2020年 · 第59卷第12期

近年来，以机械取栓、支架植入等为代表的血管内介入技术获得了国内外指南的一致推荐，已成为缺血性卒中重要的诊疗方式。但是，随着介入技术在临床中的广泛开展，更多的问题亟待研究探讨。本文探讨了一些血管内介入技术治疗缺血性卒中的热点和焦点问题，以期能引起同行的广泛关注和重视，提高该项技术的规范应用，推动神经介入学科的发展。

颅内外大动脉闭塞与脑缺血性事件的发生密切相关。对于急性大血管闭塞所致的缺血性卒中，血管内介入治疗已被证实是时间窗内的有效治疗方案。但是，对于颅内外大动脉非急性闭塞的介入治疗，目前国内尚缺乏统一的认识。为此，中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组、中国医师协会神经内科医师分会神经介入专业委员会、中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会组织国内部分脑血管病专家就上述问题展开讨论，并达成共识，以期为临床医师在颅内外大动脉非急性闭塞的介入治疗提供参考依据。

研究证据表明，以运动为核心的心脏康复对慢性心力衰竭具有众多益处，目前均被国内外各大指南推荐，在国内临床实践中得到了积极推动。鉴于近年来国内外心力衰竭心脏康复在理念及方法方面均取得了最新研究进展，中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会组织相关领域专家撰写本共识，以期进一步推动我国慢性心力衰竭心脏康复的发展。

骨质疏松症（OP）的患病率明显上升，已成为我国中老年人群的重要健康问题，提高OP临床诊治达标率需医患携手共同协商诊疗过程中的细节。因此，患者对疾病的认识、对诊治指南的理解以及配合医生执行诊疗方案是非常重要的环节。本指南从患者关切的问题出发，采用《世界卫生组织指南制订手册》的规范流程和相关原则，组成OP患者实践指南工作组，提出OP患者实践指南推荐意见14条。

目的 比较长舒霖®和来得时®治疗2型糖尿病的有效性和安全性。 方法 多中心、随机、开放、平行组、阳性药物对照、Ⅲ期临床研究，入选578例口服降糖药血糖控制不佳的2型糖尿病患者，按区组分段随机方法将受试者按3∶1的比例随机进入长舒霖®组和来得时®组，治疗24周。比较两组治疗前后糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、标准餐后2h血糖（2hPG）、8点指尖血糖谱、结束时HbA1c和FPG达标率以及低血糖事件、不良事件的发生率和甘精胰岛素特异性抗体阳性率。 结果 治疗24周后长舒霖®组与来得时®组的HbA1c分别下降1.16%和1.25%，FPG分别下降3.05 mmol/L和2.90 mmol/L， 2hPG分别下降2.49 mmol/L和2.38 mmol/L，上述指标两组比较差异无统计学意义（P值均>0.05）。两组治疗前后8点指尖血糖谱以及结束时HbA1c和FPG达标率相似（P值均>0.05）。长舒霖®组与来得时®组总体低血糖发生率 （38.00%和39.01%）和夜间低血糖发生率（17.25%和16.31%）差异均无统计学意义（P值均>0.05），大部分为无症状性低血糖，两组均无重度低血糖。两组不良事件发生率（61.77%比52.48%）和甘精胰岛素特异性抗体阳性率（24周时6.91%比3.65%）差异无统计学意义（P值均>0.05）。 结论 长舒霖®治疗2型糖尿病的有效性和安全性与来得时®相当，并具有良好的耐受性。

目的 探讨T细胞亚群对非粒细胞缺乏重症脓毒症患者侵袭性念珠菌感染（ICI）的诊断意义及预后价值。 方法 前瞻性、观察性队列研究。选2017年1月至2019年11月北京协和医院重症医学科收治非粒细胞缺乏重症脓毒症患者377例，其中ICI患者34例，非ICI患者343例。脓毒症诊断24 h内取血检测CD8+T细胞、 CD28+CD8+T细胞等细胞比例，测血IgA、IgM、IgG、补体C3、补体C4及白细胞介素（IL）-6、IL-8、IL-10、肿瘤坏死因子（TNF）α水平。受试者操作特征（ROC）曲线评估免疫学指标对ICI诊断的意义及预后价值。采用多元logistic回归分析ICI诊断的独立危险因素。通过Kaplan-Meier生存分析绘制生存曲线。 结果 377例患者急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）17.0（13.0， 21.0）分，序贯器官衰竭评分（SOFA）11.0（8.0， 13.0）分，28 d病死率27.6%（104/377）。CD8+T细胞计数≤177个/μl、CD28+CD8+T细胞计数≤81个/μl、G试验≥88.20 ng/L与ICI诊断密切相关［曲线下面积（AUC）0.793，95%CI 0.749~0.833，P<0.000 1；AUC 0.892，95%CI 0.856~0.921， P<0.000 1；AUC 0.761， 95%CI 0.715~0.803，P<0.000 1］。CD28+CD8+T细胞计数诊断ICI的敏感度为94.12%，特异度为81.34%；CD8+T细胞计数敏感度为100.00%，特异度为62.39%；G试验敏感度为88.24%，特异度为63.56%。多元logistic回归分析显示，CD8+T细胞计数≤139个/μl（OR=7.463，95%CI 1.300~42.831，P=0.024）和CD28+CD8+T细胞计数≤52个/μl（OR=57.494，95%CI 3.986~829.359，P=0.003）是影响ICI患者预后的独立危险因素。Kaplan-Meier生存曲线显示，CD8+T细胞计数≤139个/μl（P=0.015 9）或CD28+CD8+T细胞计数≤52个/μl（P=0.000 1）的ICI患者28 d病死率更高（11/16，11/12）。 结论 CD28+CD8+T细胞计数在非粒细胞缺乏重症脓毒症患者ICI早期显著降低，与ICI诊断和预后密切相关，具有临床检测价值。

目的 应用流式细胞术（FCM）对骨髓淋巴瘤细胞特征性免疫表型进行分析，评估FCM对初诊以噬血细胞综合征（HLH）为首发临床表现的非霍奇金淋巴瘤的快速鉴别诊断价值。 方法 回顾性分析2010年7月至2019年7月在北京大学深圳医院血液科收治的57例已经明确病因诊断的HLH患者的临床资料，并且所有患者在起病时至少完成1次骨髓流式细胞检测和骨髓病理检查，以同期患者的临床、生化及组织病理为金标准，评估FCM分析骨髓淋巴瘤细胞的免疫表型特征对淋巴瘤相关的噬血细胞综合征（LAHS）的诊断效能。 结果 57例符合HLH诊断标准的患者，36例患者经临床、生化和组织病理最终明确诊断为LAHS，其中B细胞淋巴瘤15例（弥漫大B细胞淋巴瘤14例，B细胞淋巴瘤伴反应性T细胞增生1例）；侵袭性NK细胞淋巴瘤/白血病13例；肝脾γδT细胞淋巴瘤2例；血管免疫母T细胞淋巴瘤（AILT）4例；肠病性外周T细胞淋巴瘤（ENTCL）1例；间变性T细胞淋巴瘤（小细胞型）（ATCL）1例。除1例ENTCL外，FCM均在上述病例骨髓中发现有特征性免疫表型的淋巴瘤细胞，与骨髓疾病比较，FCM对本组LAHS病例诊断的敏感度为97.2%（P=0.014），特异度为90.5%（P=0.488）。在21例非LAHS患者中，FCM在2例原发EB病毒相关噬血细胞综合征检测出有TCRVβ重排，其他均未显示有异常特征性免疫表型。 结论 FCM对骨髓淋巴瘤细胞特征性免疫表型分析可作为诊断LAHS的重要指标，具有快速鉴别LAHS和非LAHS的优势，缩短了确诊时间，有利于临床作出早期诊断和快速处理。

目的 探讨肥厚型心肌病合并感染性心内膜炎（IE）病例的临床特征。 方法 2006年8月至2018年6月阜外医院收治肥厚型心肌病（HCM）患者7 427例， IE患者668例，其中HCM合并IE者14例，回顾性分析其临床特征，描述14例患者的临床表现、病原学特征、超声心动图发现、治疗及出院转归等。 结果 HCM合并IE发生率为0.19%，在HCM患者中IE的发病率为0.15/1 000人年；HCM合并IE 14例患者中男性占11例，发热及心脏杂音是最常见的临床表现；心功能不全（12/14）及细菌性栓塞（8/14）为最常见并发症；致病微生物均为革兰阳性球菌，以链球菌最常见（5/8）；超声心动图提示室间隔厚度（21.2±2.7）mm，左心室流出道梗阻重，14例均有赘生物形成，赘生物最多分布于二尖瓣前叶（12/14），体循环栓塞（8/14）及瓣叶损害（12/14）发生率高；好转出院10例，其中8例为接受外科手术治疗者；2例自动出院后死亡，2例院内死亡。 结论 HCM合并IE发生率低，HCM合并IE患者细菌性栓塞及瓣叶损害的发生率较高，且住院病死率高，预后较差，外科手术是治疗HCM合并IE成功的基石。

分析一个以心肌病为主要表现的中国人线粒体肌病家系的临床、病理及致病基因特点。该家系4代共有患者8例，先证者以双下肢水肿为首发表现，伴有胸闷、气喘及运动后肌肉酸痛无力，其余患者表现为运动耐力下降或运动后肌肉酸痛无力，其中2例伴胸闷、气喘；所有患者体形消瘦、精神运动发育正常。先证者头颅MRI正常，肌电图提示神经源性改变，肌肉病理可见破碎红纤维及坏死、再生和核内移肌纤维；全外显子测序未见与疾病相关的基因突变，线粒体基因2代测序发现先证者A3243G突变，1代测序证实该突变与家系内患者共分离。单纯线粒体肌病患者可以心肌病为主要表现，肌电图可呈神经源性改变；对不明原因的以心肌受累为主要表现的患者应考虑线粒体肌病可能，尽早行肌肉病理和基因检查明确诊断。

二代测序对少见感染、新型及复杂病原体感染的检出具有明显优势，对感染性疾病的诊断及抗感染治疗有一定的指导意义。本文报道1例二代测序在鹦鹉热衣原体重症肺炎患者诊治中的辅助作用。

骨关节炎（OA）是最常见的关节疾病，亦是引起关节功能障碍、甚至残疾的主要原因，其高昂的治疗费用不仅带来了沉重的经济负担，同时亦增加了社会负担。既往的传统治疗策略，主要是针对软骨退变，侧重于改善关节软骨结构为主要目标，不能有效改善患者关节的疼痛和功能，阻止关节破坏和增生。随着OA发病机制的深入研究，OA作为全关节疾病，其治疗策略应以改善患者关节疼痛、功能为主的个体化治疗，从而实现对OA患者的科学管理。

血管置管是ICU常规操作，传统的操作方法是通过体表定位法进行操作，常出现操作相关并发症。随着重症超声的开展，许多临床医生开始应用超声引导下行置管操作，但仍会出现相关并发症。只有理解超声基本原理，规范操作方法，同时强化练习，可以真正实现“一针、一眼、一导管”的重症治疗标准。

肠道菌群在肿瘤治疗中发挥重要作用，不仅可提高抗癌效果，还可减轻相关毒副反应。粪菌移植（FMT）作为重建肠道菌群的重要方法，其治疗适应证已从肠道疾病（如艰难梭菌感染、炎症性肠病）扩展到肠道外疾病。除了适应证的拓展，FMT领域在应用策略和粪菌制备上更加标准化、安全、可控。肠道菌群在肿瘤治疗中的有益作用促使微生态制剂迅速发展，但肠道菌群的复杂性、矛盾性和特异性又增加菌株制品研发的难度以及疗效和安全性的不确定。本文就粪菌移植用于肿瘤治疗的研究证据和发展方向进行综述。

近年研究表明，血糖波动与糖尿病心血管并发症密切相关，是糖尿病血糖管理的重要内容之一。随着穿戴式血压、心率监测设备的兴起，使研究者重新聚焦于糖尿病患者血压、心率变异度与心血管并发症的关系。此外，糖尿病患者通过改变生活方式减重过程中易出现体重反弹，其所导致的体重波动可能与糖尿病心血管并发症也有关系。

马尔尼菲蓝状菌感染在慢性活动性EB病毒（EBV）感染患者中少见。本例老年男性，以慢性发热、多形性皮疹、咳嗽为主要表现，EBV DNA阳性，并继发噬血细胞综合征，重复皮肤组织培养和病理可见马尔尼菲蓝状菌。临床诊断为慢性活动性EBV感染、继发噬血细胞综合征、马尔尼菲蓝状菌感染，经糖皮质激素及抗真菌治疗后病情好转。通过本病例的分析，增加临床医生对慢性活动性EBV感染合并马尔尼菲蓝状菌感染的了解。

患者女，31岁。因反复呕吐、腹痛2年，加重伴头晕1个月就诊北京协和医院。患者于2年前诊断系统性红斑狼疮（消化道、泌尿道平滑肌受累），药物规律治疗。近1个月出现反复呕吐伴恶心，查脑脊液白细胞总数 0，氯化物113 mmol/L，蛋白0.24 g/L，葡萄糖3.4 mmol/L；头颅及脊髓磁共振成像（MRI）未见异常，腹部影像学、胃肠镜大致正常。住院期间先后新发体位性低血压（站立位血压80/50 mmHg， 心率102次/min；卧位血压125/80 mmHg， 心率 97次/min），仰卧位血压夸张性波动。结合其近两年性欲减低，体检发现左侧瞳孔强直，皮肤不对称出汗异常，皮肤交感反射试验异常，考虑系统性红斑狼疮累及自主神经病变，静脉点滴甲泼尼龙（1 g，3 d）联合静脉输注免疫球蛋白（20 g，3 d）治疗，患者症状明显改善。通过分析本例患者的临床资料，提高临床医师对系统性红斑狼疮继发自主神经系统受累的认识。