2020年 · 第59卷第11期

糖尿病肾病是糖尿病最重要的并发症之一，随着我国经济的快速发展和人民生活方式的转变，糖尿病肾病已成为导致终末期肾病的最重要病因之一。糖尿病肾病的预防、诊断和治疗涉及多学科且需长期密切随访，因此需要规范糖尿病肾病的诊断与治疗流程，推动我国糖尿病肾病预防、早期诊断、及时干预及延缓疾病发生发展，以最大程度地改善患者预后和生活质量。

胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）不仅显著降低2型糖尿病（T2DM）患者的血糖，还可以改善多种心血管危险因素，部分GLP-1RA被证实具有明确的心血管保护作用。本共识针对GLP-1RA降糖治疗的应用时机，与其他降糖药物联用时的注意事项，对T2DM合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭（HF）或慢性肾脏疾病（CKD）患者治疗结局的影响，在T2DM特殊人群中的应用等临床问题给出了具体的推荐意见。

重症新型冠状病毒肺炎（COVID-19）患者有较高的病死率。细胞因子风暴是COVID-19由轻型转为重症或危重症的病理生理基础。国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》指出，对有高炎症反应的重危患者，有条件的可考虑使用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外血液净化技术。为更好地指导、规范血液净化技术在重症COVID-19的应用，中华医学会肾脏病学分会与中国研究型医院学会肾脏病学专业委员会专家组，针对血液净化技术在上述诊疗方案所提出的重症COVID-19患者如何开展血液净化技术治疗进行了充分讨论，制定了本共识。

目的 探讨补体及凝血指标对脓毒症并发急性肾损伤（AKI）的预测价值。 方法 回顾性分析2018年1月至2019年6月江南大学附属医院内科及ICU收治的217例脓毒症患者的临床资料，根据是否并发AKI分为脓毒症并发AKI者和脓毒症未并发AKI者，检测所有患者补体C3、补体C4、活化部分凝血酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、国际标准化比值（INR）、D-二聚体、降钙素原等；所有患者行动脉血气分析，测乳酸。采用logistic回归分析脓毒症并发AKI的独立危险因素，受试者操作特征（ROC）曲线评估其对脓毒症并发AKI的预测价值。 结果 217例脓毒症患者中，120例并发AKI，97例未并发AKI。脓毒症并发AKI者降钙素原、乳酸、PT、APTT、INR、D-二聚体明显高于脓毒症未并发AKI者（P<0.01），补体C3、补体C4明显低于脓毒症未并发AKI者（P<0.01）。多因素logistic回归分析显示，血压<90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（OR=3.705， 95%CI 1.536~8.934，P=0.004）、乳酸升高（OR=1.479， 95%CI 1.089~2.008，P=0.012）、补体C3下降（OR=0.027， 95%CI 0.005~0.152，P<0.001）、APTT延长（OR=1.090， 95%CI 1.047~1.137，P<0.001）是脓毒症并发AKI的独立危险因素，其敏感度分别为57.5%、80.8%、87.5%、59.2%，特异度分别为90.7%、75.3%、51.5%、77.3%；联合血压<90/60 mmHg、乳酸、补体C3、APTT检测的敏感度为75.0%，特异度为90.7%。 结论 补体C3下降及APTT延长能较好地预测脓毒症并发AKI，联合低血压及乳酸能提高预测价值。

目的 分析10例尿毒症肿瘤样钙质沉着症（UTC）患者的临床资料，提高临床医生对其的认识和诊治水平。 方法 收集2013年3月至2019年2月中日友好医院肾内科6例和北京市垂杨柳医院肾内科4例UTC患者，分析总结其临床表现、实验室检查、影像学检查、病理资料、治疗及随访预后。 结果 10例UTC患者中，男性4例，女性6例，年龄（39.90±8.57）岁，均为规律血液透析患者，透析龄（5.90±2.57）年。3例表现为一侧关节单发病灶，7例为肩关节、髋关节、肘关节等大关节周围多发病灶。2例血钙升高>2.75 mmol/L。10例患者不同程度血磷升高［2.22（1.94，2.44） mmol/L］。10例患者全段甲状旁腺激素（iPTH）均升高，其中9例iPTH明显升高［1 348.0（854.8，1 800.0） ng/L］，1例iPTH轻度升高（92.4 ng/L）。10例患者超敏C反应蛋白均升高［35.81（17.60，74.20）mg/L］。治疗前影像学表现为关节附近软组织内大量不规则团块状钙化影，边缘清晰，周围骨质未见明显吸收、破坏。9例合并严重继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT），行甲状旁腺外科治疗，共切除32枚甲状旁腺，病理结果显示弥漫性增生7枚，弥漫性/结节状增生11枚，结节状增生14枚，每例患者有1枚以上甲状旁腺为结节状增生。1例未合并严重SHPT，予内科保守治疗。术后随访17（8~84）个月。影像学显示，行甲状旁腺外科治疗的9例患者包块均有不同程度缩小或消失，1例内科综合治疗者包块变化不明显。 结论 UTC是规律血液透析患者少见的并发症，通常与合并严重SHPT相关，积极的甲状旁腺外科治疗可改善预后。

目的 探索原发性醛固酮增多症（PA）患者中阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）发生比例，比较PA患者合并或不合并OSA的临床特征。 方法 连续入选96例2015年9月—2018年11月在重庆医科大学附属第一医院内分泌科诊断为PA的患者，依据多导睡眠图（PSG）的呼吸暂停低通气指数（AHI）结果，将患者分为PA合并OSA（AHI≥5次/h）组和PA未合并OSA（AHI<5次/h）组。收集临床资料及实验室指标。 结果 96例PA患者中合并OSA者69例，占71.9%，其中轻度OSA 22例（22.9%），中度OSA 17例（17.7%），重度OSA 30例（31.3%）。与未合并OSA组比较，合并OSA组患者中男性多见（P<0.05），有更高的年龄、体重指数（BMI）、腰围、臀围、肌酐和糖化血红蛋白（HbA1c）水平（P<0.05），而血浆醛固酮浓度（PAC）、卧位醛固酮肾素浓度比（ARR）和确诊试验后PAC较低（P<0.05）。Spearman相关分析显示，AHI与BMI、腰围、臀围、肌酐和HbA1c呈正相关（P<0.05），而与高密度脂蛋白胆固醇、卧位PAC、生理盐水试验结束时PAC呈负相关（P<0.05）。 结论 PA患者中OSA发生比例高达71.9%，且合并OSA的PA患者代谢异常更明显，提示应在PA患者中常规筛查OSA。

目的 探索多系统萎缩帕金森型（MSA-P）与帕金森病（PD）患者之间的临床鉴别诊断的特异生物学标志物。 方法 研究组回顾性分析2016年8月至2019年2月在上海市第一人民医院宝山分院住院或门诊随诊的MSA-P患者10例，PD患者15例，同期健康对照组15名，联合采用基于纤维束示踪的空间统计方法（TBSS）、感兴趣区分析法（ROI），进行扩散张量成像（DTI）的临床分析研究。通过TBSS，对3组间的各向异性（FA）、平均扩散率（MD）进行两两比较的定性分析研究，再将MSA-P组与PD组之间有差异的簇集选作ROI进行深入的定量分析研究。由1名固定的临床医师采用盲法对两种疾病患者行统一帕金森病评定量表（UPDRS）运动评分，采用Spearman相关分析法评价ROI所得定量数据与患者病程以及疾病严重程度的相关性。 结果 相较于PD组和健康对照组，MSA-P组在左侧丘脑前辐射（ATR）［ROI检测值分别为0.371（0.287~0.535），0.472（0.390~0.594），0.473（0.388~0.555）；P值分别为0.008，0.008］和左侧上纵束（SLF）［ROI检测值分别为0.397（0.291~0.469），0.456（0.338~0.560），0.473（0.427~0.530）；P值分别为0.013，<0.01］的FA值显著下降，差异有统计学意义。这两种纤维束的FA值与临床严重程度密切相关，分别为r=-0.807， P=0.005和r=-0.455， P=0.022。相较于健康对照组，MSA-P的脑白质纤维束存在较多异常。 结论 左侧ATR和左侧SLF脑白质纤维束的异常可作为两种疾病鉴别诊断的特异标志物，且这两种纤维束的FA值可作为疾病严重程度的观测指标。

目的 通过分析难治性胃食管反流病（RGERD）患者临床表现及相关检查特征，探讨其发病机制并指导临床诊疗决策。 方法 纳入2015 年11月至2017 年9月在北京大学第三医院因反酸、烧心及食管外症状就诊的患者，采集临床资料及心理评分资料，包括：症状自评量表SCL-90，Zung氏焦虑量表SAS，Zung氏抑郁量表SDS，完成胃食管反流监测及食管高分辨测压。根据患者对质子泵抑制剂（PPI）治疗的反应，将患者分为RGERD 组及非难治性胃食管反流病（NRGERD）组，比较两组临床表现及相关检查特征，二分类logistic 回归分析RGERD 的独立危险因素。 结果 共纳入119例患者，其中RGERD 61例（51.3%），NRGERD组58例（48.7%）。RGERD患者体重指数（BMI）、典型症状（反酸）比例显著低于NRGERD组（P<0.05）；但不典型症状（胸骨后不适或胸痛）的比例高于NRGERD组（P<0.05）。RGERD患者酸反流事件及近段反流比例显著低于NRGERD组，但病理性非酸反流事件和基线阻抗值较NRGERD组高（P<0.05）。RGERD 患者在食管高分辨测压基本参数及芝加哥分型的食管动力障碍与NRGERD 组差异无统计学意义。RGERD患者SCL-90评分中躯体化、抑郁、敌对得分显著高于NRGERD组（P值均<0.05），抑郁状态为RGERD的独立危险因素［OR= 3.915 （95%CI1.464~10.466）， P=0.007］。 结论 RGERD患者非典型症状比例更高，病理性非酸反流增多。抑郁状态为其独立危险因素。

目的 动态监测分析抗程序性死亡受体1（PD-1）相关性结肠炎患者，治疗过程中临床特征和肠道菌群变化情况。 方法 分析2019年1月至2020年1月2例非小细胞肺癌患者发生抗PD-1相关性结肠炎的病例系列研究，比较治疗前、治疗后和病情复发时临床症状、内镜和病理表现，以及肠道菌群构成变化。 结果 患者年龄分别为63岁和69岁，均为男性，临床主要表现为腹泻、炎性指标升高，内镜下结肠弥漫性充血水肿伴糜烂，病理示隐窝结构改变，糖皮质激素治疗有效，可达到临床缓解和黏膜愈合。肠道菌群在激素治疗前、治疗后和病情复发可操作性分类单元组成存在差异。激素治疗后α多样性observed species和Shannon、Simpson、Chao1、ACE指数均下降，菌门水平拟杆菌门增加，厚壁菌门减少，菌属水平拟杆菌属增加，瘤胃菌属减少，乳酸杆菌属为潜在有益菌属。 结论 抗PD-1相关性结肠炎患者治疗过程中存在临床表现、炎性指标、内镜和病理表现相应变化，同时存在肠道菌群多样性、主要菌门和菌属相对丰度变化。

探索毛细血管内细胞增多（E）病变尤其是弥漫性E病变在IgA肾病临床进展及治疗中的意义。选随访时间超过12个月的IgA肾病合并E病变者365例，其中IgA肾病合并弥漫性E病变者31例；通过倾向性匹配方法，按1∶1比例选基线数据与研究人群相匹配的IgA肾病未合并E病变者769例。以基线估算肾小球滤过率（eGFR）下降30%、终末期肾病为混合研究终点。分析患者的肾脏生存情况。结果显示，（1）中位随访41个月， Kaplan-Meier分析显示，合并E病变IgA肾病者（130例）肾脏生存率1年为96.0%，3年为83.6%，5年为67.7%；未合并E病变IgA肾病者（131例）肾脏生存率1年为96.9%，3年为83.6%，5年为68.7%；两者比较差异无统计学意义（P=0.265）。其中接受免疫抑制剂治疗者发生终点事件的HR=1.038，95%CI 0.749~1.440；未接受免疫抑制治疗者发生终点事件的HR=1.113，95%CI0.770~1.609；差异无统计学意义（P=0.781）。（2）中位随访52.5个月， Kaplan-Meier分析显示，合并弥漫性E病变IgA肾病者（7例）肾脏生存率1年为100.0%，3年为96.2%，5年为74.5%；未合并E病变IgA肾病者（11例）肾脏生存率1年为96.2%，3年为82.3%，5年为63.7%；两者比较差异无统计学意义（P=0.158）。其中接受免疫抑制剂治疗者发生终点事件的HR=0.625，95%CI0.213~1.839；未接受免疫抑制治疗者发生终点事件的HR=0.447，95%CI 0.028~7.191；差异无统计学意义（P=0.825）。在现有的治疗模式下，尚无明确证据表明合并E病变，包括弥漫性E病变的IgA肾病具有进一步加强免疫抑制治疗以改变预后的提示意义。

为了解肝硬化伴肾损害患者的肾脏病理类型，本研究回顾性分析2010年1月至2019年9月北京大学第一医院肾内科收治的56例肝硬化伴肾病患者的肾脏病理类型。56例患者的肾脏病理类型具有多样性及复杂性，多种病理类型可在同一患者中存在，其中以IgA肾病最常见（41.1%，23例）。39例患者在肾脏病理结果指导下调整了治疗方案，其中36例患者行糖皮质激素和/或免疫抑制剂治疗，1例患者行利妥昔单抗治疗，1例患者血液透析后肾功能恢复。肾组织活检对肝硬化伴肾病患者临床诊断及治疗有重要指导作用，肝硬化并非肾组织活检的禁忌证。

IgE型多发性骨髓瘤非常罕见，预后不良。本文结合文献复习报告一例IgE-κ型多发性骨髓瘤诊断及治疗过程，通过规范治疗，获得了较好反应。

X连锁先天性肾上腺发育不良伴低促性腺激素性性腺功能低减症非常罕见，在活产婴儿中发病率仅为14万~20万分之一，多在儿科就诊。本文基于内分泌科1例成年重度骨质疏松症患者的就诊经历，总结DAX-1基因突变所致X连锁先天性肾上腺发育不良伴低促性腺激素性性腺功能低减症的临床特点，侧重于其临床表现的阶段性、不连续性，以期提高临床医生对该病的系统性认识。

Contarini综合征是指存在双侧胸腔积液但病因却不相同的现象，这种综合征非常少见，值得我们关注。本例患者发热伴双侧胸腔积液，既往有肝硬化基础疾病，检查发现患者右侧胸腔积液为漏出液，考虑为肝性胸水，而左侧胸腔积液为渗出液，考虑为结核性胸膜炎。最终经过抗结核、白蛋白支持、引流胸腔积液等综合治疗，患者病情得到改善。

欧洲抗风湿病联盟（EULAR）于2011年发布了银屑病关节炎（PsA）药物治疗推荐意见，并在2015年进行了更新，为临床医师的治疗选择提供了参考。随着PsA研究深入，PsA的治疗药物迅猛发展，基于此，2019年EULAR再次更新并完善了推荐意见，推荐意见主要涵盖了三方面内容：达标治疗、不同类型PsA的药物治疗及药物减量。现对该推荐意见进行解读，以更好地应用于临床，优化PsA的管理。

食管pH-阻抗监测可以反映食管反流物的性质、酸度及方向、症状与反流的关系等，为胃食管反流病的诊治提供综合评估。常规食管pH-阻抗监测参数包括酸暴露时间、反流次数、酸暴露百分比及反流-症状相关性等。近年来提出的食管阻抗新参数包括基线阻抗、反流后吞咽诱发的蠕动波、平均夜间基线阻抗及黏膜阻抗等，为胃食管反流病诊断及疗效的预测提供了重要的证据。本文将对这些新的阻抗监测参数在胃食管反流病中的应用价值做一综述。

急性冠状动脉综合征（ACS）具有发病急、并发症多、病死率高等特点，尽管近年来对女性ACS患者的健康评估越来越受到关注，但该人群的临床结局仍比男性患者差。与性别特征相关的ACS易感性和预后差异仍存在许多未知；而目前基于循证医学证据制定的诊疗手段，更多依据以男性为代表的患者群体。本文对近5年国内外的研究概况进行综述，提供不同性别ACS患者在危险因素、临床表现和预后方面的新证据。

患者男，66岁。因水肿10个月，发热15 d就诊。患者2型糖尿病病史10年，10个月前以肾病综合征起病，肾活检诊断膜性肾病合并糖尿病肾病，初始予利妥昔单抗（1 g，第1天和第20天）联合环磷酰胺（100 mg/d）及泼尼松（60 mg/d）治疗，此后1个半月内泼尼松逐渐减量至17.5 mg/d，膜性肾病达到临床部分缓解。然而患者出现高热伴咳嗽咳痰、双手轻度震颤，结合肺部影像学诊断为社区获得性肺炎，予厄他培南（1 g/d）后调整为莫西沙星（0.4 g/d）+头孢他啶（2 g， 2次/d）抗感染治疗2周，期间体温恢复正常，但停用抗菌药物后再次出现高热（39 ℃），考虑混合性感染可能，但反复血、痰病原学检测均未见明确病原菌，经验性升级抗菌药物治疗无效，再度仔细询问病史发现患者存在鸽子接触史，进一步行血及脑脊液检测，隐球菌抗原阳性，诊断肺部隐球菌病合并隐球菌脑膜炎，调整为静脉滴注氟康唑（200 mg，2次/d）+口服氟胞嘧啶（1 g，3次/d）治疗，体温逐渐降至正常，后未再次出现发热。