2021年 · 第60卷第04期

最新研究证明，以抗心律失常药物（anti-arrhythmic drugs，AADs）为主的节律控制策略明显改善心房颤动（房颤）患者的预后，房颤治疗将告别室率控制策略而进入节律控制时代，房颤AADs的应用将会大幅度增加，因此，熟知房颤患者常用各种AADs的特征及如何选择变得尤为重要和迫切。本文详细介绍了各种房颤AADs的安全性、有效性和使用要领，以及各种临床情况下的选择策略。

在心力衰竭多种改善预后药物可供选择的时代，临床决策更具挑战性。心力衰竭的治疗已经从传统的“金三角”（β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂）发展为“金四角”（“金三角”+脑啡肽酶抑制剂），或有更多的综合治疗。应遵循指南，平衡获益-风险比，做出规范化和个体化选择，使患者获益最大化。

近10年内，国内外在法布雷病诊断、筛查、治疗方面的进展日新月异。除医药行业对罕见病的重视外，临床诊断检测方法的更新以及酶替代治疗药物的获批，更为法布雷病患者带来福音与希望。“中国法布雷病诊疗专家共识（2021年版）”的推出，有助于提高临床医生对法布雷病的规范化诊治水平。

心房颤动（房颤）的发病率在全球范围内仍在不断上升，并对心血管疾病发病率和病死率产生显著的不利影响。体育锻炼对降低心血管疾病患病率、发病率和病死率的获益是不可否认的。然而，体力活动与房颤的发病之间存在复杂的相关性。房颤患者体力活动、心肺适能和心血管结局研究（HUNT研究）为较高体力活动和心肺适能对房颤患者预后的潜在获益提供了新的证据。未来有必要开展进一步的随机对照研究，评估不同强度体力活动对不同类型房颤患者长期预后的影响。

急性缺血性卒中的血压管理不同于陈旧缺血性卒中的血压管理。当急性缺血性卒中合并心脏病（如急性心肌梗死或心力衰竭等）时，对于血压管理的要求就变得更加复杂。本共识围绕急性缺血性卒中合并急慢性冠状动脉综合征、合并心力衰竭等临床复杂情况，对降压时机、降压目标、降压用药及处置流程等进行专家意见的总结。

β受体阻滞剂是多种心血管疾病的治疗基石，艾司洛尔作为超短效作用的静脉β受体阻滞剂，具有起效迅速、代谢快、方便调控的特点，是心律失常急性期治疗的重要药物。艾司洛尔阻断交感神经兴奋，具有负性肌力、负性频率、降低血压等多重作用，临床应用时常面临既有适应证又有相对禁忌证的情况，需掌握好适应证和禁忌证，规范合理用药。

法布雷病是一种罕见的X连锁遗传溶酶体贮积症，是由于GLA基因突变导致α半乳糖苷酶A（α-Gal A）活性降低或完全缺乏，造成代谢底物三己糖酰基鞘脂醇（GL-3）及其衍生物脱乙酰基GL-3（Lyso-GL-3）在多脏器贮积，引起多脏器病变甚至引发危及生命的并发症。由于法布雷病缺乏特异性症状，因此需结合临床表现、酶活性、生物标志物及基因检测等结果协助临床早期诊断。随着阿加糖酶β和阿加糖酶α在我国获批上市，将为我国法布雷病患者带来特异性治疗的福音。本共识以循证医学为基础，对法布雷病的临床表现、诊断方法和流程、治疗、筛查、遗传咨询与产前诊断等方面进行阐述，为推动法布雷病的规范化诊疗提供依据。

目的 了解急性冠状动脉综合征（ACS）患者失眠现况，分析导致ACS患者失眠的影响因素，为制定针对ACS患者的失眠策略提供依据。 方法 本研究为一项多中心、前瞻性、观察性队列研究。筛选纳入2013年3月至2015年6月符合标准的ACS住院患者771例，入院7d内病情稳定后完成基线社会人口信息学资料、睡眠质量问卷、广泛性焦虑量表（GAD7）、患者健康问卷9项（PHQ9）、生活质量量表12（SF12）以及社会支持调查量表（ESSI），采用logistic回归分析影响ACS患者失眠的因素。 结果 共收回741例患者的有效问卷，741例患者中男510例（68.8%），女231例（31.2%）。487例（65.7%）存在至少一种失眠症状，其中308例（41.6%）存在入睡困难，369例（49.8%）存在夜间易醒，116例（15.7%）存在早醒，74例（10.0%）同时存在早醒和入睡困难，53例（7.2%）同时存在早醒、夜间易醒和入睡困难。Logistic回归分析显示，入院前体力活动情况（OR=0.636，95%CI 0.411~0.984）、抑郁（OR=1.908，95%CI 1.101~3.305）和低社会支持（OR=0.278，95%CI 1.198~3.301）是ACS患者存在失眠的独立影响因素。 结论 接近2/3的ACS患者存在失眠症状，入睡困难和夜间易醒是最常见的表现；体力活动情况、抑郁和社会支持与发生失眠独立相关。

目的 通过分析中青年群体高血压前期和高血压病的患病现状及可能危险因素，为相应疾病防控提供研究依据。 方法 选取南京鼓楼医院体检中心2009—2016年的中青年（18~44岁为青年，45~59岁为中年）体检人群作为研究对象，通过分析该人群的体检资料，探讨高血压前期［收缩压120~139 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压80~89 mmHg］和高血压病的流行现状及其危险因素。 结果 调查总人群为142 857例，高血压前期患者有64 220例，高血压患者有3 912 例，高血压总患病率为9.74%，男性为12.51%，女性为5.82%。高血压前期总患病率为44.95%，男性为53.31%，女性为33.15%。中年组中，高血压前期患病率为51.68%，高血压病患病率为15.13%，而这两个指标在青年组分别为37.95%和4.13%。2013—2016年高血压前期和高血压病患病率分别为45.37%和10.65%，均高于2009—2012年的44.52%和8.78%。此外，中青年体检人群中高血压前期组合并血糖、血脂、糖脂代谢异常的检出率均高于正常血压组，低于高血压组（P<0.001）。多因素分析显示，年龄、超重/肥胖、高血糖、高甘油三酯血症及高胆固醇血症与男性高血压前期密切相关，而年龄、超重/肥胖、高血糖、高甘油三酯血症、高胆固醇血症及高低密度胆固醇血症与男性高血压病和女性高血压前期及高血压病密切相关。 结论 中年、超重/肥胖、高血糖、高甘油三酯血症及高胆固醇血症均为中青年男性和女性体检人群高血压前期和高血压患病的可能危险因素，需要强化对上述因素的干预。

目的 归纳分泌促甲状腺激素（TSH）垂体腺瘤（TSH腺瘤）的临床特征，评价术前短效奥曲肽治疗的临床疗效。 方法 回顾性分析首都医科大学附属北京天坛医院2008年1月至2018年1月明确诊断的垂体TSH腺瘤患者共40例。采集一般资料、实验室及影像学检查等临床资料；评价患者术前奥曲肽治疗的临床疗效。 结果 40例患者（男：女=24∶16）， 发病年龄（30.5±5.1）岁， 大腺瘤35例（87.5%）；最常见症状为甲状腺高代谢症候群，共32例（80.0%），其次是头疼、头晕，视力、视野受损和性腺功能减退。30例（75%）患者奥曲肽治疗3~5d甲状腺功能即恢复正常，总有效率90.0%；有效累计剂次超过10次的患者其治疗前游离甲状腺素（FT4）水平明显高于10次以下者。 结论 甲状腺高代谢症候群、垂体占位效应是垂体TSH腺瘤最常见的临床表现，术前奥曲肽治疗可有效控制甲状腺功能亢进，治疗前FT4水平是影响奥曲肽疗效的重要因素。

目的 探讨肌红蛋白（Mb）变化对脓毒症相关慢性重症（CCI）患者预后的预测价值。 方法 选2017年1月至2020年3月中山大学附属第一医院重症医学科一科诊断为脓毒症相关CCI的患者。收集所有患者基线资料，记录入ICU第1天和第14天患者Mb水平，记录28 d内患者生存情况。Kaplan-Meier曲线分析患者28 d累积存活率，Cox比例风险回归模型分析患者死亡的独立危险因素，受试者操作特征（ROC）曲线评估Mb变化值对患者预后的预测价值。 结果 最终纳入131例脓毒症相关CCI患者，Mb升高者58例，Mb降低者73例。Mb升高者入ICU第1天Mb水平显著低于Mb降低者［172.40（59.99， 430.53）μg/L 比 413.60（184.40， 1 328.50）μg/L， Z=3.749，P=0.000］；第14天，Mb升高者Mb水平显著高于Mb降低者［483.65（230.38， 1 471.75）μg/L 比 132.20（76.86， 274.35）μg/L， Z=5.595，P=0.000］。Kaplan-Meier生存曲线分析显示，Mb升高者28 d累积存活率（65.52%）显著低于Mb降低者（84.93%）（χ²=7.051，P=0.008）。Cox比例风险回归模型分析显示，Mb升高是脓毒症相关CCI患者28 d死亡的独立危险因素（OR=2.534，95%CI 1.212~5.295，P=0.013）。ROC曲线分析显示，Mb升高预测脓毒症相关CCI患者28 d内死亡的敏感度为64.5%，特异度为32.0%，曲线下面积（AUC）为0.661（95%CI 0.550~0.773，P=0.007），约登指数为0.325。 结论 Mb升高是脓毒症相关CCI患者28 d内死亡的独立危险因素，可作为预测脓毒症相关CCI患者预后指标之一。

目的 探究硫化氢呼气试验（hydrogen sulfide breath test，SBT）在小肠细菌过度生长（small intestinal bacterial overgrowth， SIBO）诊断中的应用价值。 方法 纳入2019年4—12月某高校学生，进行消化道症状和1周膳食问卷调查，以及乳果糖氢-甲烷呼气试验（lactulose hydrogen-methane breath test，LHMBT）和SBT。分析呼气中氢、甲烷及硫化氢浓度并绘制硫化氢的受试者工作特征（ROC）曲线，确定SBT的阳性判断标准。 结果 共纳入300名受试者，男84名、女216名，年龄17~32（21.6±2.4）岁。203名报告SIBO样症状，其中LHMBT阳性99名（48.8%）；无症状97名中，LHMBT阳性38名（39.2%）。摄入乳果糖90 min时呼气中硫化氢升高值和氢气升高值显著正相关（r=0.516，P<0.01）；硫化氢绝对值和甲烷浓度显著正相关（r=0.632，P<0.01）。以服用乳果糖后90 min时硫化氢绝对值≥62.5 ppb（×10-9）或较基线值升高25.0 ppb为阳性判断值，敏感度、特异度和准确率分别为66.4%、79.1%和73.3%。硫化氢丰度与维生素B12的摄入量显著相关（P=0.011），阳性者便秘更为突出。 结论 乳果糖硫化氢呼气试验与氢-甲烷具有较高的一致性，对便秘患者具有更高的检出率，可作为诊断SIBO的重要补充。

目的 探讨黏着斑激酶相关非激酶（FRNK）对肝星状细胞（HSCs）活化及迁移功能的影响。 方法 2019年3—9月，收集贵州医科大学附属医院肝胆外科9例肝纤维化患者肝组织标本。人体肝组织分为健康对照组与纤维化组。C57BL/6实验小鼠分为野生型（WT）、FRNK基因敲除型（FRNK-/-）两组，以四氯化碳（CCl4）进行肝纤维化造模，完成后使用腺病毒载体构建FRNK基因过表达型（Ad-FRNK）。通过HE、Masson染色观察肝组织病理改变，Western蛋白印迹法检测磷酸化黏着斑激酶（PY397-FAK）与α平滑肌肌动蛋白（α-SMA）蛋白表达；提取小鼠原代HSCs，细胞划痕实验检测FRNK对HSCs迁移功能的影响，及对Rac、Rho活化的影响。 结果 肝纤维化人体肝组织PY397-FAK蛋白表达量显著高于健康对照组（0.88±0.09比0.73±0.09），FRNK低于健康对照组（0.68±0.09比0.79±0.11），P值均<0.01。CCl4造模后，FRNK-/-组小鼠肝纤维化［（153±13）%］较WT组（100%）程度更明显，PY397-FAK与α-SMA蛋白表达量高于WT组（2.50±0.23比0.75±0.09， 1.46±0.20比0.92±0.10），P值均<0.01。在FRNK-/-组小鼠体内重新导入FRNK基因（100%）后，小鼠肝纤维化程度减轻［（74±6）%］，PY397-FAK与α-SMA蛋白表达量减少（0.68±0.11比1.12±0.19，0.68±0.10比0.85±0.06），P值均<0.01。体外实验显示，FRNK可抑制HSCs的迁移功能［WT︰FRNK-/-︰Ad-FRNK为（339±49）%︰（580±53）%︰（259%±33）%］，并抑制Rac和Rho蛋白的活化（Rac为0.54±0.07比0.91±0.10比0.77±0.12，Rho为0.45±0.05比0.64±0.06比0.53±0.07），P值均<0.01。 结论 FRNK可通过抑制HSCs的活化及迁移功能改善肝纤维化，其机制可能与下调PY397-FAK、抑制Rac和Rho的活化有关。

总结并分析不同类型感染性骶髂关节炎的临床与影像学特点。回顾性分析40例感染性骶髂关节炎患者的临床资料，其中非布鲁菌非结核性感染性骶髂关节炎（ISI）16例，结核性骶髂关节炎（TSI）13例，布鲁菌感染性骶髂关节炎（BSI）11例。ISI者中女性11例，TSI者中女性12例。ISI者中骶髂关节单侧受累15例，TSI者中12例。与ISI者、TSI者比，BSI者男性（8例）和骶髂关节双侧受累（6例）多见。磁共振成像（MRI）见骨侵蚀ISI者6例，TSI者7例，BSI者2例；MRI见脓肿形成ISI者3例，TSI者4例，BSI者1例。40例患者经抗感染和抗结核治疗后症状多于1～2周缓解，但MRI恢复较慢，3例（2例ISI者，1例BSI者）患者治疗6（3～9）个月复查MRI基本正常，8例（4例ISI者，4例TSI者）患者治疗3.5（2～18）个月复查MRI仍异常。ISI、TSI多为骶髂关节单侧受累，女性多见，骶髂关节骨质破坏明显，周围软组织受累及脓肿形成多见。BSI较少出现骨质破坏及脓肿形成。感染性骶髂关节炎患者MRI影像学恢复滞后于临床表现。

神经内分泌肿瘤（neuroendocrine neoplasms，NENs）是来源于具有神经内分泌标志物的细胞且可以产生生物活性物质和/或多肽类激素的一类肿瘤，其中神经内分泌癌（neuroendocrine carcinoma， NEC）是病理分级为高级别的一种NENs。有报道称，皮肌炎（dermaomyositis， DM）与恶性肿瘤的发生具有相关性，但合并胰腺癌较为少见，合并胰腺NEC的更是鲜有报道，我科收治了一例胰腺NEC合并皮肌炎的患者，明确诊断后给予抗肿瘤治疗，二者均好转，本文旨在讨论胰腺NEC的诊治经过以及皮肌炎与恶性肿瘤发生的内在联系，为临床提供借鉴。

炎症性肠病（IBD）发病机制复杂，生物制剂和小分子药物的出现开创了自身免疫相关疾病治疗的新纪元。了解不同药物的作用机制、临床疗效及安全性，有助于临床医师制定最佳的治疗方案，为未来IBD新型治疗模式的开展提供依据。

阿霉素是一种用于血液和实体肿瘤治疗的一线化疗药物，但是阿霉素在癌症治疗中产生的心肌毒性限制了其应用。目前，没有一种药物能明确降低阿霉素的心肌损害。外泌体是由细胞分泌的生物性囊泡，在细胞之间物质交换和信号传递中起着重要作用。近年来，外泌体在心脏的保护作用被发现。也有研究表明，外泌体可以治疗阿霉素的心肌毒性。本文概述阿霉素心肌毒性的机制，并探究外泌体作为对抗阿霉素心肌毒性的辅助疗法的作用及其机制。

炎症性肠病（IBD）是一种涉及多种病理生理机制的肠道慢性炎症，肠黏膜炎症和免疫反应异常是IBD发病与进展的核心环节。越来越多证据表明表观遗传机制在IBD发病中有重要作用。N6-甲基腺嘌呤（m6A）是近年来被广泛关注的一种RNA甲基化修饰，可调控信使RNA的表达。研究显示，m6A可参与调节免疫反应。本文将对m6A参与IBD发病过程中可能的机制进行综述。

患者男性，51岁。因双眼突出、头痛、视物模糊半年就诊。主要临床特征为球后炎性假瘤及腹膜后纤维化，初诊为肉芽肿性多血管炎（GPA），先后予地塞米松10 mg/d静脉输液5 d，口服泼尼松1 mg·kg-1·d-1 1个月后逐渐减量，同时联合口服环磷酰胺100 mg/d治疗后，病情曾一度维持稳定，但诊治过程中发现硬脑膜占位、骨质硬化等无法用GPA解释，经病理活检及基因检查诊断为脂质肉芽肿病（ECD），加用维罗替尼治疗（480 mg， 2次/d），目前患者病情稳定，仍在随访中。临床医生应提高对ECD的认识与重视。