2019年 · 第58卷第06期

前庭性偏头痛（vestibular migraine，VM）是临床上常见的反复发作头晕或眩晕、可伴恶心、呕吐和/或头痛症候的一种疾病。人群中VM整体患病率高达1%，是常见导致头晕/眩晕的疾病之一，但其知晓率低，误诊率高。患者因此症候群常就诊于门诊、急诊、神经科、耳鼻咽喉科，常被误诊为后循环缺血或短暂性脑缺血发作、前庭周围性眩晕、梅尼埃病、多发性（腔隙性）脑梗死等。为此，应当重视该病之识别与诊断。

人工智能（AI）应用于医疗，即AI医疗（AIM），是今后医学发展进步的一大方向，也势必影响到住院医师规范化培训。AIM的本质还是医疗服务行为，因此，应该遵循一般的医德原则，包括有利、不伤害、尊重患者自主权和公平正义等。所有医务人员，包括住院医师规范化培训学员在面对AIM，衡量其利弊时，应该遵循这些医德原则。

目的 探讨老年胆系感染患者的临床特征和死亡高危因素。 方法 纳入2000—2018年解放军总医院第二医学中心确诊并治疗的574例老年胆系感染患者，按照年龄段分为3组，Ⅰ组（65~74岁），Ⅱ组（75~84岁），Ⅲ组（≥85岁）。总结老年急性胆系感染患者的临床特征，并对死亡风险因素进行分析。 结果 Ⅰ组191例，Ⅱ组167例，Ⅲ组216例，平均年龄87.6岁。主要病因为胆系结石438例（76.3%），主要临床表现为腹痛361例（62.9%）、寒战359例（62.5%）、发热343例（59.8%）、黄疸271例（47.2%）和休克151例（26.3%）。Ⅲ组腹痛、发热的比例明显低于Ⅰ组和Ⅱ组，Charlson合并症指数明显高于Ⅰ组和Ⅱ组，急性胆管炎患者比例明显高于Ⅰ组和Ⅱ组，而且病情更加严重，差异均有统计学意义（P<0.05）；Ⅲ组患者接受介入治疗的比例明显高于Ⅰ组和Ⅱ组（P<0.05），接受外科治疗的比例低于Ⅰ组和Ⅱ组（P<0.05）。入组患者病死率为6.1%（35/574）。死亡风险因素分析显示，Charlson合并症指数（OR=19.5）、高龄（OR=11.1）、肿瘤（OR=9.6）、合并菌血症（OR=7.4）、严重程度分级（OR=4.2）是老年胆系感染患者死亡的危险因素，P均<0.05。 结论 在老年急性胆系感染患者中，共病状态可能是影响患者预后的主要因素之一，高龄患者病情更重、死亡风险更高，需要进一步提高临床认识和制定针对性治疗策略。

目的 探讨辅助性T细胞17（Th17）在铁过载骨髓增生异常综合征（MDS）中的临床意义。 方法 收集2017年1月至2018年12月广州市第一人民医院的77例MDS患者资料。以血清铁蛋白>1 000 μg/L为界，分为铁过载组（37例）和非铁过载组（40例）。采集两组患者的外周血和骨髓制备单个核细胞，通过流式细胞术分选CD4+T细胞，比较两组患者的Th17细胞比例、异常核型及IL-6、IL-17的蛋白及mRNA表达水平的差异。 结果 （1）铁过载组Th17细胞占CD4+细胞的比例在外周血和骨髓中均高于非铁过载组[（41.06±0.96）%比（26.80±1.21）%；（47.39±1.60）%比（34.29±1.03）%；P值均<0.01]。（2）铁过载组外周血和骨髓中的Th17细胞的异常核型百分比均高于非铁过载组[（4.96±0.53）%比（3.67±0.12）%；（10.06±1.67）%比（4.36±0.43）%；P值均<0.01]。（3）铁过载组外周血和骨髓中IL-6、IL-17的蛋白及mRNA表达水平均高于非铁过载组（P值均<0.01）。 结论 IL-6和IL-17是Th17细胞分泌的代表性造血调控因子，铁过载MDS患者的外周血和骨髓中IL-6和IL-17的表达水平增高，可能对Th17细胞的核型及分化趋势有影响。

目的 分析移植相关性血栓性微血管病（TA-TMA）患者的临床特征、治疗及转归。 方法 回顾性分析2016年1月至2018年8月郑州大学附属肿瘤医院接受造血干细胞移植（HSCT）后发生TA-TMA的9例患者的临床资料。 结果 9例TA-TMA患者均接受异基因HSCT，男6例，女3例，中位年龄31（12~38）岁。移植至发生TA-TMA的中位时间为76（24~155）d。TA-TMA诊断时血红蛋白中位数为66（58~77）g/L，血小板中位数为22（4~38）×109/L，血清乳酸脱氢酶中位数为655（305~4 238）U/L，血尿素氮中位数为15.9（4.8~26.2）mmol/L，血肌酐中位数为118（24~380）μmol/L，中位外周血破碎红细胞比例为2.6%（1.2%~9%）。9例患者尿潜血结果均为阳性，4例同时合并尿蛋白阳性。3例出现神志精神症状。所有患者抗人球蛋白试验（Coombs试验）均阴性。TA-TMA确诊后的主要治疗为钙调磷酸酶抑制剂减停、糖皮质激素及血浆置换的应用。4例患者治疗有效，5例无效。治疗无效的患者破碎红细胞比例、aGVHD等移植相关并发症较重且发生率较高，而治疗有效的患者相对较轻且发生率较低。治疗无效的患者血清LDH水平均明显高于治疗有效的患者，差异有统计学意义。 结论 TA-TMA是异基因HSCT后的一种严重并发症，起病隐匿，早期诊断困难且治疗手段有限，病死率较高，疗效与诊断时外周血破碎红细胞比例、血清LDH水平及合并症有关。

目的 提高对成人单纯男性化型21-羟化酶缺陷症（21-OHD）的认识。 方法 收集2015年1月至2018年3月期间就诊上海交通大学医学院附属第九人民医院的33例单纯男性化型21-OHD患者，对其临床资料及基因型进行分析。 结果 33例患者就诊年龄为（26.3±6.5）岁。33例中，染色体核型为46 XX者29例，46 XY者4例。临床表现主要为身材矮小（100%），染色体核型46 XX者主要表现为阴蒂肥大或小阴茎（26/29，89.65%）、原发性闭经（26/29，89.65%）、乳房未发育（24/29，82.76%）、声音变粗（16/29，55.17%）等男性化症状。90.9%的患者初诊时血清17-羟孕酮（17-OHP）、93.9%患者雄烯二酮（AD）、91.2%患者睾酮明显升高。CYP21A2基因测序发现13种突变，其中最常见的突变类型I173N，占40.00%，I2G占18.33%；4例患者存在CYP21A2基因的多位点突变。 结论 单纯男性化型21-OHD患者以身材矮小、阴蒂肥大或小阴茎、原发性闭经为主要的表现，17-OHP等激素水平检测对于该型的诊断及疗效的监测有重要意义，I173N、I2G两种突变是本组患者最常见的突变类型。临床认知有限、诊断年龄晚是导致患者最终身高缺陷的主要原因。

目的 评估北京协和医院普通内科住院医师小组长制的实施效果。 方法 选取北京协和医院2014年10月到2018年9月被选拔担任普通内科小组长的内科临床医师进行问卷调查，应用视觉模拟评分法（0~10分）对小组长岗位培训后的效果进行评估，以及收集对于普通内科小组长制的意见和建议。 结果 22名曾担任小组长的医师完成问卷调查。其中95.5%（21/22）认为接受普通内科小组长培训收获优于在专科作为高年住院医师进行轮转。接受培训医生在临床方面的收获评分为（7.23±1.27）分，对教学能力方面的提高评分为（7.86±1.32）分，对领导力培训的收获评分为（8.14±0.89）分。小组长培训经历对于担任内科总住院医师的帮助评分为（8.44±1.26）分。对于上岗前的培训需求，72.7%（16/22）的受访者希望管病房主治医师能在岗前明确提出对小组长工作的期望和要求；36.4%（8/22）希望能接受更系统的教学技能培训。 结论 普通内科住院医师小组长制有助于高年住院医师综合能力的提高，为综合医院内科住院医师培养的改革和创新做出了有益探索，值得进一步推广实践。

目的 探讨关节镜下膝关节滑膜切除术对难治性膝关节炎及合并腘窝囊肿的疗效。 方法 回顾性分析2010—2017年行膝关节镜下滑膜切除术的153例[类风湿关节炎（RA）95例，脊柱关节炎（SpA）58例]难治性关节炎患者的临床资料，其中合并腘窝囊肿者20例（RA 16例，SpA 4例）。比较关节镜手术前后患者红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、膝关节不适评分、超声下膝关节积液量、RA患者类风湿因子和28个关节疾病活动度评分（DAS28）、SpA患者背部疼痛评分及合并腘窝囊肿和分级情况，评价关节镜手术对难治性膝关节炎及合并腘窝囊肿的疗效。 结果 RA患者关节镜术后ESR[58（17，79）mm/1h比19（9，30）mm/1h，P<0.001]、CRP[3.72（0.92，8.14）mg/L比0.85（0.10，3.08）mg/L，P<0.001]、类风湿因子滴度[64.6（20.2，193.3）比20.5（10.0，58.4），P<0.001）、DAS28 [（4.67±1.25）分比（2.81±1.23）分，P<0.001]、膝关节不适评分[5（4，6）分比2（1，3）分，P<0.001]及超声下膝关节积液量（P<0.05）均较术前明显下降。SpA患者关节镜术后ESR[27（12，54）mm/1h比20（16，28）mm/1h，P<0.001]、CRP[3.27（1.06，6.95）mg/L比1.41（0.34，3.03）mg/L，P<0.001]、膝关节不适评分[2（0，5）分比1（0，3）分，P<0.05]、背部疼痛评分[5（4，5）分比2（1，3）分，P<0.001]及超声下膝关节积液量（P<0.001）均较术前明显下降。16例RA合并腘窝囊肿患者，术后减少至6例，腘窝囊肿分级较术前明显下降。4例SpA合并腘窝囊肿患者，术后减少至3例，腘窝囊肿分级较术前下降。 结论 膝关节镜下滑膜切除术治疗难治性膝关节炎具有较好的疗效，可降低疾病活动度及改善患者症状，同时可降低腘窝囊肿分级。

目的 探讨托珠单抗治疗大动脉炎患者的有效性和安全性。 方法 纳入2015年1月至2018年6月首都医科大学附属北京安贞医院风湿免疫科住院且未经治疗的大动脉炎患者，27例应用托珠单抗联合激素治疗（托珠单抗组），22例应用环磷酰胺联合激素治疗（环磷酰胺组），连续应用6个月，比较治疗前后美国国立卫生研究院大动脉炎评分（简称NIH评分）、印度北方医学科学研究所2010年印度大动脉炎活动度评分（简称ITAS2010评分）、印度北方医学科学研究所印度大动脉炎活动度-A评分（简称ITAS-A评分）、红细胞沉降率、C反应蛋白等及泼尼松用量和药物副作用。 结果 托珠单抗组治疗后红细胞沉降率[3（2，6）mm/1h比8（5，17）mm/1h]、C反应蛋白[0.13（0.05，0.99）mg/L比1.09（0.46，3.33）mg/L]、NIH评分[0（0，1）比0（1，1）]、ITAS2010评分[0（0，2）比2（0，3.5）]、ITAS-A评分[0（0，2）比2.5（0，3.5）]较环磷酰胺组明显下降，差异均有统计学意义（P值均<0.05）。泼尼松用量托珠单抗组显著少于环磷酰胺组[治疗前：（20.1±15.9）mg/d比（39.3±16.7）mg/d，P<0.05；治疗后：（5.1±4.2）mg/d比（12.1±4.6）mg/d，P<0.05]。药物相关副作用发生率托珠单抗组（22.2%）低于环磷酰胺组（54.5%），差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 托珠单抗治疗大动脉炎有较好疗效，糖皮质激素用量及其副作用少于环磷酰胺。

本研究旨在探讨CTRP9在脑梗死发生发展过程中的变化及其意义。结果表明，脑梗死组CTRP9水平低于对照组，尤其在大动脉粥样硬化亚组下降更明显；病程中CTRP9先下降后回升，在病程第4天至第10天降低明显，对脑梗死的诊断及分型、病程分期具有参考价值。Logistics回归分析提示高水平CTRP9为脑梗死的保护性因素，对脑梗死的防治提供了新的研究方向。

筛选符合条件的结直肠癌患者，术前取外周静脉血，与健康体检者比较外周血淋巴细胞亚群情况的差异。结果显示，结直肠癌患者的自然杀伤细胞数量、CD8+T细胞数量、纯真CD4+T细胞百分比明显低于健康对照，提示结直肠癌患者外周血直接杀伤肿瘤细胞的能力减弱；记忆CD4+T细胞、HLA-DR+CD8+ T细胞及CD38+CD8+ T细胞百分比明显高于健康对照，提示结直肠癌患者机体内免疫反应活跃。

初步探讨白细胞介素（IL）-5对脓毒症小鼠的保护作用。将雄性C57BL/6小鼠分为3组，对照组小鼠腹腔内注射等体积生理盐水，脓毒症模型组小鼠腹腔内注射20 mg/kg脂多糖，IL-5干预组小鼠腹腔内注射20 mg/kg脂多糖后立即腹腔内注射IL-5（每只1 μg）。取3组小鼠肺、心、肾组织，光镜下观察肺、心、肾组织形态学改变。测3组小鼠血清心肌肌钙蛋白I（cTnI）、肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、肿瘤坏死因子α（TNFα）、IL-6、IL-1β、CXC趋化因子配体1（CXCL1）水平。观察3组小鼠7d存活情况。结果显示，与脓毒症模型组比，IL-5干预组小鼠肺、心、肾组织病变有所改善；血清cTnI、SCr、BUN在24 h显著降低（P<0.05），TNFα在3 h显著降低（P<0.05），CXCL1在12 h显著降低（P<0.05），而IL-6、IL-1β在各时间点差异均无统计学意义（P>0.05）；7 d小鼠死亡只数减少。IL-5对脓毒症小鼠具有保护作用，降低脓毒症炎症反应。

IgA肾病是我国最常见的慢性肾小球肾炎。尿蛋白是患者发生终末期肾病的独立危险因素。使用肾素-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）是指南推荐的降压、降尿蛋白和保护肾功能的有效方法。本文通过1例IgA肾病患者应用ACEI/ARB的临床实践，介绍了辅以限盐和使用小剂量醛固酮抑制剂的经验，达到了进一步降尿蛋白的效果并避免了使用糖皮质激素。

慢性便秘（CC）是消化道常见病，严重影响患者生活质量，发病率有逐年升高的趋势。骶神经刺激（SNS）为CC治疗选择之一，相比外科手术，操作更简单、并发症少，但其长期疗效及安全性仍存在争议，文中就新兴的SNS治疗不同类型CC患者的疗效及安全性进行综述。

临床上阿司匹林广泛用于预防心脑血管疾病。近年来，大量证据表明阿司匹林可降低多种肿瘤的发病率、转移率及死亡率，在消化道肿瘤中尤为明显。本综述对阿司匹林预防消化道肿瘤的新进展、阿司匹林抵抗与长期使用时的风险进行了阐述。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发病机制的核心是肺部促炎/抗炎失衡。巨噬细胞极化在早期ARDS炎症反应中发挥重要作用。ARDS初期，M1型巨噬细胞分泌促炎因子和趋化因子，发挥促炎作用。M2型巨噬细胞分泌抗炎因子并清除肺内中性粒细胞，发挥抗炎作用。因此，操控巨噬细胞极化可能是ARDS免疫调节治疗的新领域。

人类肠道内聚居着大量微生物，与人体形成共生关系，一旦共生平衡被打破，则可能导致多种疾病的发生。相关基础及临床研究表明，肠道菌群及其代谢物的紊乱会对人体能量代谢、免疫调节、消化吸收等生理过程产生负面影响，成为多种疾病的推动力量。本文就肠道菌群与慢性心力衰竭、慢性肾脏病及2型糖尿病的关系及临床研究进展进行综述。