2004年 · 第43卷第01期

在诸多的消化道症状中，以胃肠动力异常性疾病最为多见，因发病机制不明，长期以来其诊断与治疗水平一直徘徊不前。近年来，虽然各种影像学检查、消化道压力测定、pH和胆汁监测及胃电检测的开展，促进了胃肠运动的研究，但它们仅是提供了一些胃肠动力疾病临床诊断的依据，不能从根本上解决治疗问题。目前对胃肠动力异常的概念已从单纯的运动障碍，发展到运动及感知异常，对无器质性病变或生化异常的消化道功能性疾病称为功能性胃肠病（FGIDs）；由神经支配调节障碍导致的胃肠运动或感觉疾病则称为胃肠动力疾病（DGIM），二者可能有共同的病理生理机制。对前者只强调症状，并排除器质性病变或生化异常；而对后者则必须尽量找到导致胃肠本身形态结构异常的原发或继发性疾病。因此，FGIDs的罗马Ⅱ体系和DGIM的曼谷新分类法，将对今后胃肠动力研究均有重要的指导作用。

目前，由于临床医学过分专业化，各专科之间缺乏有机的配合、协作，病人往返奔波于多个科室甚至多个医院之间，不仅给患者及其家属造成很大的不便，而且也不利于及时正确地做出诊断，使病人难以得到最合理和系统的治疗。这既不符合“以人为本、以病人为中心”的现代医疗服务理念，也难以满足广大人民群众希望医疗服务不仅质量高而且方便快捷的愿望，同时也不利于专业的全面发展和专业医师的系统和规范培养。

便秘是一种排便异常，病人一般存在排便次数减少（每周<3次）、排便困难、粪便呈干硬球状，间或有排便不尽感，甚至需用手法辅助排便等，上述症状若同时存在两种以上时，可诊断为症状性便秘。便秘在我国成年人中非常多见。北京、天津、广州、杭州的人群调查资料表明，便秘的人群患病率为3％～17％，女性多于男性，老年人多于青壮年。便秘病人的苦恼很多，其就诊率也很高。所以，要求医生能够熟练地掌握对便秘病人的诊断和处理。但目前对便秘的诊断和处理，有时失之偏颇。

医学人才的成长周期较长。医学教育不同于其他自然科学，有其自身内在的规律和特点。在临床医学专业中，内科是临床各专科的基础，而普通内科是打好内科基础的最佳环境。20世纪80年代中期以来，国内许多医院纷纷将二级学科大内科分解为按器官和某些疾病为特点的三级学科。有的医院取消了大内科编制，有的教学医院即使保留大内科建制也主要是为医学生教学和门急诊排班着想，普通内科的门诊和病房均随之消失。体制的改变导致了医学生在生产实习期间只能在专科化程度很高的病房轮转学习，而刚从医学院校毕业的年青医师初入临床，即面临进入三级学科的选择。

随着医学发展及医学模式的改变，内科经历了由组织合一到专业分科，再到学术整合的动态变化，不断进入到更高层次的循环，即组织上专业分科、而在学术上将内科有机整合成为广博求精的新模式。

目的　评价非甾体抗炎药（NSAIDs）是否能降低结直肠息肉发生的危险性，以及长期使用这些药物的安全性。方法　应用国际Cochrane协作网的系统评价方法对全世界关于NSAIDs与安慰剂或空白对照比较的随机临床对照试验进行系统评价。结果　共有8篇随机临床对照试验被纳入评价。分析结果显示阿司匹林可以预防结直肠腺瘤的发生（P=0.003），但没有证据支持长期使用苏林酸和塞来昔布可以减少结直肠腺瘤发生的危险性（P>0.05），也无证据证明结直肠腺瘤预防与NSAIDs的剂量有关。无论使用阿司匹林还是安慰剂，结直肠癌发生的机会相似（P=0.8）。未发现NSAIDs和安慰剂组间不良反应有差异。结论　在结直肠腺瘤或结直肠癌术后的患者，长期使用阿司匹林可减少腺瘤的发生；目前尚无常规剂量阿司匹林可减少结直肠癌发生的证据，也无长期使用苏林酸和塞来昔布可减少结直肠腺瘤发生危险性的证据。

目的　分析CYP2C19基因多态性在含雷贝拉唑的不同三联方案中对幽门螺杆菌（Hp）根除率的影响。方法　连续收集128例Hp培养阳性的病人随机进入雷贝拉唑联合克拉霉素与羟氨苄青霉素方案（RAC）或雷贝拉唑联合羟氨苄青霉素与甲硝唑方案（RAM）进行1周根除治疗。治疗前CYP2C19基因多态性通过PCR-限制性片段长度多态性进行鉴定，治疗结束至少4周后Hp的状态用13C-呼气试验进行检测。结果　在128例病人中纯合子强代谢型（hom-Ems）、杂合子强代谢型（het-Ems）、弱代谢型（PMs）分别为30.5％、50.0％、19.5％。在无克拉霉素、甲硝唑耐药菌株的情况下，RAC方案与RAM方案的Hp根除率分别为98.1％与91.3％（按治疗方案分析）。但是，甲硝唑的耐药率高达66.8％，降低了RAM方案的Hp根除率。logistic回归分析显示不同的CYP2C19基因型对Hp的根除率没有显著的影响。结论　以雷贝拉唑为基础的三联疗法根除Hp无明显个体差异，RAC的治疗方案值得推荐。

目的　通过观察不同剂量生长抑素衍生物奥曲肽对肝硬化门脉高压性食管静脉曲张患者门静脉系统血流动力学变化的影响，同时与作用肯定的β受体阻滞剂心得安比较，尝试证实奥曲肽在预防肝硬化食管静脉曲张再出血维持治疗中的作用。方法　2001年1～12月期间，30例肝炎后肝硬化并食管静脉中～重度曲张的住院患者，随机分为3组:A组10例，心得安10~20mg、每日3次口服，7d。B组10例，奥曲肽0.05mg、每12h皮下注射，3d。C组10例，奥曲肽0.1mg、每12h皮下注射，3d。运用彩色多普勒血管超声技术探测上述3组患者给药前、后门静脉（PV），脾静脉（SV）及肠系膜上静脉（SMV）的血管内径及最大流速，并计算各静脉的平均流速和推导其血流量。结果　3组用药前后对血管直径均无影响；心得安组可降低PV的流速及流量，但对SV和SMV的流速及流量均无影响；不同剂量奥曲肽组均可分别降低PV、SV和SMV的流速及流量。此外，对PV流量的改变，奥曲肽0.1mg组优于心得安组，但奥曲肽0.05mg组与心得安组无差异；对SV及SMV流量的改变，不同剂量奥曲肽组均优于心得安组。结论　奥曲肽对预防门脉高压性食管静脉曲张再出血具有潜在的维持治疗作用。

目的　探讨不同来源的细胞内Ca2+（［Ca2+］i）在钙调神经磷酸酶（CaN）-活化T细胞核因子3（NFAT3）介导的心肌肥大中的作用。方法　分别用血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）或雷尼丁刺激培养的大鼠心肌细胞外Ca2+跨膜内流或细胞内Ca2+释放，检测CaN、NFAT3、锌指转录因子（GATA4）蛋白量、NFAT3定位以及氚-亮氨酸（3H-Leu）掺入量，环孢素A作为CaN特异抑制剂。结果　AngⅡ、雷尼丁刺激1、3d，心肌细胞CaN、NFAT3、GATA4蛋白表达及3H-Leu掺入量较对照组明显增高（P值<0.05或<0.01）。AngⅡ和雷尼丁刺激第1天，心肌细胞NFAT3表达由胞质转入胞核表达为主。环孢素A可抑制上述作用，与刺激组相比差异有显著性（P<0.05或<0.01）。结论　刺激心肌细胞Ca2+内流及Ca2+释放，均可激活CaN-NFAT3信号通路。CaN-NFAT3信号通路的激活与［Ca2＋］i增加有关，而与［Ca2+］i的来源无关。环孢素A能够抑制AngⅡ和雷尼丁介导的CaN-NFAT3-GATA4表达的增加和蛋白质合成。

目的　评价冠心病合并肾动脉狭窄患者肾动脉支架术后的尿微球蛋白（MG）变化。方法　根据肾动脉造影结果将69例入选病人分为严重狭窄组44例；轻度狭窄组25例。记录两组肾动脉及冠状动脉（冠脉）介入的手术成功率和并发症，同时分别测定术前及术后3个月尿α1和β2MG，并比较随访情况。结果　两组冠脉介入治疗手术成功率和并发症发生率差异无显著性。严重肾动脉狭窄组病人术前尿α1-MG［（5.2±2.5）μg/L比（3.0±2.7）μg/L，P<0.001］和β2-MG［（377±173）μg/L比（202±184）μg/L，P<0.001］较轻度狭窄组显著升高。但两组尿α1-MG均未高于正常上限（<6μg/L）。肾动脉支架术后3个月严重狭窄组尿β2-MG较术前明显下降［（237±187）μg/L比（377±173）μg/L，P<0.01］，而尿α1-MG较术前无明显变化。轻度狭窄组术后3个月尿MG水平与术前无变化。在随访期内严重狭窄组血压改善较轻度狭窄组明显（62.5％比9.1％，P<0.01）。而再住院率（22.5％比9.1％）、死亡（5％比0）及肾功能衰竭（5％比0）发生率较轻度狭窄组增高，但无统计学意义。多因素分析显示，持续性术后尿β2-MG升高（OR=3.01，95％CI1.01～8.95，P=0.036）是肾动脉支架术后发生严重不良事件的独立预测因素。结论　肾动脉介入治疗能改善严重肾动脉狭窄患者的肾小管功能，术后发生持续性尿β2-MG升高患者，术后再入院和肾功能衰竭发生率较高。

目的　评价应用食管超声经股动脉植入覆膜支架治疗DeBakeyⅢb型主动脉夹层动脉瘤的安全性和效果。方法　8例男性患者均经磁共振血管造影（MRA）证实为DeBakeyⅢb型主动脉夹层。平均年龄55.8±10.2（28～71）岁。在食管超声引导和透视监测下，经股动脉切开植入覆膜支架封闭近端或近、远端主动脉夹层破口。并评价术后即刻和随访结果。结果　8例患者共成功植入覆膜支架11枚，支架平均直径为29.4（22～38）mm。术后即刻3例有极少量内漏，2例有微量烟雾状分流。1例在球囊扩张后升主动脉出现局限夹层。术后平均住院时间为9d。随访8例，平均随访时间10.5（6～18）个月，4例残余分流消失，无发生支架移位或新生内漏者。升主动脉局限夹层患者于术后11个月行MRA复查示病情稳定未再发展。1例于术后1年复查MRA仍有极少量内漏，后因咯血突发死亡。结论　联合应用食管超声，经股动脉植入覆膜支架治疗DeBakeyⅢb型主动脉夹层是一项有前景的方法，而且创伤小、安全有效，近中期效果满意，远期结果需进一步观察。

目的　研究钙通道拮抗剂对大鼠胰岛细胞分泌胰岛素的影响和机制。方法　用放免和荧光方法分别检测不同治疗血浓度的硝苯地平（NIF）、维拉帕米（VER）、地尔硫（DIL）等药物对低糖和高糖刺激状态下胰岛细胞Ca2+含量和胰岛素分泌量的影响。结果　低糖状态组：NIF、VER、DIL在25、50、100μg/L药物浓度下未对胰岛细胞内Ca2+含量和胰岛素分泌量产生影响，其结果与对照组相比差异无统计学意义（P>0.05）。在高糖状态组，NIF、VER、DIL在25μg/L药物浓度下不抑制胰岛素分泌，NIF在50、100μg/L浓度时，胰岛细胞内Ca2+浓度和胰岛素分泌量明显减少，与对照组相比差异有显著性（P<0.05）并呈剂量相关（P<0.01）。VER在50μg/L时胰岛素分泌有减少趋势，100μg/L时明显减少（P<0.05）。DIL在100μg/L时胰岛素分泌量减少与对照组相比差异具有显著性（P<0.05）。结论　高浓度药理治疗量的NIF、VER、DIL具有抑制高糖作用下的胰岛细胞外钙内流和使胰岛素分泌减少的作用。

目的　探讨感染性心内膜炎（IE）的临床特点、治疗方法及转归。方法　回顾分析北京协和医院自1988年1月～2000年5月间确诊的70例IE临床特点。结果　（1）8例（11.4％）为人工瓣膜心内膜炎（PVE），62例（88.6％）为自然瓣膜心内膜炎（NVE）；57例（91.9％）NVE病人存在各种基础心脏病，其中先天性心血管畸形（22例，38.6％）最常见，其次为特发性二尖瓣脱垂（18例，31.6％）和风湿性心脏病（12例，21.1％）。（2）临床主要表现为发热（100％）、贫血（40例，57.1％）和栓塞（33例，47.1％）。（3）60％（42例）病例细菌培养阳性，23例致病菌为链球菌。（4）39/51例IE经过单纯抗感染治疗痊愈，17/19例经过抗感染治疗联合外科手术治愈。死亡14例，其中包括5例PVE和2例起搏器植入术后IE；顽固性充血性心力衰竭是最常见的死亡原因（9/14）。结论　IE最常见的基础心脏病前3位是先天性心血管畸形、二尖瓣脱垂和风湿性心脏病。不明原因长期发热患者应想到心内膜炎的可能，血培养和超声心动图检查有助于IE的诊断。PVE、起搏器植入术后合并IE以及并发顽固性充血性心力衰竭则预后不良。

目的　探讨中国北方汉族IgA肾病患者UG基因G38A基因多态性的分布及与临床和预后的关系。方法　选300例北方汉族IgA肾病患者（对其中93例患者进行2～6年的随访。）及北方汉族健康献血者145例，盐析法提取外周血基因组DNA，PCR-限制性片段长度多态性法确定UG基因G38A基因型，分析不同基因型与IgA肾病临床、病理及预后的关系。结果　（1）IgA肾病患者UG基因的3种基因型（38AA、38AG和38GG）与健康对照者间差异无显著性（P>0.05）。（2）3种基因型与IgA肾病患者的性别、肾穿刺时的年龄、血尿、蛋白尿、肾功能、血清IgA水平及病理间无显著关系。（3）相对于其他基因型，38AA型预后差（OR=2.37,95％CI=1.12～5.01，χ2=8.248，P<0.01）。结论　UG基因G38A基因多态性与中国北方汉族人群IgA肾病的发病及临床无关，38AA基因型可能是IgA肾病慢性化进展的危险因子之一。

目的　通过对27例血行播散型结核病临床资料的分析，提高对该病的认识。方法　回顾性分析1961～2000年我院收治的尸检证实的27例血行播散型结核病的临床资料。结果　本组患者临床表现多不典型，呼吸道症状隐匿，以发热为主要表现，部分患者可有肝、脾肿大，皮疹，血三系减低。胸部影像学以浸润性改变为主，空洞少见，粟粒性结节影出现较晚。结核菌素试验多阴性。病原学检测阳性率低。尸检证实，急性血行播散型结核病22例（包括无反应性结核3例），慢性血行播散型结核病5例。均合并活动性肺结核，肺外病变主要累及肝、脾、肾、淋巴结等部位。生前误诊12例，误诊率为44.4％。12例中有11例（92％）因伴发或疑为结缔组织病、血液系统疾病或肿瘤而误诊。27例患者中17例（63％）长期应用激素或反复化疗导致结核病播散。结论　临床医师应加强对结核病的警惕性，特别是有结核病史、免疫缺陷（包括长期使用激素或化疗）病史或合并营养不良的患者。出现长期发热和（或）有多系统损害、原发病经正规治疗无缓解时，应警惕耐多药结核的可能。应严格掌握糖皮质激素使用的适应证，未确诊前不能盲目应用糖皮质激素，以免诱发结核复发或血行播散。

在日常生活中，脑梗死患者常因智能障碍而严重影响其生活质量，康复训练对脑梗死学习记忆能力的改善已被许多临床医师肯定。本研究应用脑梗死大鼠模型，采用与复杂的认知过程有关的认知孕P300电位来研究康复训练对脑梗死大鼠整体脑功能情况，探讨康复训练对其学习记忆能力影响的电生理基础。

抵抗素是2000年发现的一种新型的脂肪激素，在白色脂肪组织特异性表达，具有升高血糖、对抗胰岛素的作用。本研究观察糖尿病患者血浆抵抗素的变化，并分析它与胰岛素抵抗的相关性。

糖尿病患者发生骨质疏松以致骨折的发生率不断增加。骨密度是衡量骨量的一个重要指标。近年研究表明在1型糖尿病中骨质疏松症较普遍而严重，骨量的降低较肯定。但2型糖尿病的骨代谢和骨转换类型存在明显的不一致性，骨密度可降低、正常，甚至高于正常。本研究采用双能X线吸收法测量腰椎和股骨颈骨密度，并检测血清骨钙素、甲状旁腺素及尿吡啶啉-D的变化，并探讨其机制。

小檗碱是中药黄连的主要成分，具有改善胰岛素抵抗、降血糖和纠正脂质代谢紊乱的作用，临床上用于治疗2型糖尿病。近年来，脂肪组织在2型糖尿病发病中的作用日益受到重视，脂肪细胞分泌的多种激素在机体的糖、脂代谢中起重要作用，其中瘦素（leptin）和抵抗素（resistin）的作用备受关注。本实验采用的3T3-L1细胞株是一种来自小鼠的前脂肪细胞，在一定条件下能分化成脂肪细胞，被广泛用于脂肪细胞的功能研究。本研究通过体外观察小檗碱对瘦素和抵抗素基因表达的影响，探讨其改善胰岛素抵抗的分子机制。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期规则吸入糖皮质激素（ICS）的疗效一直存在争议。COPD全球创议（GOLD）对近期国际4项多中心研究得出的结果持肯定意见。

有关肿瘤血管新生与凋亡之间的关系目前尚不清楚，本研究通过免疫组化法，探讨肺癌组织中p53、Bcl-2蛋白的表达与血管新生的关系。

观察早期足量复能剂配合适量阿托品救治急性有机磷农药中毒（AOPP）的疗效。

原发性胃非霍奇金淋巴瘤（PG-NHL）是原发于胃壁内黏膜下层淋巴组织的恶性肿瘤，PG-NHL由于其发病率低，与一般消化道疾病相比在临床表现、内镜及X线钡餐检查均无特异性表现，确诊率低。近年来，PG-NHL的发病率有增高的趋势，为提高对PG-NHL的认识，做到早诊断、早治疗。

我们近年在临床工作中遇见4例腹膜后纤维化致急性肾功能衰竭病例，现总结于此，以便提高其诊断率，从而使病人能得到及时正确的治疗。

重症急性呼吸综合征（SARS）是由冠状病毒的一个亚种引起的急性呼吸道传染病，本研究通过观察不同病程SARS患者血清一氧化氮（NO）及脂质过氧化物（LPO）水平的变化，探讨其意义。

患者女性，55岁，因左腰季肋部胀满不适伴乏力5个月入院。于入院前4年曾患肺结核，抗结核治疗1年半。

非糜烂性胃食管反流病（NERD）以往称为症状性胃食管反流病（GERD）或内镜阴性GERD。近年来，随着对GERD研究的深入，逐步更新了对NERD的认识。

热休克蛋白（HSP）是生物界分布广泛的一类高度保守蛋白质，在机体正常状态下有一定浓度表达，但当受到不同理化及病理因素刺激时，机体合成这类蛋白的能力将大大增加。迄今，众多研究结果提示，HSP与应激性溃疡、幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, Hp）相关胃肠疾病、胃肠肿瘤等密切相关。在此将分别讨论HSP在胃肠疾病中的作用机制及治疗的研究进展。

第18届亚太地区消化病学术周（APDW）于2003年9月27～30日在新加坡莱佛士会议中心召开，来自10多个国家和地区的1200多名代表参会。会议主要用专题报告形式由权威专家就近年发展较快和本地区关心的课题进行综述并讨论，商讨合作研究方向。会议共收到近千篇投稿论文，但仅选20多篇会议宣读，其他多以壁报交流。

由中华医学会消化病学分会主办，江西省医学会、江西省消化专业委员会承办的全国便秘专题研讨会于2003年9月18～21日在江西南昌召开。来自国内的知名消化病学专家和各地代表近200人参加了会议。

中华医学会消化病学分会于2003年9月在江西南昌召开了全国便秘专题讨论会，并在此次会议上制定了我国的“慢性便秘的诊治指南”。

患者女，70岁，因上腹痛9年，黑便2周，于2003年7月14日入院。患者9年前开始无明显诱因出现上腹痛，位于脐上偏左，不向肩背部放散，表现为隐痛或钝痛，阵发性加重呈绞痛，反复间断发作。有时伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，吐后腹痛可减轻，每次发作持续数小时，随体位改变或服解痉抑酸药后可缓解，多次胃镜和B超均未见异常。6年前曾入院诊治，胃镜、结肠镜、全消化道造影、腹部CT及B超未见异常。血钙1.88mmol/L，考虑为血清游离钙降低引起肠痉挛而致腹痛，给与补钙、解痉、抑酸治疗后腹痛缓解出院。此后仍反复间断发作，无规律，与进食无明显相关，但进食生、冷、刺激性食物后感不适，多次到急诊就诊，给予上述治疗可缓解。2周前再次发作后排成形黑便，每日1次，间断出现数次，化验大便潜血（+），血红蛋白98g/L，急诊以“腹痛待查，消化道出血”收入院。自发病以来无发热、腹泻，进食量较少，体重无明显改变。否认肝炎、结核病史，无腹部外伤及手术史，无烟酒嗜好，个人史、家族史无特殊。

患者男，76岁。因间断呕吐近8个月，加重5d于2002年10月3日入院。患者从2002年3月起，无明显诱因出现呕吐，非喷射性，呕吐物为胃内容物，无反酸、腹痛及腹泻。此后曾长期服用中药治疗，效果不佳。4月因尿潴留诊断为良性前列腺增生而行前列腺电切术。近5d来，呕吐症状加重，不能进食，伴咳嗽及骶尾骨疼痛，无发热及盗汗。在当地医院就诊时行胸部B超示双侧胸腔积液。故来我院就诊，以“慢性胃炎、双侧胸腔积液”待查收入我科。患者既往有高血压、肝内胆管结石病史，否认肝炎、结核病史。

恰逢北京进入一年中最美的金秋时节，在广大作者、审稿人和读者的大力支持下，我们圆满地完成了2003年编辑年度的所有工作。值此之际，我们代表本刊编辑部的全体同仁，向所有关爱和支持本刊发展的朋友们表示衷心地感谢！

2003年10月30日下午，由刘力生教授任大会主席的EUROPA试验新闻发布会在京举行。胡大一教授向首都新闻届详细介绍了在今年欧洲心脏病学会第25届年会上公布的、具有里程碑意义的EUROPA试验，该研究为培哚普利在稳定性冠心病患者中降低心血管事件的欧洲试验，其结果显示，长效血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）培哚普利（雅施达）可显著降低稳定性冠心病患者（包括心绞痛、曾发生心肌梗死的患者）发生心血管疾病死亡和心肌梗死的危险性。

据JAMA2003第290卷2428页报道：情绪低落和关节炎在老年人中是一种普遍存在的健康问题，情绪低落也是导致患者关节炎健康受损的危险因素。

中华内科杂志为中华医学会主办的内科专业学术期刊，以广大内科医师为主要读者对象，报道内科领域领先的科研成果和临床诊疗经验，以及对内科临床有指导作用且与内科临床密切结合的基础理论研究。本刊的办刊宗旨是：贯彻党和国家的卫生工作方针政策，贯彻理论与实践、普及与提高相结合的方针，反映我国内科临床科研工作的重大进展，促进国内外内科学

新年伊始，“本期导读”在此与广大读者见面了，它将刊登在每期杂志的首页。为了节约读者的时间，本刊编辑部将每期中所报道的主要内容进行提炼后刊出，从而有助于读者进行选择性阅读。