年5月前发表的肌松剂治疗ARDS的临床随机对照试验（RCT）。按照纳入和排除标准筛选文献，主要分析指标为氧合指数［动脉血氧分压（PaO2）/吸入氧浓度（FiO2）］。 结果 共纳入5项RCT，1 462例ARDS患者。与对照组比，干预组使用肌松剂72 h［平均差（MD）为14.39，95%CI 6.40~22.38，P=0.000 4］和96 h（MD为15.83，95%CI 7.13~24.52，P=0.000 4）氧合指数明显改善，而使用肌松剂48 h 2组氧合指数差异无统计学意义（MD为7.96，95%CI -1.35~17.26，P>0.05）。使用肌松剂72 h和96 h干预组呼气末正压（PEEP）水平明显降低，MD为-0.45（95%CI -0.87~-0.03，P=0.04）和-0.82（95%CI -1.39~-0.26，P=0.004），而使用肌松剂24 h和48 h干预组和对照组PEEP水平差异无统计学意义［MD为-0.37（95%CI -0.75~-0.00，P=0.05）和-0.31（95%CI -0.83~-0.20，P=0.23）］。使用肌松剂96 h干预组平台压明显低于对照组，MD为-1.69（95%CI -2.64~-0.75，P=0.000 4），使用肌松剂24 h、48 h和72 h两组平台压差异无统计学意义［MD为0.08（95%CI -0.53~0.70，P=0.79）、0.02（95%CI -0.83~-0.87，P=0.96）、-0.67（95%CI -1.37~0.03，P=0.06）］。 结论 ARDS患者早期48 h使用肌松剂有延迟改善氧合和降低呼吸条件的效应。

探讨医护人员执行脓毒症1 h集束化治疗管理体系的依从性。构建脓毒症1 h集束化治疗执行管理体系，收集构建前3个月、构建过程（9个月）及构建完成后3个月的286例脓毒症患者，分析执行管理体系构建前（对照组）、构建过程（观察组）及构建后（实施组）医护人员对1 h集束化治疗的依从性。结果显示，随着执行管理体系的应用及实施，医护人员对脓毒症1 h集束化治疗的依从性对照组为58.3%，观察组为69.1%，实施组为88.4%，差异有统计学意义（χ²=7.053，P=0.029）。脓毒症患者28 d病死率对照组为 41.7%，观察组为34.9%，实施组为23.3%，实施组患者的病死率最低，但未达统计学意义（χ²=5.576，P=0.062）。脓毒症1 h集束化治疗执行管理体系可有效提高医护人员集束化治疗的依从性。

观察伊沙佐米为主的全口服方案居家治疗多药耐药的复发/难治多发性骨髓瘤（MM）的疗效及安全性。回顾分析2018年8月至2020年1月于苏州大学附属第一医院就诊并接受伊沙佐米为主的全口服方案化疗的复发/难治MM患者38例，观察治疗后的疗效及不良反应。在多药耐药的复发难治MM患者中，伊沙佐米联合全口服方案的总体反应率（ORR）为36.8%，其中非常好的部分缓解（VGPR）以上23.7%，完全缓解（CR）5.3%。伊沙佐米联合来那度胺及地塞米松（IRD）方案组ORR为41.7%。所有患者的中位无进展生存（PFS）为 5个月，中位总生存（OS）期为 7.5个月。伊沙佐米联合全口服方案二线治疗有效缓解率为50%，三线治疗有效缓解率为40%；四线及以上有效缓解率仅为12.5%。硼替佐米耐药组的有效缓解率达29.0%，来那度胺耐药组的有效率较高38.0%，而双重耐药组的缓解率仍达到了21.4%。伊沙佐米治疗中发生3~4级血液学不良反应的发生率为21%（8例），主要血液学毒性为血小板及白细胞计数降低，非血液学不良反应主要为乏力和腹泻。在多药耐药复发/难治MM患者治疗上，以伊沙佐米为主的全口服方案居家治疗具有可靠的疗效及安全性。首次复发和二次复发使用明显优于4线以上治疗的晚期患者。

利用真实世界数据探究C反应蛋白（CRP）与强直性脊柱炎（AS）患者工作能力损失的相关性。采用脊柱关节炎智能管理系统（SpAMS）连续收录2016年4月至2018年4月解放军总医院第一医学中心确诊为AS的患者，评估CRP与工作效率及活动障碍调查问卷（WPAI）中因病缺勤时间比、疾病相关工作效率损失比、总工作生产力损失比和疾病对日常活动影响比的相关性。共纳入551例有薪工作的AS患者，患者既往7 d因病缺勤时间比为（11.0±25.1）%，疾病相关工作效率损失比为（23.9±20.3）%，总工作生产力损失比为（30.9±27.5）%，疾病对日常活动影响比为（25.6±21.9）%。与CRP≤3.17 mg/L者比，CRP>3.17~≤11.30 mg/L者、CRP>11.30 mg/L者病程更长，强直性脊柱炎病情活动度评分（ASDAS）、Bath强直性脊柱炎疾病活动度评分（BASDAI）、Bath强直性脊柱炎功能指数（BASFI）、Bath强直性脊柱炎计量指数（BASMI）更高，疾病相关工作效率损失比、总工作生产力损失比和疾病对日常活动影响比更大，接受肿瘤坏死因子α（TNFα）抑制剂和传统中药治疗者更多。多因素分析显示，基线CRP每升高10 mg/L，疾病相关工作效率损失比升高1.4%（1.1%~1.8%），总工作生产力损失比升高1.1%（0.5%~1.6%），疾病对日常活动影响比升高1.7%（1.3%~2.1%）（P值均<0.05）。工作的AS患者，基线CRP水平越高，疾病对患者既往7 d工作效率、总生产力和日常活动的影响越大，提示治疗随访中监测CRP水平非常重要，抗炎治疗可能对提高AS患者工作能力有益。

制动是高钙血症的一种罕见病因，常见于骨折、脊柱损伤、四肢瘫痪或大面积烧伤的患者，而由痛风引起者临床罕见。报告1例因严重痛风而制动所导致的以高钙危象、急性肾衰竭为主要表现的病例，旨在提高临床医师对制动性高钙血症的临床认识和诊疗水平。

患者男性，47岁。以发热起病，继而出现水肿、皮疹、蛋白尿、镜下血尿，血肌酐1周内自264 μmol/L升至570 μmol/L，补体C3 0.342 g/L，补体C4 0.048 g/L，抗核抗体1∶100。于当地医院行肾组织活检，免疫荧光提示多种免疫复合物在肾脏沉积，光镜下呈现新月体型肾炎。考虑系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎。予静脉输注甲泼尼龙500 mg 治疗3 d，序贯口服泼尼松60 mg 每日1次，患者血肌酐下降至416 μmol/L后再次升高（517 μmol/L），故转诊至我院。入院体检发现主动脉瓣听诊区舒张期吹风样Ⅲ~Ⅳ级杂音，遂行超声心动检查，见主动脉瓣赘生物形成，考虑感染性心内膜炎相关肾小球肾炎。予青霉素肌肉注射（4 MU，每12小时1次）10 d序贯头孢曲松静脉输注（2 g，每日1次）6周，糖皮质激素逐渐减量至30 mg 每日1次，行主动脉瓣置换术，糖皮质激素每2周减量5 mg 每日1次。术后患者血尿、蛋白尿消失，血肌酐下降至98 μmol/L。

探讨PIM1基因与黏膜相关边缘区B细胞淋巴瘤的发病机制及相关治疗。对1例PIM1基因阳性的黏膜相关边缘区B细胞淋巴瘤患者的相关实验室检查、影像学、病理学结果及治疗情况进行回顾性分析，并复习相关文献。患者使用R-CHOP 方案治疗，效果较好。黏膜相关淋巴组织（mucosa associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤是一种惰性淋巴瘤。PIM1在调节正常造血细胞和造血系统恶性肿瘤细胞的增殖和分化中起着重要作用。

胃泌素瘤是一种神经内分泌肿瘤，异位分泌胃泌素，导致卓-艾综合征。大部分胃泌素瘤为散发病例，20%~25%患者作为多发性内分泌腺瘤综合征1型（MEN1）临床表现之一存在。因为散发胃泌素瘤及MEN1治疗策略不同，所以临床上需要将其加以区分。胃泌素瘤药物治疗主要分为控制高胃泌素血症相关症状和控制肿瘤生长两类。散发病例的手术治愈率为20%~40%，而对于MEN1人群是否进行手术治疗尚存在争议。本文对近年来胃泌素瘤诊断及治疗相关临床进展进行阐释，以期为临床工作提供参考。

幽门螺杆菌（H. pylori）感染是慢性胃炎、消化性溃疡和胃癌等消化道疾病明确的重要致病因素，并与多种胃外疾病有关。H. pylori感染与心血管疾病的关系是近年来研究的热点，也是争论的焦点。许多临床研究发现两者密切相关，认为H. pylori感染是心血管疾病的致病因素，但亦有学者认为两者关联性较弱。其原因可能与不同H. pylori菌株类型的致病性差异，及宿主因素和环境因素等有关。本文回顾了近年来H. pylori与心血管疾病相关的研究，归纳和分析H. pylori感染在动脉粥样硬化形成中的作用及机制。