2019年 · 第58卷第05期

重症患者的具体病情、重症本身的复杂性及对治疗要求的紧迫性，明显地放大了不同个体间病情特点的差异，对治疗亦提出了更为苛刻的要求。从群体化治疗→个体化治疗→器官化治疗是重症临床管理从器官功能支持迈向重症治疗的重要步骤。重症医学从患者的整体出发，在获得常规临床信息的基础上，通过监测指标反映更细致的病情表现，将临床视野带入重症的更深的内核，为更加直接的干预方法确立了新的作用位点。

脓毒性休克病死率高，液体复苏是一线治疗措施之一。但是，如何实施液体复苏仍无定论。尤其是临床医生对初始复苏、血管活性药物、复苏目标等方面仍存在诸多争议和困惑。基于目前临床证据，本文探讨了脓毒性休克液体复苏中的上述几个关键问题。

近年来我国重症医学发展迅速，但发展不均衡，地区间、医院间、医生间的诊治水平差距明显，重症医学诊疗水平差异极大，严重影响重症患者的救治。互联网和重症信息化建设为"重症医学规范化-同质化管理平台"提供了基础和可能。我们率先在医联体内建立了基于互联网+的管理平台，进行区域内重症患者规范化-同质化救治，取得一定经验。为提高全国重症患者的救治水平，建立基于互联网+的"重症医学规范化-同质化管理平台"具有重要的临床和社会意义。

目的 探讨联合应用肾阻力指数（RI）和尿氧分压对早期预测感染性休克患者发生急性肾损伤（AKI）的临床意义。 方法 选2018年8—11月北京协和医院重症医学科收治的感染性休克患者，收集患者基线资料，使用床旁超声检测患者RI，尿气分析检测患者尿氧分压。logistics回归分析AKI危险因素，接受者操作特征（ROC）曲线分析RI、尿氧分压、RI联合尿氧分压对预测感染性休克患者发生AKI的价值。 结果 共纳入感染性休克患者72例，发生AKI者29例，未发生AKI者43例。发生AKI者RI为0.71±0.06，尿氧分压为（51.31±18.51）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；未发生AKI者RI为0.66±0.06，尿氧分压为（64.79±20.44）mmHg。logistics回归分析显示，RI（OR=1.139，95%CI 1.029~1.261，P=0.012）、尿氧分压（OR=0.957，95%CI 0.923~0.991，P=0.014）是感染性休克患者发生AKI的独立危险因素。联合应用RI和尿氧分压预测感染性休克患者发生AKI的敏感度为65.5%，特异度为76.7%，曲线下面积（AUCROC）为0.772，约登指数为0.423。选RI为0.70、尿氧分压为48 mmHg为界值进行分层分析发现，RI≥0.70且尿氧分压≤48 mmHg者发生AKI的例数最多（9例），不同程度RI和尿氧分压者间28 d病死率差异无统计学意义（P=0.197）。 结论 高RI和低尿氧分压是感染性休克患者发生AKI的独立危险因素，联合应用RI和尿氧分压对感染性休克患者发生AKI具有较好的早期预测价值。以RI为0.70、尿氧分压为48 mmHg为界值，可以作为临床预测感染性休克患者发生AKI的早期预测指标，对指导临床治疗、降低AKI发生风险具有重要临床意义。

目的 评估国际血栓与止血委员会（ISTH）、日本危重病协会（JAAM）制定的弥漫性血管内凝血诊断标准中，各项参数对脓毒症弥漫性血管内凝血（DIC）的诊断效能。 方法 纳入诊断为脓毒症患者769例，留取入ICU第1小时血标本检测血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（Fib）、D-二聚体、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）等。对上述指标与急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHEⅡ）、序贯器官衰竭评分（SOFA）进行相关性分析。绘制接受者操作特性（ROC）曲线，计算其敏感度和特异度。 结果 769例脓毒症患者，符合ISTH制定的DIC诊断标准（以下简称ISTH标准）者95例（12.35%），符合JAAM制定的DIC诊断标准（以下简称JAAM标准）者271例（35.24%）。PT>13.7 s者726例（94.41%）；APTT>43.5 s者434例（56.44%）；Fib<2 g/L者94例（12.22%），>4 g/L者365例（47.46%）；PLT<100×109/L者158例（20.55%）；D-二聚体>0.5 mg/L者759例（98.70%）；FDP>5 mg/L者724例（94.15%）。PT、APTT、D-二聚体、FDP、PLT与APACHEⅡ存在相关性（r值分别为0.259、0.348、0.319、0.289、-0.275，P值均<0.05），与SOFA评分存在相关性（r值分别为0.409、0.445、0.407、0.411、-0.526，P值均<0.05）。符合ISTH标准的ROC曲线下面积（AUC），PT为0.813，FDP为0.792，PLT为0.746，Fib为0.563。符合JAAM标准的AUCROC，FDP为0.844，PLT为0.716，PT为0.660。符合ISTH标准，PT、PLT、Fib、FDP诊断脓毒症所致DIC的敏感度分别为92.63%、67.37%、9.47%、98.95%，特异度分别为53.56%、86.05%、99.26%、33.38%。符合JAAM标准，PT、PLT、FDP诊断脓毒症所致DIC的敏感度分别为74.54%、52.77%、91.51%，特异度分别为51.61%、84.94%、40.76%。 结论 符合ISTH和JAAM标准，PT、PLT诊断效能较高，与疾病的严重程度相关。D-二聚体和FDP敏感度高，但特异度较差；Fib特异度高，但敏感度差，整体诊断效能较低。

目的 研究高毒力肺炎克雷伯杆菌（hvKP）感染的临床表型及其荚膜血清型和多位点序列分型。 方法 基于临床将无胆道基础疾病的社区获得性化脓性肝脓肿（CA-PLA）伴肝外共感染部位或血流感染患者分离到的肺炎克雷伯杆菌定义为hvKP。回顾性分析2011年1月1日—2017年12月31日中国医科大学附属第一医院符合上述定义的hvKP感染的临床表型，采用全自动细菌鉴定及药敏分析系统检测hvKP体外药敏结果；聚合酶链反应（PCR）和基因测序检测hvKP荚膜血清型、多位点序列分型（MLST）。 结果 收集符合上述定义的hvKP感染病例140例，肝脓肿外的其他共感染疾病为血流感染98例，肺部感染53例，泌尿系感染10例，膈下脓肿3例，眼内炎3例，脾脏脓肿2例，腹膜炎、皮肤软组织感染、脊髓脓肿、结肠炎、腰大肌脓肿、肛周脓肿、心肌脓肿各1例。140例患者中伴1个肝外共感染疾病者106例，伴2个共感染疾病者32例，伴3个共感染疾病者2例。hvKP对常用抗菌药物敏感性超过80%。对复活的43株hvKP进行荚膜血清型检测，K1型占53.49%（23/43），K2型占34.88%（15/43），K54型和K57型各占2.33%（1/43），其他血清型占6.98%（3/43）；未发现某种荚膜血清型在hvKP的临床表型上有分布优势规律。伴与不伴糖尿病患者hvKP荚膜血清型分型差异均无统计学意义（P>0.05）。hvKP MLST结果显示，ST23型占39.53%（17/43），ST65型占25.58%（11/43），ST86型占9.30%（4/43），ST412、ST29、ST1660、ST380、ST1364、ST700、ST2159型各占2.33%（1/43），未分型占9.30%（4/43），无疾病分布优势。 结论 hvKP导致的感染性疾病广泛，包括肝脓肿外多部位和血流感染；对抗菌药物保持高度敏感；其荚膜血清型分型主要为K1型和K2型；MLST以ST23型和ST65型为主。

目的 观察自身免疫性肝病（AILD）患者首诊特征的年代变迁，探讨对该病早期诊断有意义的因素。 方法 回顾性分析2000年1月至2017年12月就诊于天津医科大学总医院消化科的581例AILD患者资料，根据时间划分为3个年度段（2000至2005年，2006至2011年，2012至2017年），比较首诊年龄、诊断途径和首诊时合并肝硬化的年代变迁。 结果 2000至2017年本中心AILD诊断例数逐渐增多，年龄范围16~81岁。体检筛查发现肝功能异常作为AILD患者首诊途径的比例逐渐增多（P<0.001），因出现相关临床症状或肝硬化失代偿期表现而就诊的患者比例逐渐下降（P<0.001）。不同性别的AILD患者平均首诊年龄均有下降趋势，其中男性患者下降明显（P=0.044）。首诊时合并肝硬化的患者比例明显降低[上述3个年度段首诊肝硬化比例分别为77.78%（21/27）、41.58%（79/190）和25.00%（91/364），P<0.001]，其中自身免疫性肝炎和原发性胆汁性胆管炎患者首诊合并肝硬化比例下降较为显著（P<0.001）。首诊合并肝硬化的AILD患者的比例降低与健康体检作为首诊途径的比例逐年增多有明显相关性（r=-0.549，P<0.001）。 结论 近年来体检筛查发现肝功能异常作为AILD患者首诊途径的比例较过去明显升高，AILD患者首诊年龄呈下降趋势，首诊时合并肝硬化及并发症的比例明显降低。临床医师需对体检发现肝损伤人群进行规范的免疫学检查，重视无症状AILD患者的早期诊断。

目的 探讨糖尿病高危人群强化生活方式干预6年内恢复正常血糖对长期糖尿病发病风险的影响。 方法 1986年大庆市577例糖耐量减低（IGT）者被随机分到对照组和饮食、运动或饮食加运动组进行6年生活方式干预，观察早期糖耐量改善对该人群长期血糖演变的影响。 结果 干预结束后原IGT人群6年内转化为糖耐量正常（NGT）者2006年时41.38%仍可保持NGT状态，恶化为糖尿病者比例，转化为NGT者远低于仅维持IGT状态者（46.55%比75.25%）。干预组中转为NGT者长期随访中演变为糖尿病比例远低于仍然维持IGT者（43.71%比76.25%）。调整年龄、性别和基线血糖影响后，干预组维持1GT者较转化为NGT者发生糖尿病风险高（HR=1.81，95%CI 1.27~2.58，P=0.001）。而非干预组中仍维持IGT及恢复为NGT者其后14年恶化为糖尿病风险相似（71.43%比65.22%），调整上述影响因素后两者发生糖尿病的风险也无明显差别（HR=1.03，95%CI 0.45~2.35，P=0.94）。 结论 IGT人群中早期逆转为NGT比仅仅维持IGT状态对预防糖尿病有益，然而这种预防糖尿病的长期获益仅见于干预组，提示只有经主动干预恢复正常才对糖尿病预防有长期的后效应。

目的 分析尿白蛋白/肌酐比值（ACR）与24h尿微量白蛋白（UMA）的相关性和ACR对早期糖尿病肾病的预测能力，并研究控制各代谢指标的影响下，ACR对早期糖尿病肾病的预测能力变化。 方法 回顾性收集368例符合入排标准的2型糖尿病患者资料，计算ACR与24 h UMA的相关性及ACR诊断早期糖尿病肾病的接受者操作特征（ROC）曲线下面积；将性别、年龄、病程、空腹静脉血糖、糖化血红蛋白、血压、甘油三酯、总胆固醇作为调整变量，分别建立ACR与24 h UMA的单因素和多因素logistic回归模型，评价预测模型对早期糖尿病肾病的诊断能力。 结果 ACR与24 h UMA相关性为0.658，ACR诊断早期糖尿病肾病的ROC曲线下面积为0.907；调整变量调整前回归模型ACR的OR值为2.016，调整后ACR的OR值为2.762；Hosmer-Lemeshow卡方检验评价模型校准度，调整前模型卡方值为19.362，调整后卡方值为14.928；调整后回归模型拟合ROC曲线下面积为0.933。 结论 虽然性别、年龄、病程、血糖、血脂、血压等因素对ACR的预测能力有影响，但ACR对早期糖尿病肾病仍具有较好的预测能力，可以用作早期糖尿病肾病诊断指标；在使用ACR诊断早期糖尿病肾病时，应同时考虑代谢因素的影响。

探讨阿司匹林及氯吡格雷对大鼠小肠黏膜的损伤作用及替普瑞酮的保护作用。研究发现阿司匹林及氯吡格雷均可损伤大鼠小肠黏膜，联合用药时损伤更重；阿司匹林可诱发黏膜自由基损伤，氯吡格雷可减少黏膜血管内皮生长因子（VEGF）含量；替普瑞酮增加黏膜VEGF含量，或可有利于修复阿司匹林及氯吡格雷所致的小肠损伤，而减轻自由基损伤可减轻阿司匹林所致的小肠损伤。

患者因腰背阵发性钝痛1个月就诊，检查显示骨密度升高，未治疗。入院前5d症状加重，无明显胃肠道症状，进一步检查确诊为胃癌（印戒细胞癌）。提示临床中对腰背疼痛伴骨密度升高的患者应提防恶性肿瘤骨转移的可能。

为了解社区糖尿病患者自我管理影响因素及同伴支持模式推广的可行性，本研究通过个人深入访谈，由培训后的调查员对社区糖尿病管理医护人员及糖尿病患者进行访谈，并采用主题框架分析法进行资料分析。 结果 显示，社区糖尿病患者的疾病管理及用药知识有待加强；患友间的经验分享和行为影响是鼓励患者自我管理信念和行为改变的关键；营养、运动相关的适宜工具有待强化；"协作式"同伴支持技能培训和社会资源的支持有待完善。

急性呼吸窘迫综合征是ICU常见疾病，病死率达40%，各种原因引起炎性细胞激活导致机体失控的免疫炎症反应是介导肺损伤的根本原因。树突状细胞是机体最强的抗原提呈细胞，连接固有免疫和适应性免疫，调控免疫应答方向。间充质干细胞可通过不同的机制调控树突状细胞，可能为急性呼吸窘迫综合征治疗带来新方向。

高收缩食管是一种少见病，患者可有明显的吞咽困难，胸痛等症状，严重影响患者的生活质量。该病的病理生理学机制不清，文献报道存在多种可能的病因或诱发因素。治疗方案包括质子泵抑制剂（PPI）、经口内镜下肌切开术（POEM）等，虽能够缓解症状，但最佳治疗方案未形成共识。

获得性再生障碍性贫血发病的主要环节是抗原介导的细胞毒性T细胞功能亢进。其发病机制涉及辅助性T细胞（Th）1/Th2、Th17/调节性T细胞、髓系树突状细胞/淋系树突状细胞失衡，自然杀伤细胞数量及功能异常。记忆T细胞、骨髓间充质干细胞及血细胞端粒相关蛋白等也可能参与其中。近年有关获得性再生障碍性贫血遗传学异常研究增多，包括细胞遗传学异常、体细胞突变等。有些报道的"克隆性再生障碍性贫血"应诊断为"意义未明的克隆性血细胞减少症"。

周期性呕吐综合征常合并精神心理障碍，是症状诱发、加重的因素，显著影响患者的生活质量和治疗效果，同时使患者频繁就医、反复进行不必要的检查，造成医疗资源浪费。本例患者20岁女性，自婴幼儿期起反复发作性呕吐，间断给予对症支持治疗效果不佳，经消化内科和心理医学科协同诊治，加用抗抑郁药后症状能够维持缓解。内科医师应注意早期识别功能性胃肠病包括周期性呕吐综合征患者合并的精神心理问题，对难治性患者转诊至心理医学科并启动抗焦虑抑郁治疗。