2020年 · 第59卷第06期

近年来我国重症医学在学科规模和学科建设上飞速发展，取得了巨大成就。但作为临床医学二级学科，在致力于打造规范化同质化重症医学诊疗体系的同时，需构建和完善重症医学"预警—救治—长期预后"的大学科体系，以推进和完善重症医学的学科建设，更好地服务于人民健康。

痛风和高尿酸血症患病率逐年升高，是目前风湿免疫科就诊量最多的常见病之一，但并未得到应有的重视，尤其是临床医生对该病的诊疗尚未形成足够的规范。近期，由中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风专业委员会撰写了《痛风诊疗规范》，在痛风的分类诊断、临床分期、生活方式管理、降尿酸治疗以及抗炎治疗等方面进行了详尽阐述，以规范痛风和高尿酸血症的诊疗水平，改善患者预后，提高患者生活质量。

随着对体外膜肺氧合（ECMO）支持期间机体病理生理变化的深入认识，发现离ECMO的精准管理尚有距离。ECMO的精准管理涉及原发病及预后的评估、容量状态的优化、心肺功能的维护、最佳ECMO流量及撤机方案等，旨在进一步提高患者撤机率和存活率，减少并发症的发生。重症超声将重症病理生理信息可视化，整合信息将行ECMO患者的管理走向精准。

多糖包被作为内皮细胞表面的屏障性结构，通过减少炎性因子释放、免疫细胞趋化黏附及微血栓形成，避免了内皮细胞损伤相关的器官功能障碍。在脓毒症的治疗策略中，加强对多糖包被的保护和重建，如选择合适的复苏液体，应用肝素类药物等，或可改善患者预后。关注脓毒症时多糖包被的作用，探索更直观的检测方法，寻找强有力的保护措施，将成为脓毒症治疗的新靶点。

痛风是一种单钠尿酸盐沉积在关节所致的晶体相关性关节病，属代谢性风湿病。我国痛风虽然并不少见，但其规范化诊疗的普及依然欠缺。中国医师协会风湿免疫科医师分会痛风专业委员会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制定了本诊疗规范，旨在规范痛风的诊断、治疗时机和治疗方案，以减少误诊和漏诊。对患者的短期与长期治疗予以建议，以减少不可逆损伤的发生，改善预后。

心身相关障碍是指与心理社会因素密切相关的疾病，患者常因躯体症状就诊于综合医院非精神科室，临床医师对心理症状识别和诊疗常不足，心身相关障碍的诊治现状亟待改善。乌灵胶囊是单味成分的国家中药一类新药，在心身相关障碍中广泛应用，是综合医院各科室治疗焦虑抑郁状态及失眠的有效用药，既可以作为单用治疗药物，也可以与其他中西药物联合应用，且不良反应少，安全性较好，减少患者病耻感，依从性好，因而具有较高的临床应用价值。本共识旨在总结乌灵胶囊在心身相关障碍中的临床应用情况，规范乌灵胶囊的临床应用，为综合医院医务人员和基层医务工作者在心身相关障碍的临床诊疗提供临床循证专家共识建议。

目的 探讨不同剂量左西孟旦治疗32例高龄重症心力衰竭患者的疗效与安全性。 方法 纳入32例≥75岁重症心力衰竭患者，采用随机数字表法将患者分为左西孟旦负荷剂量组（16例）和左西孟旦维持剂量组（16例），左西孟旦负荷剂量组患者在常规治疗的基础上先予左西孟旦负荷剂量6 μg/kg，随后以0.1 μg·kg-1·min-1维持至24 h；左西孟旦维持剂量组患者在常规治疗的基础上单予左西孟旦0.1 μg·kg-1·min-1维持24 h。检测2组患者治疗前后N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）等水平。超声心动图检查2组患者治疗后左心室射血分数（LVEF）、每搏量（SV）、每搏量指数（SVI）等。记录2组患者不良反应、ICU住院时间及28 d病死率。 结果 与治疗前比，2组患者治疗后NT-proBNP[左西孟旦负荷剂量组：1 950（922,6 481）ng/L比4 018（2 716，9 637）ng/L；左西孟旦维持剂量组：1 390（599，3 297）ng/L比4 576（2 681，10 682）ng/L]、LVEF[左西孟旦负荷剂量组：（48.9±9.2）%比（39.4±8.8）%；左西孟旦维持剂量组：（48.7±12.0）%比（40.4±8.8）%]、SV[左西孟旦负荷剂量组：（57.9±10.3）ml比（48.9±11.0）ml；左西孟旦维持剂量组：（59.4±9.0）ml比（52.3±9.5）ml]均改善（P<0.05）；左西孟旦负荷剂量组NT-proBNP在第3天开始较基线水平下降，而维持剂量组在第7天才开始下降；左西孟旦负荷剂量组第14天SVI较第1天升高[（29.4±6.5）ml/m2比（27.3±6.7）ml/m2，P<0.05]，而维持剂量组未升高。2组患者ICU住院时间[左西孟旦负荷剂量组（11.1±4.4）d比左西孟旦维持剂量组（9.6±3.5）d]、28 d病死率（左西孟旦负荷剂量组2/16比维持剂量组1/16）差异无统计学意义（P>0.05）。左西孟旦负荷剂量组患者不良反应7例，维持剂量组2例，对症治疗后好转。 结论 对高龄重症心力衰竭患者，单纯维持剂量的左西孟旦能有效改善心功能，且安全。

目的 总结肺炎克雷伯菌肝脓肿（Klebsiella pneumoniae pyogenic liver abscess，KP-PLA）的临床特点。 方法 临床回顾性研究，收集2009—2018年复旦大学附属华山医院血培养或脓液培养阳性的133例细菌性肝脓肿住院患者临床资料，根据病原学结果分为KP-PLA（92例）和非KP-PLA组（41例）。 结果 KP-PLA组和非KP-PLA组均以男性（分别占67.39%、70.73%，χ2=0.146）和中老年[年龄分别为（56.8±13.8）岁和（55.0±13.0）岁，t=0.708]患者多见（P值均>0.05）。KP-PLA组患者有糖尿病和高血压的比例（45.65%和32.61%）高于非KP-PLA组（24.39%和14.63%），χ2值分别为5.384、4.642，P值均<0.05。KP-PLA组发生肝脏以外脏器的侵袭性感染比非KP-PLA组更常见（27.17%比9.76%，χ2=5.046，P=0.025）。实验室检查结果显示KP-PLA组和非KP-PLA组血红蛋白[（109.88±20.97）g/L比（97.75±20.25）g/L]差异有统计学意义（t=3.086，P=0.002）；碱性磷酸酶[146.50（114.50，237.50）U/L比220.50（120.00，316.75）U/L]差异有统计学意义（U=2 239.500，P=0.048）。 结论 KP-PLA好发于男性中老年患者，尤其是有糖尿病和高血压基础疾病的人群。KP-PLA患者需要警惕有无肝外转移性感染灶，即侵袭综合征表现。

目的 分析沙利度胺治疗难治性克罗恩病的长期疗效及安全性。 方法 回顾性分析2005年9月至2018年7月中山大学附属第一医院炎症性肠病中心使用沙利度胺治疗的克罗恩病患者的长期疗效和药物不良反应。 结果 共纳入79例患者，其中69例持续用药超过6个月。68例患者可达到临床缓解，临床缓解时的中位用药时间为3个月（范围0.5~14个月）。对68例临床缓解的患者进行长期随访，中位随访时间为33.5个月（范围7~110个月），其中17例复发，累积维持缓解率在临床缓解后的12、24和60个月分别为88.6%（95%CI 80.6%~96.6%）、80.7%（95%CI 70.3%~91.1%）和53.7%（95%CI 32.1%~75.3%）。克罗恩病疾病活动指数（CDAI）是预测复发的独立风险因素，开始治疗时疾病处于中重度活动期（CDAI≥220分）的患者，日后复发风险是轻度活动患者的3.559倍（95%CI 1.213~10.449，P<0.05）。42例（53.2%）出现不良反应，12例（15.2%）因不良反应停药，未见严重的不良反应。 结论 沙利度胺能够有效维持成人克罗恩病的临床缓解，中重度患者复发风险增加。沙利度胺的不良反应发生率高，是限制其使用的主要原因。

目的 评价不同类型糖皮质激素治疗对感染性休克患者预后的影响。 方法 检索糖皮质激素治疗感染性休克患者的中英文临床随机对照研究，纳入关于糖皮质激素治疗感染性休克患者预后影响的随机对照试验，采用RevMan5.3软件对数据进行Meta分析，分析不同类型糖皮质激素治疗对感染性休克患者预后的影响。 结果 纳入16篇临床随机对照研究共6 896例感染性休克患者。与对照组比，糖皮质激素治疗组患者28 d病死率（P=0.16）、90 d病死率（P=0.16）、ICU病死率（P=0.87）、住院病死率（P=0.35）差异均无统计学意义。使用氢化可的松联合氟氢可的松治疗感染性休克患者28 d病死率明显低于对照组（RR=0.87, 95%CI 0.87 ~ 0.98, P=0.02）。糖皮质激素明显降低使用大剂量去甲肾上腺素的感染性休克患者的ICU病死率（RR=0.87, 95%CI 0.78 ~ 0.97，P=0.01）。使用糖皮质激素明显升高高血糖的发生率（RR=1.10, 95%CI 1.06 ~ 1.15, P<0.000 1）。 结论 糖皮质激素不能改善感染性休克患者的病死率，氢化可的松联合氟氢可的松可改善感染性休克患者28 d病死率，糖皮质激素可降低使用大剂量血管活性药物的感染性休克患者的ICU病死率。

比较生理盐水与钠钾钙镁葡萄糖注射液复苏对脓毒症大鼠肾脏结构及功能的影响。将大鼠按随机数字表分为对照组、脓毒症模型组、生理盐水复苏组、钠钾钙镁葡萄糖液复苏组，盲肠结扎穿孔法建立脓毒症大鼠模型，通过颈静脉泵入不同晶体液复苏，复苏结束时行动脉血气分析，复苏后72 h处死大鼠，测血浆尿素氮、肌酐、白细胞介素（IL）-1β、IL-6、肿瘤坏死因子α（TNFα）水平。留取肾组织，评估肾损伤程度，免疫组化检测大鼠肾组织Caspase-3表达。结果显示，与生理盐水复苏组比，钠钾钙镁葡萄糖液复苏组大鼠血浆Cl-、尿素氮、肌酐、IL-1β、IL-6和TNFα水平显著降低（P<0.05），肾组织Caspase-3表达显著减少（P<0.05），肾损伤评分显著降低（P<0.05）。钠钾钙镁葡萄糖注射液复苏能够明显改善脓毒症大鼠肾功能，减轻肾脏病理损害程度。

Takotsubo心肌病发病一般均以情绪波动或者躯体应激为诱因，临床上部分患者可继发于其他疾病。本例系以反复一过性心功能受损为表现的年轻患者，最后确诊为嗜铬细胞瘤导致的反复Takotsubo心肌病发作，并回顾了嗜铬细胞瘤相关的反复（≥2次）Takotsubo心肌病发作的病例报道，以期对临床工作提供参考。

同基因造血干细胞移植治疗再生障碍性贫血（简称再障）具有一些特殊性，移植前、后不加用免疫抑制剂的情况下仍存在干细胞植入可能。本研究应用不含预处理的同基因造血干细胞移植治疗1例重型再障获得长期缓解，而且移植前、后无任何并发症，移植费用低廉。尽管含有预处理的同基因移植治疗再障因更高的植入率而成为首选，但在重症感染短时间无法控制、合并严重出血、非重型再障患者拒绝承受移植风险或者经济特别困难的情况下，可以试用不加预处理的移植方式。

早期发现、早期诊断和早期规范化治疗对降低消化道癌症病死率、改善患者预后具有重要意义。规范化病理学检查是判断内镜下治疗效果的重要环节。但目前国内缺乏一套完整的消化道早癌病理诊断标准及流程，导致病理与临床内镜诊断出现不一致的情况。消化道早癌规范化病理学检查及诊断需要内镜和病理医师的密切配合。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是影响公共卫生的重要病原体，其具有较高的发病率和病死率。MRSA在生物和非生物表面上可形成生物被膜，使抗菌药物对MRSA不敏感从而加重感染。本文就MRSA的生物被膜的形成过程、主要成分的结构及其功能以及对生物被膜的治疗等研究进展进行概述。

肠道微生态不仅包括肠道的细菌，还包括大量的病毒、真菌及少量古细菌和原虫，它们之间的平衡在维持机体健康中发挥重要作用。病毒感染既影响肠道菌群，又可借助肠道菌群刺激机体免疫反应，从而影响机体健康。随着新型冠状病毒肺炎的暴发，益生菌制剂的辅助治疗作用引发关注，基于相关研究，其机制主要与调节免疫反应，协助恢复免疫系统平衡，抑制炎症风暴，同时发挥间接抗病毒作用有关；此外还参与了肠道微生态平衡重建和保护肠黏膜屏障，避免继发细菌感染导致的二次打击。肠道菌群与肠道病毒群之间的相互作用，以及肠道微生态调控在病毒感染性疾病中的治疗潜力一定是今后的研究重点。

免疫检查点参与维持机体的免疫稳态。研究发现，多种免疫检查点在风湿免疫病中表达或功能异常，调控免疫检查点可用于治疗风湿免疫病。本文主要针对T细胞的免疫检查点的作用机制及其在风湿免疫病方面的研究进展进行概述。

患者男性，28岁。因多发肌肉疼痛伴肌内结节2月余入院。患者吞咽困难、发热、消瘦，外院病理及磁共振成像均提示结节性筋膜炎可能。入院后查C反应蛋白11 mg/L，红细胞沉降率24 mm/1h，血小板计数388×109/L，血浆纤维蛋白原4.59 g/L，尿潜血阳性，腹部超声示左肾积水。考虑结节性筋膜炎不能解释疾病全貌，再次行肌内结节穿刺活检，病理及免疫组化提示肌间转移性低分化腺癌。患者至肿瘤医院完善胃镜及正电子发射断层成像检查，最终诊断为胃低分化腺癌Ⅳ期（食管、淋巴结、肌肉、输尿管、骨多发转移），接受化疗，半年后死亡。