2004年 · 第43卷第08期

系统性红斑狼疮（SLE）是一种多因素参与的典型自身免疫性疾病。由于病因未明，尚乏根本的治疗。尽管早年的治疗中患者的预后很差，近年来已经大有改善。本病预后的改善，除了基础医学的进步，对发病机制认识的深入，使临床早期诊断水平提高以外，无疑也得益于对SLE治疗的长足进展。各种治疗方法分别从不同方面、在不同程度上使病情得到抑制，在总体上使治疗和预后大为改观。

十余年前的国际系统性红斑狼疮（SLE）会议上就已提出，SLE的治疗是一门艺术，强调用药个体化和权衡风险与效益比率的治疗原则。现代医学则提出循证医学的概念，强调运用最佳的、尤其是多中心的随机临床试验与荟萃分析的结果指导临床决策。前者强调临床经验和个体化，后者着重于科学证据和标准化。在临床实践中，有必要使它们统一到诊治决策中，在循证医学的基础上进行个体化治疗。

本人从医40余年，前一半时间做的是大内科的医疗工作，后一半时间方真正进入风湿免疫专业的教学和研究工作。在进入专科的岁月里我更认识到大内科训练的重要性。

拜读关于普通内科重要性的讨论后，感触很深。随着社会科技的发展，临床各学科的分化独立是医学事业的一大进步，这无疑对人类的健康有益。但过细的分科也给病人带来了诸多不便，就诊前病人很难对自己的疾病做出准确估计，选择相应的专业科室就医。人体的各系统本来就是互相关联的，多器官同时患病是很常见的情况，因此在医疗实践中普通内科的存在仍是至关重要的。作为内科医生和医学教育工作者，我们就曾多次遇到患者就医困难。如一病人到一所三甲医院就诊，述说：“心口难受。”被分诊到心血管内科看病。先后进行了心电图、心脏彩超和运动实验等检查。无异常发现，被告知“没有疾病”回家休养。1年后患者因进食噎堵确诊为贲门癌，失去了手术机会而死亡。尽管此医生缺乏应有的责任感是出问题的重要原因，但其整体素质欠缺、知识面狭窄却是酿成悲剧的直接原因。病人家属说：“是病人将主诉搞错了。”一句很“诙谐”的话，给我们留下了多少遗憾和不安的思考。实际工作中，我们觉得有几个问题需要认真考虑。

目的　探讨T细胞疫苗治疗系统性红斑狼疮（SLE）的安全性及其疗效。方法　分离SLE患者外周血中的T淋巴细胞，克隆自身反应性T细胞，制备T细胞疫苗，以80Gy的γ射线照射后，取1×107细胞皮下注射，并分别于首次免疫后第2、6、8周重复免疫。结果　在未增加激素及免疫抑制剂用量的前提下，全部6例接受T细胞疫苗治疗的患者，临床症状和实验室指标均有不同程度改善，SLE病情活动指数下降，未出现明显不良反应，总T细胞及CD+4、CD+8T细胞亚群在正常范围。随访20～27个月，疗效明确。结论　初步结果表明，T细胞疫苗治疗SLE是一种比较安全而有效的方法，可能是部分SLE患者新的治疗途径。

目的　观察系统性红斑狼疮（SLE）患者外周血单个核细胞（PBMC）巨噬细胞移动抑制因子（MIF）mRNA表达及血MIF水平的变化，并分析其与SLE疾病活动性、血清免疫学指标的相关关系。方法　采用逆转录-PCR技术及ELISA方法分别测定34例活动期和21例静止期SLE患者的PBMC中MIF mRNA表达及血清MIF浓度，并以18例正常人作对照，观察SLE患者血MIF的改变及其与疾病活动性、血清免疫学指标的相关关系。结果　SLE患者PBMC中MIF mRNA表达及血MIF水平较正常人显著升高（P<0.01），且活动期患者增高更为明显，显著高于静止期患者（P<0.01）。SLE患者血MIF水平及PBMC中MIF mRNA表达与疾病活动指数、抗ds-DNA抗体、血补体C3、C4及IgG水平明显相关，但与抗核抗体无关。结论　SLE患者血MIF mRNA表达及血MIF水平显著增高，其变化可反映SLE患者疾病的活动性。

目的　探讨组织细胞吞噬性脂膜炎（CHP）的临床特点，以提高对CHP的认识。方法　分析我院1994年以来确诊的6例CHP的临床资料，并进行相关文献复习。结果　（1）6例患者中5例为女性，年龄8～47岁，病程1～24个月；（2）临床表现主要为发热（6/6）、皮下结节（6/6）、脾大（5/6）和肝大（4/6），实验室检查以肝酶升高（4/6）、凝血功能异常（2/4）、血细胞减少（3/6）多见；（3）病理学检查在皮下脂肪组织（6/6）及骨髓组织（3/3）可见形态正常的组织细胞浸润，并见吞噬血细胞现象；（4）仅1例患者采用联合化疗方案。结论　CHP具有独特的临床特点，诊断依赖于病理学，而积极联合化疗对改善预后有利。

目的　研究胃黏膜不同病变时细胞增殖的变化规律及其意义，寻找有效的生物学指标来预测和早期诊断胃癌。方法　采用免疫组织化学SP法检测了30例慢性浅表性胃炎（CSG）、26例慢性萎缩性胃炎（CAG）、40例肠上皮化生（IM）、22例异型增生（DYS）、22例早期胃癌（EGC）和26例进展期胃癌（AGC）的增殖细胞核抗原（PCNA）、表皮生长因子受体（EGFR）、转化生长因子β受体（TGFβR）Ⅰ和TGFβRⅡ的表达。所得数据采用秩和检验及Spearman等级相关分析。结果　相应于CSG、CAG、IM、DYS、EGC和AGC不同的胃黏膜病变，PCNA和EGFR的表达递增（P<0.0001），TGFβRⅠ（P=0.007）和TGFβRⅡ（P<0.0001）的表达递减。PCNA标记指数在DYS时高于CSG、CAG和IM，低于EGC和AGC，其差异有显著性（P<0.0001）；EGFR在IM和DYS时比CSG和CAG明显升高，差异有显著性（P<0.0001）；TGFβRⅠ在EGC和AGC时明显下降，与CSG相比差异有显著性（P=0.007）；TGFβRⅡ在AGC时明显下降，与CSG、CAG、IM、DYS及EGC相比差异有显著性（P<0.0001）。EGFR表达与PCNA的表达呈正相关，TGFβRⅠ和TGFβRⅡ与PCNA分别呈负相关，TGFβRⅠ和TGFβRⅡ呈正相关。结论　不同的胃黏膜病变中，DYS是细胞增殖水平发生变化的关键环节；EGFR的升高和TGFβR的下降可能通过对细胞增生水平的调节促进胃癌的发生。

目的　探讨心肌梗死（MI）溶栓疗法（TIMI）危险评分系统对ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）患者直接经皮冠状动脉介入干预（PCI）远期预后预测的价值。方法　应用TIMI危险评分系统的8个变量，分别累计各例的评分值，观察患者住院期并随访平均（23.9±3.8）个月的主要心血管事件（包括非致命心力衰竭、非致命再次心肌梗死、靶血管血运重建及心脏性死亡），分析入院时TIMI危险评分值对总心血管事件发生率的预测性。结果　373例STEMI患者随访期总心血管事件发生89例（平均发生率23.9％）；随危险评分值的逐渐递增，其总心血管事件发生率进行性增高（对增高趋势，χ2值统计，P<0.05）；评分≥8分者总心血管事件是评分为0者的9倍；与<6分者比较，评分≥6分者心脏性死亡事件明显增高（25％比0，P<0.01），死亡+MI事件也显著增加（36.7％比2.6％，P<0.01）。无论患者入院时肌钙蛋白I水平增高与否，其TIMI危险评分越高、则发生心脏不良事件的危险性越大。结论　入院时TIMI危险评分值增高，临床预后越差，TIMI危险评分法可能是对STEMI行直接PCI患者进行床旁定量危险评估与远期预后预测较为方便、实用的临床评价方法。

目的　对伴心脏、肝脏损害，瞳孔不等，听力障碍，手足血管舒缩功能及皮肤营养障碍和阳痿等少见症状的重症肌无力（MG）患者的特点进行分析，提出诊断和鉴别诊断的方法。方法　（1）给予MG患者胆碱酯酶抑制剂（ChEI）及免疫治疗，再复查病情和随访；（2）伴瞳孔不等和听力障碍患者肌注新斯的明1mg，30～120min后观察症状变化，后者同时检查脑干听觉诱发电位2次。结果　55例MG患者临床症状随典型的骨骼肌病态疲劳的症状改善而好转，一般不需要特殊治疗。结论　ChEI治疗MG患者合并上述少见症状均有效，是与其他疾病鉴别的重要依据，也证实了MG是一种广泛的自身免疫性疾病。

目的　探讨血浆叶酸、同型半胱氨酸（Hcy）水平及亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因突变与静脉血栓栓塞症（VTE）的关系及MTHFR基因突变对血浆叶酸、Hcy水平的影响。方法　采用病例对照研究，对58例既往确诊为VTE（VTE组）的患者及与其性别、年龄相匹配的58例健康对照者（健康对照组）行流行病学调查，高效液相色谱分析法测血浆中Hcy、蛋氨酸和半胱氨酸水平，放射免疫法测血浆中叶酸水平，PCR-限制性片段长度多态性（RFLP）法测MTHFR C677T基因型。结果　吸烟、高血压、糖尿病等危险因素均与VTE无关。血浆Hcy和叶酸浓度在2组间有明显差异（P<0.05）。多变量logistic回归分析显示，Hcy和叶酸浓度是影响VTE的独立因素（OR＝1.5，95％CI为1.216～2.213；OR＝0.396，95％CI为0.149～0.709）。MTHFR C667T基因突变在2组间差异无显著性（P＞0.05）。血浆叶酸浓度与血浆Hcy浓度有明显关联（偏相关系数为-2.061，P<0.05）。MTHFRC667T基因突变虽然与血浆Hcy浓度无关，但与血浆叶酸浓度相关（偏相关系数为0.5856，P<0.01）。结论　高同型半胱氨酸血症和叶酸缺乏是VTE独立的危险因素，叶酸缺乏是造成高同型半胱氨酸血症的原因之一，MTHFR C667T基因突变可能是造成叶酸缺乏的遗传因素之一。

目的　观察大鼠烟雾暴露慢性阻塞性肺疾病（COPD）模型白细胞介素（IL）-4、干扰素γ（IFNγ）和基质金属蛋白酶9（MMP-9）、MMP-12、基质金属蛋白酶组织抑制剂1（TIMP-1）的表达及N-乙酰半胱氨酸（NAC）对其的影响。方法　Wistar大鼠30只，分为3组，每组10只；（1）A组（烟雾暴露COPD模型组）：建立大鼠烟雾暴露COPD模型；（2）B组（NAC干预组）：从烟雾暴露2个半月开始用NAC灌胃，800mg/kg，1次/d；（3）C组：健康对照组。小动物肺功能仪测3组大鼠的肺功能。ELISA测支气管肺泡灌洗液（BALF）及肺组织中IL-4、IFNγ的含量，逆转录（RT）-PCR测肺组织中MMP-9、MMP-12、TIMP-1的表达。结果　（1）与C组比较，A组大鼠第0.3秒钟用力呼气容积（FEV0.3）/用力肺活量（FVC）、动态顺应性（Cdyn）降低，呼气阻力（Re）升高，肺平均内衬间隔（Lm）增加，平均肺泡数（MAN）减少（P<0.05）；NAC干预后，FEV0.3/FVC、Cdyn、Re明显改善（P<0.05），Lm、MAN无变化。（2）与C组比较，A组大鼠肺组织中IL-4、IL-4/IFNγ比值升高，IFNγ降低（P<0.05），NAC干预后，IL-4/IFNγ比值降低，IFNγ升高（P<0.05），IL-4无明显变化；BALF中IL-4、IFNγ、IL-4/IFNγ比值无明显变化，NAC干预后，IL-4、IL-4/IFNγ比值无变化，IFNγ升高（P<0.05）。（3）与C组比较，A组大鼠肺组织中MMP-12mRNA表达增强，MMP-12/TIMP-1比值升高（P<0.05），TIMP-1无差异（P>0.05）；NAC干预后，MMP-12、TIMP-1、MMP-12/TIMP-1比值与A组比无差异（P>0.05）。结论　吸烟可使IL-4升高，IFNγ降低，MMP-12/TIMP-1比值升高，这可能是吸烟引起肺功能改变、导致肺气肿的原因之一。NAC干预后，IL-4/IFNγ比值恢复至正常水平，肺功能亦改善，但对MMP-12/TIMP-1比值及肺气肿无影响。

目的　研究巨细胞病毒（CMV）病的发病情况、基础疾病、临床特点及淋巴细胞亚群改变特点，探讨CMV活动感染时的免疫改变及其免疫发病机制，提高CMV感染的诊疗水平。方法　50例CMV病患者均为2000年8月～2002年10月在北京协和医院住院的病人，男性15例，女性35例；年龄（35.5±16.2）岁。收集其临床资料并在确诊CMV病时留取其外周抗凝血进行淋巴细胞亚群检测。按照有无基础病将患者分为两组，并设51例健康人作为对照组，观察淋巴细胞亚群改变。结果　（1）11例（22％）CMV病患者原无基础疾病，39例（78％）患有各种影响机体免疫功能的基础病，分别为系统性红斑狼疮（48％）、恶性肿瘤（8％）、糖尿病（8％）、艾滋病（6％）及接受肾移植等（8％）。（2）CMV pp65抗原及CMV特异性IgM抗体检测的阳性率分别为85.3％和68.3％。（3）常见的临床表现为发热（100％）、血液系统改变（96％）、肝功能损害（30％），也可表现为脏器功能衰竭、视网膜炎等。3例视网膜炎均为晚期艾滋病患者。（4）与对照组相比，CMV病患者不论是否存在基础病，其外周血B细胞、自然杀伤细胞数量均明显下降，CD+8T细胞比例增高，CD+4/CD+8比值倒置；存在基础病组患者的总T淋巴细胞、CD+4T细胞及CD+8T细胞计数均显著少于无基础病组和对照组。结论　CMV病不仅可以累及免疫功能低下人群，也可以累及免疫功能正常人群。临床表现复杂，如出现发热、血液系统改变、肝功能损害等，应警惕CMV病可能。实验室诊断方法中CMV pp65抗原血症检测优于特异性IgM抗体检测。出现多脏器功能衰竭或患有艾滋病者则预后不良。借助淋巴细胞亚群测定可了解CMV病患者的免疫功能，有助于进一步研究CMV感染和机体抗病毒免疫之间的关系。

目的　探讨基质金属蛋白酶-9（MMP-9）在同型半胱氨酸（Hcy）加重糖尿病肾病（DN）过程中的可能作用。方法　22～24周龄Kkay糖尿病鼠16只随机分两组：糖尿病组（KA）和高蛋氨酸组（KB），每组8只；C57BL/6小鼠9只为对照组（C57），以相应饲料喂养4个月后取材。测定血糖和血Hcy水平，以PAS染色观察各组肾组织肾小球病理改变，比较肾小球硬化指数（GI）。对肾脏MMP-9表达进行免疫组化染色和半定量图像分析，并以逆转录PCR检测肾脏MMP-9 mRNA的表达水平。结果　与C57对照组相比，Kkay两组均有不同程度糖尿病肾病病变，其中KB组病变更重，其GI值（283.33）高于KA组（240.00），P<0.05。免疫组化显示KB组肾小球MMP-9阳性着色面积（15.90％）高于KA组（11.14％），P<0.05，MMP-9 mRNA表达水平KB组高于KA组。结论　高Hcy血症具有加重Kkay小鼠糖尿病肾病程度的作用，此作用可能与上调MMP-9的表达水平有关。

系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的、以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是其主要临床特征。CD80（B7-1）和CD86（B7-2）是T细胞活化必需的协同刺激分子。我们研究了SLE患者外周血淋巴细胞（PBLC）CD80和CD86的表达，以期探讨CD80和CD86在SLE发病中的作用。

系统性红斑狼疮（SLE）是一种原因未明的自身免疫性疾病。其病理标志是反复发作的广泛的血管损害。SLE的血管损害分为两大类：炎症性和非炎症性（即血栓性），在临床上表现为大小血管血栓形成，局部缺血坏死及血管炎，许多患者同时具有这两种血管损害，其形成的确切机制尚不明确。新近发现的血管内皮细胞蛋白C受体（EPCR）在体内抗凝和炎症反应方面起着重要作用。国外文献初步报道可溶性EPCR（sEPCR）在SLE患者血浆中呈高水平表达，但其在SLE中的作用及意义尚未明确，为此我们检测了55例SLE患者血浆sEPCR水平，并进一步分析其临床意义。

目前认为，空泡毒素基因（vacuolating cytotoxin gene A，vacA）是一个重要的致病基因，存在于所有幽门螺杆菌（Hp）菌株，其表达产物可使胃黏膜上皮细胞发生空泡变性。该基因不同信号序列（s区）和中间区（m区）的组合，表达空泡毒素活性能力不同，因而致病性有一定的差异。了解不同国家、地区的Hp vacA基因型毒力差异及其与相关疾病的关系，对于临床上实施不同的针对性治疗措施具有一定意义。

溃疡性结肠炎（UC）缺乏特异性的诊断指标，常需排除感染性结肠炎（IC）、阿米巴痢疾、血吸虫性结肠炎及克罗恩病（CD）等疾病。有部分患者通过临床、内镜及活检等检查仍不能确诊，因此需要一个正确进行鉴别诊断的指标。有人报道UC结肠黏膜CD44v3和CD44v6表达增强，故我们检测UC、IC、阿米巴痢疾、血吸虫病、CD患者结肠黏膜CD44v3和CD44v6的表达，以判断其是否有助于鉴别UC与其他类型结肠炎。

探讨凝血栓蛋白（THBS）1基因表达、启动子胞嘧啶磷酸鸟嘌呤岛（CpG岛）甲基化与结直肠腺癌及其临床与病理特征的关联，并分析THBS1基因甲基化与其蛋白表达的相关性。

肌萎缩侧索硬化（ALS）是一种选择性侵犯上、下运动神经元的中枢神经系统变性病。15％~20％的家族性ALS及2％～7％的散发性ALS患者可检测到铜/锌超氧化物歧化酶（SOD1）基因突变。我们对汉族人细胞色素P4502D6（CYP2D6）基因B突变与散发性ALS发病的关系进行了初步研究。

近年来国内外报道运动引起QRS波时限延长与心肌缺血有关。为此，我们测定分析了78例冠状动脉（冠脉）造影者平板运动试验（ETT）前后QRS波时限变化，探讨其在运动试验中的意义。

EB病毒（EBV）属于γ疱疹病毒科，是一类普遍存在的人疱疹病毒。急性白血病（AL）、多发性骨髓瘤（MM）、骨髓增生异常综合征（MDS）、再生障碍性贫血（AA）的发病机制不清，据研究资料表明，此四种恶性血液病的发病与病毒感染有关。我们应用PCR技术检测了2000～2003年新发生于黑龙江地区且住入我院的AL、MM、MDS、AA患者EBV感染情况。

随着介入治疗及医学影像学的发展，造影剂在临床上的应用越来越广泛，因造影剂所致的肾脏损害逐渐增多，但发病机制目前尚不十分清楚。肾小管细胞是造影剂肾损害的最常见的靶细胞之一，造影剂可直接作用于肾小管细胞导致其受损，如造影剂可诱导肾小管细胞凋亡。Fas/Fas配体（FasL）表达上调可参与肾小管细胞凋亡的调控。本研究旨在观察造影剂诱导肾小管细胞凋亡时Fas/FasL的表达。

中性肽链内切酶（neutral endopeptidase,NEP,EC3.4.24.11）是一种含锌金属的肽酶（Ⅱ型完整膜蛋白）,在人肾组织中含量最丰富。该酶大量位于近端肾小管上皮刷状缘膜上，由于其相对分子质量较大（94000），不能自由通过肾小球基底膜，主要是由近端肾小管排出，生理状态下只少量地排入尿液。当肾小管损伤时，其在尿中的排出量发生变化，尿NEP的量实际反映了残余的肾小管刷状缘的比例。由于至今仅有少数国外实验室用荧光光谱分析法检测尿NEP，且操作复杂，需特殊仪器，因此尿NEP的测定尚未能普及于临床。本研究采用双抗体夹心ELISA检测尿NEP，意在明确ELISA检测尿NEP的临床意义。

神经鞘瘤多发生于神经干，一般浅表者位于皮下，位置较深的多发生于腹膜后、纵膈等部位，而发生在胃黏膜尤其是合并窦道者鲜见。

误诊为溃疡性结肠炎的肠型恶性组织细胞病一例

继发于脑膜瘤的异位促肾上腺皮质激素综合征一例

内镜下“开窗术”治疗胃肠道脂肪瘤七例

恶性纤维组织细胞瘤并两肺及胸膜转移一例

吲达帕胺（商品名寿比山，天津力生制药厂）是一种具有钙离子拮抗作用的类噻嗪口服长效利尿降压药，临床应用较为广泛。我科收治了1例吲达帕胺致急性过敏性肺炎。

非运动诱发性运动障碍并夜间发作性运动障碍一例

人类免疫缺陷病毒感染引起原发性肺动脉高压一例

钩虫病致周期性发热一例

原发性胆汁性肝硬化肝移植术后随诊18个月一例

肝内胆汁淤积是指任何病因引起肝细胞和（或）毛细胆管胆汁分泌功能障碍，或肝内小胆管弥漫性梗阻所致的一系列的病理和临床表现。其中具有遗传倾向性和（或）有明确致病基因突变的胆汁淤积称为原发性肝内胆汁淤积，而由于后天获得性因素如药物、内毒素、激素、胆道梗阻、肝移植、全胃肠外营养等所致者则称为继发性肝内胆汁淤积。

反应性氧代谢物逆转剂对微小残留白血病的治疗作用

第312例——腹部不适、黑便、消瘦

2004年美国消化病学术周于5月15～20日在新奥尔良市召开，这是由美国消化病、肝病、消化内镜和消化外科4个协会联合主办的每年一届的高水平国际学术会议，来自全球共16000名代表参会，其中我国大陆代表80多人。会议接纳近千篇论文，主要以壁报形式交流，大会发言以专题讲座为主，涉及基础和临床研究的前沿课题。会议日程非常紧凑，学术讲座安排从早上6时至下午6时，每时段为1.0～1.5h，均在10个以上的会场同时进行学术活动；另有多媒体视听教学中心和数十家公司参展的场馆供代表自由选学。在酸相关疾病和幽门螺杆菌感染等课题已基本成熟和达成共识后，本届会议似缺乏突出的热门课题，也缺乏突破性进展内容，故很少大型讲座；学术内容比较分散，各类疾病和技术均有机会交流和讨论，所以是历届中内容最多的会议，在此着重对临床常见的内容作概要介绍。