2004年 · 第43卷第07期

我国传染病的现状与思考

大约两年前，笔者曾请教中华内科杂志主编王海燕教授有关内科学发展的问题并提出撰写“器官医学与内科的综合优势”的请求。因为工作忙碌，所以直至今日才动笔。

近年来，随着社会主义经济体制改革的不断发展和完善，我国的广告传播业也在迅猛发展。准确的定位和针对性强，是医学期刊广告的特点。在医学专业期刊上刊登的广告，大多是药品和医疗器械的广告宣传及会议信息。这是因为医学期刊的读者对象主要是全国各级医院的专业医生，所以，对医药广告商来说，医学专业期刊就成为他们宣传产品的首选。医学期刊不仅能为读者提供很多药品、医疗器械等方面的信息，而且能活跃版面。

目的　调查产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中质粒头孢菌素酶（AmpC酶）的发生率及其基因型。方法　收集北京朝阳医院2001年1～12月头孢西丁耐药的产ESBLs的24株大肠埃希菌、8株肺炎克雷伯菌，采用等电聚焦电泳测定β内酰胺酶的等电点；接合试验证实酶基因有无可转移性；脉冲场凝胶电泳（PFGE）确定耐药株的亲缘关系；对AmpC酶基因进行多重PCR及序列分析确定其基因型。结果　2001年北京朝阳医院ESBLs的发生率，大肠埃希菌为16.8％（49/292），肺炎克雷伯菌为16.5％（35/212）；ESBLs株中质粒AmpC酶的发生率，大肠埃希菌为2.0％（1/49），肺炎克雷伯菌为17.1％（6/35）。这7株菌均产生DHA-1型AmpC酶；1株肺炎克雷伯菌可将头孢西丁耐药性传给受菌体。该7株菌都产TEM-1酶、5株产CTX-M-3型ESBL、2株产SHV-12型ESBL；该7株菌携带质粒2～5个，且都有约33～36kb的大质粒。PFGE发现这7株菌来自多个不同的克隆株。结论　北京朝阳医院ESBL阳性的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中，有7株既产DHA-1型质粒AmpC酶，又产CTX-M-3或SHV-12ESBL。这7株菌来自多个不同的克隆株。

目的　了解中国目前心房颤动（房颤）患病率、并发症以及服药情况，为进一步研究奠定基础。方法　选取14个自然人群进行整群抽样调查，采用国际通用的标准化调查方法，在人群中进行以房颤为主要内容的心血管流行病学调查并统计结果。结果　中国房颤患病率总患病率0.77％，标准化率为0.61％。年龄分组显示患病率有随年龄增加的趋势。男性病人房颤患病率高于女性（0.9％比0.7％，P=0.013）。所有房颤病人中瓣膜型、非瓣膜型及孤立性房颤所占比例分别为12.9％，65.2％和21.9％。房颤病人中脑卒中以缺血性脑卒中为主，房颤病人脑卒中率明显高于非房颤人群（12.1％比2.3％，P<0.01）。服药情况华法林为1.7％，阿司匹林为37.9％，洋地黄为37.9％，β受体阻滞剂为24.6％。结论　中国房颤患病率，年龄、性别、病因分组等均和国外相关资料趋势接近，脑卒中发病率高，但服药情况十分不理想，需要加强对房颤的控制。

目的　依据TOAST方法对缺血性卒中人群进行亚型分析，总结缺血性卒中发病的病因学特征。方法　2002年7月至2003年2月因首发缺血性卒中在我科住院治疗患者300例，经磁共振成像、磁共振血管造影、数字血管造影等影像学检查及其他病因学检查，依据TOAST分型标准确定每个患者所属亚型。结果　本组患者TOAST亚型的构成比例为：心源性脑栓塞12.3％，大动脉粥样硬化性卒中40.0％，小动脉卒中31.3％，其他原因引发的缺血性卒中5.0％，原因不明的缺血性卒中11.4％。结论　本组患者在不同性别之间，TOAST亚型构成比的差异没有统计学意义。本组患者的大动脉粥样硬化性卒中所占比例高于其他4个亚型。

目的　探讨变性高压液相色谱（DHPLC）法分析肺癌患者痰标本Rb2/p130和p53突变及其作为分子诊断标记的可行性。方法　DHPLC法分析47例患者痰标本[35例肺癌（男22例，女13例，年龄16～81岁；其中腺癌17例，鳞癌12例，小细胞癌4例，肺泡癌1例，腺鳞癌1例），12例对照（男7例，女5例，年龄38～68岁；其中结核1例，肺炎1例，支气管扩张症2例，肺泡蛋白沉积症1例，结节病1例，多发性软骨炎1例，慢性阻塞性肺疾病5例）]Rb2/p130基因Exon19～22和p53基因Exon5～9突变。结果　肺癌患者Rb2/p130突变检出率为22.86％（8/35），p53突变检出率为28.57％（10/35），对照者均未检出1例（P=0.049，P=0.046）。作为肺癌诊断分子标记，Rb2/p130特异度100％，灵敏度22.86％；p53特异度100％，灵敏度28.57％；联合检测Rb2/p130和p53特异度100％，灵敏度51.43％。结论　联合分析痰标本Rb2/p130和p53基因突变可提高诊断的灵敏度。

目的　探讨粪便p53基因突变检测对结直肠癌的诊断价值，旨在建立一种非侵入性的结直肠癌筛检的方法。方法　应用PCR-单链构象多态性分析-溴乙锭染色方法，检测40例结直肠癌、20例结直肠腺瘤及15例胃癌患者肿瘤组织和粪便标本p53基因突变。结果　40例结直肠癌患者粪便p53相应外显子DNA片段扩增率为90％，20例结直肠腺瘤为85％，15例胃癌为93％。所有标本总的扩增率为89％。40例结直肠癌患者组织标本中29例存在p53突变（72.5％），其中23例粪便测及p53突变，检测敏感性为57.5％，明显高于粪便隐血及血癌胚抗原检测的阳性率（P<0.05）；20例结直肠腺瘤患者组织标本中3例存在p53突变（15.0％），且均测及粪便p53基因突变。15例胃癌患者组织标本中10例存在p53突变（67.7％），粪便均未测及p53突变。结论　粪便p53基因突变检测诊断结直肠癌的敏感性较高，有望成为早期诊断大肠癌的一个相对敏感、特异、有效的指标，尤其在大范围人群筛检时。

目的　探讨体内的体脂和非体脂对绝经前和绝经后妇女骨密度（BMD）的作用。方法　282例绝经前和205例绝经后妇女参加本研究，用双能X线骨密度仪测定腰椎和股骨颈BMD，用生物电阻法测定体脂和非体脂，同时测量身高、体重、腰围、臀围，并计算体重指数（BMI）和腰臀围比（WHR）。结果　体脂和非体脂与绝经前、绝经后妇女腰椎和股骨颈BMD均呈显著正相关（P<0.01），多元逐步回归分析显示，在绝经前妇女中，非体脂和年龄是腰椎BMD的独立影响因素（R2=0.077，P=0.000），非体脂、年龄和BMI是影响股骨颈BMD的决定因素（R2=0.130,P=0.000），在绝经后妇女中，体脂和年龄是影响腰椎和股骨颈BMD的决定因素（R2分别为0.153和0.184，P=0.000）。结论　体脂和非体脂对绝经前和绝经后妇女BMD的作用不同，非体脂是决定绝经前妇女骨量的重要因素，而体脂是影响绝经后妇女骨量的重要因素。

目的　评价服用格列齐特缓释片（达美康缓释剂30mg片剂）治疗12周后，对2型糖尿病患者总体控制的有效性及安全性，并与普通剂型比较。方法　159例2型糖尿病患者随机分配到格列齐特缓释剂和普通剂型组进行治疗。治疗12周后以血糖化血红蛋白，空腹血浆葡萄糖和胰岛素水平，评价服用格列齐特缓释片对2型糖尿病的有效性。同时通过对不良事件、主要体征、心电图以及临床实验室指标的分析，评价12周治疗对2型糖尿病病人的安全性。结果　12周治疗后，格列齐特缓释剂组和普通剂型组血糖化血红蛋白水平非常接近，组间差异无统计学意义（P=0.66），可信区间很窄（-0.15;+0.24％），表明临床疗效相当。两组24h血糖曲线下面积，血糖日均值和空腹血清胰岛素水平也相近。两组经血糖监测观察到低血糖发作次数无统计学差异。所有不良事件中，仅3次为中度，其余均为轻度。无病人因不良事件退出研究。研究中无严重不良事件发生。结论　格列齐特缓释剂与普通剂型的疗效和安全性相似。

目的　观察库欣综合征患者、肥胖症者和正常人血清脂联素昼夜节律及糖皮质激素、胰岛素和瘦素对其影响。方法　15例库欣综合征病人、10例单纯性肥胖症病人和9例正常人，每4h抽血1次，测定1d内的血清脂联素、皮质醇、胰岛素和瘦素的昼夜节律。同时观察地塞米松抑制试验对脂联素水平的影响。结果　库欣综合征病人、肥胖症者及正常人血清脂联素昼夜节律皆不明显，但肥胖症者6个时间点脂联素水平显著低于正常人。脂联素曲线下面积与体重指数（BMI）、腰围、腰臀围比和胰岛素曲线下面积呈显著负相关（r值分别为-0.46、-0.33、-0.38、-0.36，P值均<0.05），而与瘦素的相关性尚未达到统计学差异，与皮质醇曲线下面积亦无相关性。1、2、8mg地塞米松抑制试验对血清脂联素的影响皆不大，但库欣综合征病人术后第1天脂联素水平明显低于术前。结论　血清脂联素水平与BMI、腰围呈负相关，既不受皮质醇昼高夜低的分泌节律影响，也不随餐后胰岛素释放的增加而变化，但术后的应激反应可能减少脂联素的分泌。

目的　初步探讨类风湿关节炎（RA）患者免疫功能紊乱的机制。方法　采用流式细胞仪检测RA患者外周血B淋巴细胞共刺激分子CD80、CD86、CD40的表达并用ELISA检测RA患者血清和关节滑膜液中Th1细胞分泌的细胞因子白细胞介素（IL）-2、干扰素-γ和Th2细胞分泌的细胞因子IL-6、IL-10的水平。结果　RA患者外周血B淋巴细胞CD86表达比正常对照组明显下降（P<0.01），B淋巴细胞CD40表达比正常对照组明显增多（P<0.05），而B淋巴细胞CD80表达与正常对照组之间差异无显著性（P>0.05），同时RA患者血清及滑膜液中IL-2、干扰素-γ的水平比正常对照组明显升高（P<0.01或P<0.05），而IL-6、IL-10的水平降低（P<0.01或P<0.05）。结论　B淋巴细胞共刺激分子CD86、CD40的异常表达可能与RA患者Th1/Th2细胞分泌的细胞因子失衡密切相关，这将为临床治疗RA提供新的思路。

目的　通过观察家兔急性呼吸窘迫综合征（ARDS）模型肺不同区域有效血流灌注变化及肺保护性通气对其的影响，探讨ARDS所致严重低氧血症的发生机制。方法　采用静脉注射油酸的方法建立家兔ARDS模型，应用PIM-Ⅱ激光多普勒血流灌注扫描仪观察不同肺通气模式[（大潮气、小潮气＋外源性呼气末正压（PEEP）、大潮气+俯卧位、俯卧位＋小潮气＋PEEP]下肺不同区域（肺上区、肺下区腹侧和肺下区背侧）局部有效血流灌注及动脉血气指标的变化。结果　家兔静脉注射油酸后，（1）肺不同区域氧合指数明显下降，应用肺保护性通气（小潮气＋PEEP，俯卧位＋小潮气＋PEEP）后氧合指数明显改善；（2）肺不同区域局部有效血流灌注均有不同程度的下降，以肺下区背侧最为明显，肺下区腹侧次之，肺上区变化最小，应用肺保护性通气后，小潮气＋PEEP对改善肺下区背侧胸膜下肺局部有效血流灌注的效果不如俯卧位＋小潮气＋PEEP。结论　小潮气＋PEEP、俯卧位＋小潮气＋PEEP均可良好改善肺局部有效血流灌注，其中俯卧位＋小潮气＋PEEP效果尤为明显；右-左分流导致的肺内分流可能是ARDS发生严重进行性低氧血症的主要原因之一。

肝硬化自发性腹水感染（SAI）是新近提出的取代自发性细菌性腹膜炎的概念及理论，SAI为肝硬化腹水患者常见且严重并发症。现已明确肠黏膜屏障功能受损、肠细菌、内毒素易位是肝硬化门静脉高压患者SAI发生及发展的主要致病机制，因此建立有效监测肝硬化腹水患者肠黏膜屏障功能状态的方法对于防治SAI具有重要意义。依据腹水细菌培养结果与腹水多形核白细胞计数，将SAI分为自发性细菌性腹膜炎、培养阴性的中性白细胞性腹水、单一细菌非白细胞性细菌性腹水3种临床亚型。近期国外文献报道检测某些物质的肠黏膜通透率可以准确反映肠黏膜功能状态。为此，我们采用高压液相色谱仪监测肝炎后肝硬化SAI患者口服糖分子探针乳果糖、甘露醇后尿液排泄率比值（LAC/MAN），即乳果糖、甘露醇吸收试验，用以评估患者肠黏膜功能状态，探讨检测肝硬化SAI患者肠黏膜通透性的临床意义。

近来的研究表明，低氧可激活核因子-κB（NF-κB），提示NF-κB在低氧性肺动脉高压（HPH）的发病中可能发挥重要作用。文献报道，血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）受体拮抗剂洛沙坦对HPH有一定的治疗作用。本研究通过观察洛沙坦干预对HPH大鼠肺组织NF-κB表达的影响，探讨其干预机制。

近年来粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）、白细胞介素-8（IL-8）、细胞间黏附分子-1（ICAM-1，CD54）和血管细胞黏附分子-1（VCAM-1）在肝脏疾病中的作用日益受到重视。我们对2000～2001年本院住院的71例病毒性肝炎患者血清中ICAM-1、VCAM-1、GM-CSF和IL-8的水平进行了测定，并对其与临床的关系进行了初步探讨。

二乙酰己二胺治疗骨髓增生异常综合征患者的Ⅰ期临床研究

异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）是当前治愈恶性血液病的最主要方法，甚至是惟一的方法，急性移植物抗宿主病（aGVHD）是导致allo-HSCT后死亡的主要原因之一。

百草枯（又名克芜踪，属联吡啶类除草剂，化学名1，1-二甲基-4，4-联吡啶阳离子盐）。人类中毒主要通过消化道吸收，多表现为多脏器损伤或功能衰竭。由于血浆致死浓度很低，目前尚无特效解毒剂，常规治疗病死率极高，我院自1999年开始采用血液灌流（HP）治疗，效果较满意。

胆碱酯酶抑制剂类有机磷农药和神经毒中毒时伴有典型毒蕈（M）样症状和烟碱（N）样症状。近年发现神经性N受体参与胆碱酯酶抑制剂的中毒反应。本实验研究了神经性N受体拮抗剂美加明（3-甲基氨基异樟脑烷）与M受体拮抗剂阿托品配伍对氧化乐果诱发呼吸衰竭的救治作用。

脑出血是病死率和致残率极高的常见病之一，治疗效果不理想。许多研究证实脑出血区及其周围存在一定的炎性反应，我们用免疫组化方法和免疫荧光双标记技术对脑出血后早期病变周围黏附分子的表达变化进行研究。

平原人急进高海拔地区急性高原反应（AMS）发生率可高达84％；临床上对AMS高危人群筛选方法的研究显得十分重要。然而目前在临床上仍然缺乏实用的筛选方法。我们跟踪随访平原人急进高原这一过程，通过对动脉弹性功能变化和AMS发生率的研究对这一问题进行分析及探讨。

诸多研究表明，辅助T细胞（Th2）占优势的Th1/Th2失衡是哮喘发病的重要机制。减毒活菌卡介苗（BCG）是一很强的Th1型细胞诱导剂，本研究意在观察BCG对小鼠哮喘模型气道炎症及外周血Th1/Th2平衡的影响。

心脏结节病一例

以高黄疸为突出表现的甲状腺功能亢进症一例

补钙可以预防和治疗骨质疏松症等多种骨骼疾病。随着钙剂补充的日益广泛，其骨骼外效应逐渐被临床医生和研究人员所认识并得到重视，对其作用机制的研究也日益深入。补钙的骨骼外效应主要包括：抑制结直肠腺瘤复发、降低肥胖风险，有益的血脂和血压调节、减少肾结石的发生风险，以及治疗经前期综合征和驱铅作用等。

胃食管反流病（GERD）是常见病、多发病，其疾病谱广，包括反流性食管炎（RE）、非糜烂性反流病（NERD）及Barrett食管（BE）。该病症状多，既有消化道症状，又有消化道外症状。GERD不仅影响人们的生活质量、增加食管腺癌发生的危险，同时诊治GERD所耗费的卫生资源也相当大。

丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，HCV慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌（HCC），对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。在卫生部和中华医学会有关领导的支持下，中华医学会肝病学分会和传染病与寄生虫病学分会组织国内有关专家，按照循证医学的原则，并参照国内外最新研究成果，制订了我国丙型肝炎防治指南。必须指出，临床医学的精髓在于根据患者的具体情况及现有的医疗资源，采取最合理的诊疗措施。因此，不应将本指南作为一成不变的金科玉律。现代医学的发展日新月异，新理论、新观点、新的诊断技术和新的防治方法会不断出现，本指南将根据最新的临床医学证据定期进行修改和更新。

第311例——胸闷、气喘、腹胀

2003年第4期中华内科杂志刊登的讲座“原因不明发热的病因诊断与合理治疗”（作者：翁心华、陈澍），是一篇非常好、非常实用的指导性文章，是理论与实践经验相结合的典范。我们反复学习、研讨，并用于指导临床，体会和收获颇多。该文首先介绍了原因不明发热（或称发热待查，FUO）的定义，使我们对FUO有了明确而完整的概念。讲座将FUO病因分为4大类：感染性疾病、结缔组织-血管性疾病、肿瘤性疾病和其他，并简明扼要地介绍了各类中的常见病种。

传染病由于其传染性和流行性，历来是医学重要的分支学科，对它的监测、防治是国家和政府十分关注的工作。21世纪人类如何面对新的传染病(如重症急性呼吸综合征、禽流感等)的发生及旧的传染病(如结核等)复燃的挑战，老一辈传染病专家姜素椿教授在本期撰文畅谈了自己对这一问题的思考与建议，读来引人深思。