2021年 · 第60卷第02期

2020年7月N Engl J Med发表了替格瑞洛联合阿司匹林治疗急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作预防卒中和死亡试验的结果。作为非致残性脑血管事件高危人群（HR-NICE）双联抗血小板药物治疗的又一项重要临床研究，该试验结果发表后立即在国内外脑血管病领域引起广泛关注。本文综合截至目前脑血管病领域双抗治疗时代最重要的几项研究，对卒中双联抗血小板治疗进行解读，为选择合理的治疗方案提供一些参考意见。

临床神经病理学作为神经病学和病理学的桥梁学科，其亚专科建设是临床病理医师规范化培训和继续教育的重要组成部分，也在神经内科、神经外科及神经影像等相关专业医师的培训中起着重要的作用。本文从神经病理基本功的训练、病理与临床的结合、病理与影像的结合以及专业知识的更新四个方面阐述了临床神经病理学亚专科建设的重点。临床神经病理诊断水平的高低直接关系着神经系统疾病的临床诊疗效果，以及神经系统疾病相关科学研究的客观性和可信度。做好临床神经病理学亚专科的建设才能从根本上提升临床神经病理诊断的水平，助力我国脑科学的进步。

沙门菌属是肠杆菌科中最复杂的菌属。目前全球已分离出2 600多个血清型，其中200多个血清型对人体有致病性。沙门菌属根据临床表型分为伤寒沙门菌和非伤寒沙门菌，主要通过污染的食物及水源感染而致病。感染沙门菌的多数患者表现为急性胃肠炎，病程大多自限。少部分患者出现肠道外播散性感染，表现为菌血症与继发的迁徙病灶（如骨髓、关节、心瓣膜、动脉等）；这类患者往往存在基础疾病，感染后临床表现多不典型，早期确诊率低，治疗效果欠佳，疾病总体预后差，病死率高。因此，临床医生应高度重视沙门菌菌血症及其播散性感染。

心房颤动（AF）是最常见的心律失常之一，其危险因素控制和多学科综合管理逐渐受到人们重视。多项研究证明，AF心脏康复行之有效，但目前国内尚缺乏AF心脏康复的统一管理方案。结合近年来国内外相关指南，择其更新的重要学术内容，制订AF（包括瓣膜病性AF和非瓣膜病性AF）患者心脏康复中国专家共识，以期推动我国AF康复的发展。共识内容主要包括AF的上游管理，多维度康复评估和处方制定。

目的 探讨重症肌无力（MG）患者妊娠前后肌无力症状的变化及MG对妊娠预后的影响。 方法 回顾性研究2013年1月至2018年10月28例就诊于解放军总医院第八医学中心MG患者38例次妊娠分娩的临床资料。比较妊娠前与妊娠不同时期MG严重程度评分、血乙酰胆碱受体（AChR）抗体变化及药物的使用情况，并分析妊娠后MG不同转归（改善组、无变化组及恶化组）与MG病程、MG严重程度、重复电刺激（RNS）、胸腺情况的相关性，同时监测妊娠、分娩及新生儿情况。 结果 （1）MG妊娠时年龄为21~36（27±4）岁。MG病程为0.5~17.2（7.4±5.8）年。Osserman临床分型以ⅡA型为主，占44.1%（15/34），其次为Ⅰ型为29.4%（10/34），ⅡB型占23.5%（8/34），仅1例（2.9%）为Ⅳ型。（2）28例MG患者经38次妊娠，其中3次胎停，1次自然流产，34次活胎。34次活胎妊娠过程中，16例次（47.1%）MG症状改善，10例次（29.4%）MG症状恶化，8例次（23.5%）MG无变化。其中恶化多见于妊娠早期、晚期。（3）比较妊娠后不同MG转归发现，恶化组妊娠前MG病程短于改善组和无变化组，严重程度评分和RNS异常率高于改善组及无变化组［（1.1±0.5）年比（7.1±5.1）年、（9.0±5.4）年；（20.9±6.0）分比（14.8±6.6）分、（13.3±5.0）分；9/10例次比 8/16例次、4/8例次］；临床分型来看，恶化组患者ⅡB型高于其他两组（6/10例次比1/16例次、1/8例次），差异有统计学意义（P值均<0.01），而血AChR抗体阳性率及胸腺切除在三组中差异无统计学意义。（4）34次活胎妊娠中23次硬膜外麻醉下行剖腹产，11次经阴道分娩，新生儿未发现肢体挛缩，无一过性重症肌无力症状。 结论 MG患者在病情控制平稳的情况下妊娠是安全的，妊娠前MG病程、严重程度评分及RNS异常可能影响妊娠期MG临床症状，MG病情的加重多见于妊娠早晚期。新生儿一过性肌无力症状并不常见，但须神经科和妇产科医师严密监测。

目的 探讨主观认知减退（SCD）人群静息态皮质网络的拓扑特征及与认知水平的相关性。 方法 收集2017年6月至2019年11月在南京各社区招募36例自诉有记忆下降的中老年人与32名健康对照（NC），分析认知量表、T1加权像（T1WI）和静息态功能磁共振（rs-fMRI）数据。SCD组男5例、女31例，年龄（64±5）岁；NC组男8例、女24例，年龄（65±5）岁。对rs-fMRI数据进行预处理，并根据先验模板将大脑皮质分为333个脑区（节点）和10个模块，建立皮质-皮质的全连接矩阵，在矩阵基础上计算每个节点的模块内连接度（WMD）和参与系数（PC）。比较两组间各节点的WMD值和PC值，并与认知量表评分作相关性分析。 结果 SCD组右侧额顶网络（FPN）的背外侧前额叶（DLPFC）（P<0.05，FDR校正）与额中央回（P<0.005，未校正）WMD增加；左侧视觉网络（VN）的枕上回WMD降低（P<0.05，FDR校正）；左侧背侧注意网络（DAN）的缘上回PC降低（P<0.005，未校正）。SCD组中，DLPFC的WMD值与听觉词汇学习测验（AVLT）短时记忆（r=0.364，P=0.029）、再认记忆（r=0.364，P=0.029）及波士顿命名评分（BNT）（r=0.356，P=0.033）成显著正相关；缘上回的PC值与BNT评分（r=0.413，P=0.012）成显著正相关。 结论 SCD人群存在皮质网络失衡与重构，表现为VN的模块内连接性及DAN的模块间连接性降低，并通过增强FPN的模块内连接性而代偿认知水平的早期减退。

目的 探讨抗突变型瓜氨酸波形蛋白（MCV）抗体对类风湿关节炎（RA）患者1年关节影像学进展的预测价值。 方法 选2014年11月至2018年7月中山大学孙逸仙纪念医院风湿免疫科门诊和住院的RA患者，收集患者的临床资料，包括基于C反应蛋白的28个关节疾病活动度评分（DAS28-CRP）等。检测患者抗MCV抗体等。随访1年，采用改良Sharp评分总分（mTSS）进行影像学评估。采用单因素或多因素logistic回归分析1年影像学进展的危险因素。 结果 共入选220例RA患者，其中171例（77.7%）患者抗MCV抗体阳性。与抗MCV抗体阴性者比，阳性者DAS28-CRP［3.8 （2.4， 5.0） 比 3.1 （2.1， 4.0）， P=0.007］、出现功能障碍的比例［37例（21.6%） 比 4例（8.2%）， P=0.033］、mTSS［11 （2， 27）分 比 4 （1， 10）分， P=0.005］、关节间隙狭窄评分［4 （0， 14）分 比 2 （0， 6）分， P=0.024］、关节侵蚀评分［5 （1， 18）分 比 3 （0， 5）分， P=0.003］均明显升高。随访1年后，66例（30.0%）RA患者出现关节影像学进展，基线抗MCV抗体阳性者出现影像学进展的比例明显高于阴性者［58例（33.9%）比 8例（16.3%）， P=0.018］。多因素logistic回归分析显示，基线抗MCV抗体阳性（OR=2.341， 95%CI 1.002~5.469，P=0.049）是1年关节影像学进展的独立危险因素。 结论 基线抗MCV抗体阳性是RA患者1年关节影像学进展的预测因素，未来其不仅能作为RA诊断的补充指标，亦可用于RA病情评估及预测预后。

目的 回顾分析新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎）重症患者C反应蛋白（CRP）、血清胆碱酯酶（ChE）以及前白蛋白（PA）水平与患者临床转归间的关系。 方法 2020年1月29日至3月30日，武汉华中科技大学同济医学院附属协和医院西院区的北京援鄂医疗队共收治344例新冠肺炎患者，根据入选和排除标准本研究共收集100例资料完整的新冠肺炎重症患者。根据转归分为死亡组（37例）及生存组（63例），比较两组血清CRP、ChE、PA水平及临床特点，用SPSS 25.0进行统计分析。 结果 100例患者中男性53例（53%），略多于女性；76例患者出现CRP升高，且死亡组CRP水平显著高于生存组［（95.72±39.56）mg/L比（22.21±20.75）mg/L，P<0.01］，死亡组ChE［（5 082±1 566）U/L比（7 075±1 680）U/L，P<0.01］与PA［（86.18±47.94）mg/L比（167.40±57.82）mg/L，P<0.01］水平显著低于生存组；单因素回归分析提示，CRP、PA均对重症患者生存率有影响，但多因素Cox回归分析则显示仅CRP是影响患者生存率的独立危险因素。 结论 在新冠肺炎重症患者中CRP普遍升高， CRP及PA水平与患者生存率有一定关系，CRP为生存率独立的危险因素，对预后具有重要预测价值。

调查浙江省ICU静脉血栓栓塞症（VTE）的防治现状，为进一步提高VTE评估、防治及改善VTE管理体系提供参考。采用自拟调查问卷，调查浙江省41家三甲医院ICU，内容包括参与调查医院ICU基本信息，VTE评估、防治和管理体系建设情况，问卷全部有效。41家ICU总体以综合性ICU为主，医师/床位比为0.52∶1，护士/床位比为2.12∶1，康复治疗师/床位比为0.03∶1。85.4%（35/41）家ICU在24 h内完成VTE风险评估， 71.4%（25/35）家ICU选择Caprini评分表评估VTE风险，92.7%（38/41）家ICU配备床旁超声机；97.6%（40/41）家医院机械预防选择配有间歇充气加压装置，间歇充气加压装置床位比为0.22∶1；92.7%（38/41）家ICU VTE治疗首选低分子肝素。已建立医院和ICU内VTE防治规章制度的有92.7%（38/41）和87.8%（36/41），设立医院和ICU内VTE防治小组的有75.6%（31/41）和58.5%（24/41），建立院内VTE多学科体系的有68.3%（28/41）。不同医院ICU的VTE防治体系建设层次不齐，ICU内VTE风险评估量表的选择缺乏统一标准，VTE机械预防配置率有待进一步提高，ICU医护人员的VTE筛查、评估及防治能力有待进一步加强。

研究血栓调节蛋白（TM）和纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）与脓毒症内皮细胞损伤严重程度的相关性。选2017年2月—2019年2月华中科技大学协和江北医院重症医学科脓毒症患者100例，根据疾病严重程度分为感染性休克组50例，脓毒症组50例，另选健康体检者80例为健康对照组。检测3组受试者TM、PAI-1及循环内皮祖细胞（cEPCs）、内皮特异性分子1（ESM-1）、血管性血友病因子（vWF）水平，分析其相关性。结果显示，感染性休克组TM、PAI-1高于脓毒症组；脓毒症组TM、PAI-1高于健康对照组（P<0.05）。感染性休克组、脓毒症组cEPCs、ESM-1、vWF水平均高于健康对照组，感染性休克组高于脓毒症组，差异均有统计学意义（P<0.05）。相关性分析显示，cEPCs、ESM-1、vWF与TM、PAI-1均存在正相关关系（r分别为0.561、0.576，P值均<0.05；r分别为0.558、0.603，P值均<0.05；r分别为0.677、0.692，P值均<0.05）。TM、PAI-1与脓毒症患者内皮细胞损伤严重程度密切相关，当内皮细胞损伤越严重，TM、PAI-1及cEPCs、ESM-1、vWF水平越高，为脓毒症患者后期治疗提供有利依据。

了解静脉使用万古霉素的住院患者血药浓度监测及达标情况。收集2015—2016年首都医科大学附属复兴医院静脉使用万古霉素且行血药浓度监测的住院患者，采集患者一般资料、科室、首次采血时间、首次万古霉素血药浓度、是否根据不恰当血药浓度进行万古霉素剂量调整等资料。结果显示，静脉使用万古霉素住院患者的血药浓度送检率仅为43.1%（410/952）。在纳入研究的373例患者中，首次采血时间正确率为19.3%，首次血药浓度达标率为42.9%，科室间送检率差异明显。在万古霉素浓度未达标和超标的213例患者中，调整万古霉素剂量比例仅为34.7%（74/213），且主要在超标者中。提示静脉使用万古霉素的住院患者，血药浓度送检率和首次采血时间正确率均偏低。在未达标或超标者中，根据万古霉素谷浓度调整剂量的比例偏低，特别是未达标者。应重视静脉使用万古霉素血药浓度监测并规范流程。

患者女性，44岁。行下肢动脉造影后2h出现心悸、全身不适，3h出现剧烈腰痛伴烦躁不安及大汗，4h右肾区叩痛明显，右侧腰背部可触及一个大而软的肿块，血压降至88/57 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），急诊彩色超声显示右肾周见约9.9 cm×5.6 cm弱回声团，提示右肾肾周血肿，立即给予止血、输血及扩容，并行急诊右肾动脉造影术，显示右肾下极靠近包膜处可见一血管畸形，造影剂外溢，给予弹簧圈栓塞治疗。术后继续对症处理，病情稳定出院，出院随访10个月，未见任何不适。

报道1个以肾上腺皮质功能减退起病的X连锁肾上腺脑白质营养不良（X-ALD）家系。家系中3例患者均以肾上腺皮质功能减退起病，经基因检测发现位于X染色体的ABCD1基因（转录版本Exon编号：NM_000033.3 exon6）存在c.1552C>T chrX-153005609 (p.R518W）变异, 该突变为致病突变。该家系报道的突变位点为国内第3次报道，为深入认识X-ALD提供信息。

根据基因及染色体改变急性髓系白血病可分为低危、中危和高危。低危急性髓系白血病的预后相对较好，复发率低、生存率高，治疗原则与中危、高危急性髓系白血病不同。本文从定义、治疗等方面对低危急性髓系白血病有关内容进行简述。

肥胖症的主要治疗难点在于减重后的体重维持及防止反弹。近年来，越来越多的研究发现肥胖症的发生发展与大脑的功能异常密不可分，而大脑在减重后的体重维持及反弹中也起着关键作用。本文综述了肥胖症发生过程中体重调控的中枢机制，并比较了常用的减重方法对中枢的影响和由此导致的减重效果的差异。期望减重应从病因出发，强调个体化治疗。基础与临床研究不可忽视中枢的调控。

随着重症患者救治理念和救治技术的提升，越来越多的重症患者在ICU的治疗中获益，同时重症患者及其家属的整体身心健康亦越来越受到关注。家属ICU后综合征的发生率在ICU患者转出后6个月为6%~69%，严重影响家属的生活质量。家属ICU后综合征的发生是多因素综合作用的结果，很难采取单一措施进行干预，家属作为ICU转出患者预后康复的主要照顾者，其生活质量间接影响患者的长期预后。本文拟对家属ICU后综合征的临床表现、发病原因、评估工具及干预措施进行综述，以期提高临床医护人员对ICU后综合征的全面理解与关注。

美国、欧洲、日本、中国相继出台政策鼓励孤儿药的研发，大量孤儿药获批上市，罕见肿瘤药物是其中重要的组成部分。孤儿药政策有力推动了罕见肿瘤新药的研发，也使得众多已获批药物的潜能被充分挖掘，并有望革新肿瘤及肿瘤药物分类观念。但是长达7年的市场独占期、政策的经济支持、低标准的上市前临床试验也使得罕见肿瘤药物存在定价、安全性、有效性等一系列问题，亟需更多医疗工作者的努力。

非甾体类抗炎药临床应用广泛，其不良反应也愈加凸显，特别是非甾体类抗炎药相关肠病，尚无明确的防治策略。目前研究认为肠道菌群在其发病机制中起关键作用，以革兰阴性菌异常增殖为特征的肠道菌群紊乱诱发异常肠道黏膜免疫反应，造成炎症及肠道损伤。益生菌制剂和利福昔明能显著缓解非甾体类抗炎药造成的肠道损伤。现就非甾体类抗炎药相关肠病与肠道菌群关系的研究进展做一综述，为临床诊治和后续研究提供参考。

患者女，47岁，因肢体麻木、疼痛10 d，加剧8 h入院。患者既往有“哮喘、鼻窦炎”史，入院查外周血嗜酸性粒细胞显著增加、CT平扫示副鼻窦炎及一过性细支气管炎，肌电图提示多发性单神经病，骨髓穿刺活检呈嗜酸性粒细胞增多症骨髓象，确诊为嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA），经激素、环磷酰胺等治疗好转。随后出现腹痛及部分性动眼神经麻痹，继续抑制免疫并抗凝治疗后好转。患者因头痛第3次住院，经腰椎穿刺术和头颅磁共振成像+磁共振血管成像+磁共振静脉成像等检查后诊断蛛网膜下腔出血，保守治疗后好转。EGPA并蛛网膜下腔出血罕见，本文旨在提高临床医师对该病的认识。