2005年 · 第44卷第10期

造血干细胞移植（HSCT）治疗血液系统疾病已获得了很好的疗效。近年来，很多实验及临床研究尝试用HSCT治疗自身免疫性疾病（AID）、实体瘤、神经系统疾病和遗传性疾病，并获得成功。

近来，通过认真学习中华内科杂志发表的关于内科人才培养的文章，很受教育。我正经历着内科住院医师培训，今年是第5年。除了我的专业——消化内科外，坦率地讲，对其他系统疾病的诊治水平差的还很远。究竟问题出在哪里？内科基本功不扎实是根本。

除旧更新、新陈代谢，有了新的舍弃旧的，虽也是常理。然而，世界上的事大多有其双重性，有时新的并不能完全取代旧的。因为某些“新”只是在原有基础上对某一局部的进一步完善，从总体上说，原有的仍是基础，甚至是不可动摇的基础。

目的　探讨二步法PCR检测曲霉菌的敏感性和特异性及其在血液肿瘤患者侵袭性曲霉菌感染（IFI）中的诊断价值。方法　二步法PCR检测有真菌感染高危因素的41例患者外周血中曲霉菌18SrRNA基因，结合CT检查、曲霉菌培养、患者骨髓抑制状况和抗真菌治疗效果，分析二步法PCR的诊断价值。结果　多种曲霉菌菌株均能扩增出特异性条带，PCR产物测序结果与曲霉菌18SrRNA基因序列高度同源。41例中16例PCR阳性，25例阴性。阳性组中8例有曲霉菌感染的影像学表现，各有1例从胸腔积液、鼻分泌物培养出曲霉菌，2例血培养阳性。而12例对照者PCR均阴性。PCR阳性组和阴性组患者化疗后WBC数最低值分别为（0.30±0.14）×109/L、（0.50±0.26）×109/L，差异有统计学意义（P=0.0326）。两组患者WBC低于1.0×109/L的持续时间分别为（19.00±8.31）d、（12.69±6.95）d，差异有统计学意义（P=0.0472）。对PCR阳性者拟诊IFI，予以抗真菌治疗后，化疗相关早期死亡仅1例。结论　二步法PCR检测对曲霉菌诊断的敏感性和特异性较高，假阳性和假阴性率均较低，结合临床资料，对IFI的早期诊断以及指导临床选择抗真菌治疗有较好的价值。

目的　了解多剂量口服四硫化四砷（As4S4）在体内的药代动力学过程及毒副作用。方法　用氢化物发生原子吸收分光光度法对7例急性早幼粒细胞白血病（APL）患者进行了药代动力学研究，测定血砷含量，同时检测尿砷排泄及发砷蓄积情况。结果　口服As4S4复方胶囊20mg/kg，3次/d，持续14d，服药10~14d血砷浓度平稳，平均谷浓度和峰浓度分别为（53.3±9.0）μg/L和（70.7±10.8）μg/L，波动系数为0.28，消除缓慢，全血清除半衰期为（70.0±31.7）h，曲线下面积为（448.9±71.8）μg·h-1·L-1。中位达峰时间为1（0.5~8）h。维持治疗期间尿砷排泄量（6170.8±3141.8）μg/d，约为日服药量的（0.152±0.082）％，停药后逐渐下降，至28d降至（645.0±288.2）μg/d。服药后末梢组织砷含量明显增高，为用药前的10倍。结论　多剂量口服As4S4复方胶囊是治疗APL患者的一种安全可靠，不良反应轻微的有效药物，但应注意长期服药的蓄积倾向。

目的　探寻降低重型再生障碍性贫血（SAA）患者早期死亡率以及提高疗效的安全方案。方法　采用单克隆抗体CD4、CD8联合环孢素A（CSA）（治疗组）治疗SAA21例，并与抗淋巴细胞球蛋白（ALG）联合CSA（对照组）治疗SAA20例进行比较。结果　两组总有效率分别为76.2％与65.0％相近（P>0.05），但早期血象的恢复快于对照组（P<0.05），早期感染率低于对照组（P<0.05）。而发热反应、血清病反应等副作用则显著少于对照组（P<0.01）。结论　单克隆抗体CD4、CD8联合CSA是安全方便有效的治疗SAA方案。

目的　探讨早期有创干预对高危无ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）患者的近远期预后影响。方法　2001年10月至2003年10月期间连续入院的无ST段抬高ACS患者545例，随机分成早期保守治疗组（284例）与早期有创干预组（261例），随访患者30d与6个月的复合心血管事件（包括心脏性死亡、非致命性心肌梗死、非致命性心力衰竭、因反复缺血性心绞痛发作住院），评价早期有创干预对肌钙蛋白（Tn）Ⅰ或高敏感C反应蛋白（hs-CRP）水平增高的高危患者近、远期预后的影响。结果　与早期保守治疗组比较，早期有创干预降低随访30d时的反复心绞痛发作住院事件及随访30d与6个月时的复合心血管事件（P值均<0.05）；亚组分析示早期有创干预可明显降低TnI增高或hs-CRP增高患者30d及6个月的复合心血管事件及6个月硬性终点事件发生率（均P值<0.01），对TnI或hs-CRP水平正常者，早期有创干预无明显优势。结论　早期有创干预能明显降低TnI或hs-CRP水平增高的高危患者的心血管事件，改善患者的近、远期预后。

目的　评价血清肿瘤标志物CA19-9、CA242、CA50、癌胚抗原和粪便K-ras以及p53基因突变对胰腺癌诊断的价值。方法　收集2002年2月至2004年3月在北京协和医院、中国医学科学院肿瘤医院和沈阳军区总医院确诊的新发胰腺癌患者136例，良性消化系统疾病患者240例，进行血清肿瘤标志物和粪便K-ras、p53基因突变的检测。根据结果绘制不同检测方法的受试者工作特征（ROC）曲线，计算ROC曲线下面积，并确定最佳阳性分界值。结果　血清CA19-9和CA242的ROC曲线下面积分别为0.855±0.031（95％可信区间0.794~0.916）和0.859±0.031（95％可信区间0.799~0.920），最佳阳性分界值分别为68U/ml和25U/ml，其诊断胰腺癌的敏感性分别为84.4％（98/116）和88.4％（84/95），特异性分别为84.3％（145/172）和79.1％（144/182）。粪便K-ras和p53基因突变诊断胰腺癌的敏感性分别为77.8％和27.8％，特异性分别为82.2％和95.2％。将粪便K-ras和p53基因突变与血清CA19-9和CA242测定相结合计算胰腺癌诊断评分，绘制有序分类资料的ROC曲线，其曲线下面积为0.946±0.017（95％可信区间0.912~0.980），最佳阳性分界值为2分。结论　血清CA19-9及CA242对胰腺癌诊断具有相似价值；联合粪便K-ras及p53突变的检测，通过胰腺癌可能性积分，可以显著提高胰腺癌的诊断效率。

目的　探讨脱落细胞中端粒酶活性在良恶性腹水鉴别诊断中的价值。方法　应用端粒酶TRAP-PCR-ELISA法分别检测60例腹水患者脱落细胞中的端粒酶活性，并与细胞学及相关肿瘤标志物进行对比分析。结果　恶性腹水中的端粒酶活性水平明显高于良性腹水，在良性腹水中端粒酶活性的阳性率为10％，明显低于恶性腹水中端粒酶活性的阳性率90％，同时恶性腹水中端粒酶活性的阳性率同脱落细胞病理学检查、腹水综合指标测定（癌胚抗原、甲胎蛋白等）以及乳酸脱氢酶腹水/血清检测结果相比较，差异亦具有显著性（P<0.01）。结论　脱落细胞中端粒酶活性检测可作为良恶性腹水的鉴别诊断标志。

目的　研究线粒体途径在幽门螺杆菌（Hp）诱导胃癌细胞凋亡过程中的作用。方法　采用Western blotting检测细胞内线粒体DNA细胞色素氧化酶（COX）Ⅰ蛋白表达的含量；流式细胞术测定细胞凋亡和线粒体膜电位变化。结果　Hp培养滤液呈剂量和时间依赖性地直接诱导SGC-7901细胞凋亡，随着其浓度的增加，细胞的凋亡率呈上升的趋势。Hp培养滤液处理SGC-7901细胞4h后，线粒体膜电位开始降低，8h后下降更明显，12h已基本降至最低，24h后无明显变化。Hp培养滤液作用胃癌细胞后，线粒体DNACOXⅠ蛋白表达明显低于对照组（632.8±40.6vs895.1±44.2，P<0.05）。结论　线粒体途径可能在Hp诱导SGC-7901胃癌细胞凋亡过程中起重要作用。

目的　分析双侧肾上腺嗜铬细胞瘤（PHEO）的临床特点，提高临床医师对该病的认识。方法　采用回顾性病例分析方法，总结北京协和医院1952－2004年收治的25例双侧肾上腺PHEO病例的临床诊治资料。结果　双侧肾上腺PHEO患者诊断年龄较轻，（32±14）岁；76％（19例）的双侧肾上腺PHEO为家族性PHEO；52％为多发性内分泌腺瘤病，20％为von Hippel-Lindau病；88％的病例（22例）双侧病变同时被发现，双侧肾上腺中至少一侧为多个肿瘤者占56％，并且50％的PHEO术后复发。结论　对双侧肾上腺PHEO病例需检查其他内分泌腺体是否受累，并对其家族成员进行筛查，手术时注意可能存在多发肿瘤，术后需长期随访。

目的　探讨美国糖尿病协会2003年修订的空腹血糖受损（IFG）下限新切点（5.6mmol/L）划分出的中国血糖调节异常（IGR）者是否存在胰岛素抵抗。方法　选取糖调节正常者（NGR）9例；以新标准划分的单纯IFG者9例；空腹及糖负荷后血糖均异常的糖调节受损者共20例，其中以新空腹血糖（FPG）切点划分的新联合糖耐量低减（IGT）者10例；以旧FPG切点划分的旧联合IGT者10例；2型糖尿病患者10例。以高胰岛素正葡萄糖钳夹技术测定受试对象的胰岛素敏感性，以静脉葡萄糖耐量试验评估其胰岛β细胞分泌功能。结果　（1）新单纯IFG组、新联合IGT组和旧联合IGT组的葡萄糖输注率（GIR）[分别为（7.2±0.8、7.0±1.5、4.8±0.4）mg·kg-1·min-1]明显低于NGR组[（10.3±0.9）mg·kg-1·min-1，P值均<0.05]；旧IGT组和DM组[（5.6±1.0）mg·kg-1·min-1]处于相近水平。（2）空腹胰岛素水平在所有IGR组均升高，在DM组下降。（3）新IFG组的胰岛素一、二相分泌量和NGR组相似，但随糖代谢紊乱程度加重，胰岛素一相分泌量进行性下降，而二相分泌水平先逐渐升高，后有所降低。结论　（1）新空腹血糖切点划分出的中国IGR者已经出现胰岛素抵抗。（2）随糖代谢紊乱程度的加重，胰岛素分泌缺陷趋于明显。

目的　观察并比较单纯氧疗与经鼻持续气道正压（nCPAP）通气对稳定期慢性充血性心力衰竭（CHF）患者Cheyne-Stokes呼吸的影响及疗效。方法　采用前瞻、随机、交叉对照性设计。对入选患者测左室射血分数（LVEF），同时采用多导睡眠图证实是否存在Cheyne-Stokes呼吸，对存在Cheyne-Stokes呼吸者随机交叉进行整夜单纯鼻导管给氧（2L/min和4L/min）及nCPAP通气治疗[平均压力为（9.1±1.1）cmH2O]。结果　共入选26例稳定期CHF患者，其中14例（53.8％）存在Cheyne-Stokes呼吸，呼吸暂停低通气指数（AHI）为（34.9±8.2）次/h，夜间最低动脉血氧饱和度（SaO2）为（76.2±4.7）％，SaO2<90％的时间占总睡眠时间百分比为（20.9±8.6）％，平均呼吸暂停低通气时间为（20.6±3.2）s，循环长度为（74.8±21.3）s，循环时间为（25.6±4.4）s。单纯鼻导管给氧（2L/min或4L/min）及nCPAP通气后，与基础状态相比，AHI降低，吸氧4L/min与nCPAP通气的效果优于吸氧2L/min；夜间最低SaO2升高；夜间SaO2<90％的时间占总睡眠时间百分比改善，以吸氧4L/min效果更佳；总睡眠时间增加，睡眠效率改善，但呼吸暂停低通气时间、循环长度及循环时间与基础状态比无明显改变。结论　稳定期CHF患者Cheyne-Stokes呼吸的发生率很高，氧疗（4L/min）及nCPAP通气可作为治疗CHF患者Cheyne-Stokes呼吸的有效方法。

因子Ⅷ制剂替代疗法的出现，使血友病甲患者的出血倾向得到明显的控制，但随之而来的是部分血友病患者产生了因子Ⅷ抑制物，这一严重的血友病治疗的合并症，给有抑制物的血友病患者的止血治疗带来了极大困难。本研究对这一问题进行了探讨。

淋巴瘤是起源于淋巴组织的常见恶性肿瘤，在我国淋巴瘤发病率约为2/10万。淋巴瘤是一组异质性肿瘤性疾病，生物学行为极其复杂。虽然国内外对淋巴瘤的分子细胞遗传学进行了很多研究，但对淋巴瘤的发病机制和复杂的生物学行为尚难以阐明。我们采用比较基因组杂交技术（CGH）从全基因组水平对淋巴瘤遗传学异常进行检测，探讨淋巴瘤的分子细胞遗传学异常及其发生发展以及疗效等临床特征的关系。

急性髓细胞性白血病（AML）患者可因白细胞过高或白细胞淤滞导致多脏器衰竭，与白血病细胞黏附有关。研究显示白血病细胞表面黏附分子表达异常。目前认为细胞间黏附分子（ICAM-1）在正常白细胞外渗过程中起主要作用，IL-1β，TNFα和IFNγ等细胞因子直接介导内皮细胞ICAM-1的合成。而在AML中，影响内皮细胞ICAM-1表达因素的体外实验研究较少。因此，我们观察AML白血病细胞培养上清对内皮细胞表达ICAM-1的作用，旨在研究AML白血病细胞对内皮细胞的影响。

探讨细胞周期蛋白E2（cyclinE2）基因表达与白血病预后的关系。

雪卡毒素（ciguatoxin）是海洋微生物产生的毒素，可沿食物链上传致人类中毒。世界上每年约有5万人发生中毒。但人们对其认识尚不足。2004年11月，我院收治132例雪卡毒素中毒的患者，现将其临床特点和治疗方案总结如下。

在常规内镜检查中，非糜烂性反流病（NERD）由于缺少反流性食管炎（RE）、Barrett食管（BE）等客观表现，近年来受到关注。我们拟对NERD和RE患者的食管远端黏膜病理组织学进行比较分析，从而初步探讨其症状产生机制。

急性胰腺炎（AP）的主要问题之一是尚无单一的血浆指标能准确地早期预示胰腺感染性坏死及精确地预测疾病严重程度，最常用于AP分期的血浆指标是C反应蛋白（CRP），但不能用于区别细菌性与其他类型的炎症，且在AP早期其水平并不升高。而降钙素原（PCT）作为一种新的、具有创新意义的严重细菌感染指标，在炎症早期较CRP出现要早，更能准确预测重症胰腺炎（SAP）患者是否发展为器官衰竭。我们对81例AP患者的血浆PCT和CRP进行检测，并结合AP的CT分级、感染程度、病因，探讨其在AP中的变化及其意义。

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一慢性非特异性炎症，淋巴细胞活化及气道壁浸润是其特征之一，细胞间黏附分子-1（ICAM-1，CD54）参与了COPD的发病过程。外周血淋巴细胞表面CD54是淋巴细胞活化的重要分子基础。推测COPD患者外周血淋巴细胞表面CD54表达可能存在异常，并与其慢性炎症中淋巴细胞活化及气道壁浸润有关。体内外试验表明，TNFα、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）上调CD54表达水平；可溶性IL-2受体（sIL-2r）间接反映淋巴细胞活化程度。本研究检测了COPD患者外周血淋巴细胞表面CD54表达、血清TNFα、G-CSF、sIL-2r浓度，并分析其相关性，为防治COPD提供理论依据。

目前普遍认为，慢性阻塞性肺疾病（COPD）以气道、肺实质及肺血管的慢性炎症为特征。早期临床表现为黏液高分泌。有研究发现，黏液过度分泌与第1秒钟用力呼气容积（FEV1）的下降相关。现已知，黏蛋白MUC5AC和MUC5B是人类气道黏液的主要成分。核因子-κB（NF-κB）是多种重要前炎因子的转录激活因子，在炎症的发生过程中起关键作用。本研究检测轻中度COPD患者和肺功能正常人群气道上皮黏蛋白MUC5AC基因表达，探讨其与NF-κB的关系。

误诊为脂膜炎淋巴瘤一例

类风湿关节炎合并干燥综合征及POEMS综合征一例

抗高血压药物吲哒帕胺（indapamide）可引起隐匿性低钠血症。现报告1例吲哒帕胺导致的慢性药源性低钠血症和严重低钠性脑病。

北京地区艾滋病合并播散型马尔尼菲青霉菌病一例

肾综合征出血热致慢性肾脏病一例

Creutzfeldt-Jakob病的神经影像学与脑电图长期跟踪研究一例

成人附红细胞体病高热及腹泻一例

老年人群中心脑血管疾病危险因素普遍存在，大量证据表明，能引起卒中和心脏事件的心脑血管病危险因素同样可增加认知功能障碍和痴呆的危险。为保护老年健康，降低认知功能障碍和痴呆的危险，毫无疑问应当控制血压、胆固醇、血糖和体重等心脑血管疾病危险因素。

全国科学技术名词审定委员会和国家语言文字工作委员会于2001年10月18日在中国科学院召开了“象”与“像”用法研讨会”。会议对科技界“象”与“像”用法混乱的原因进行了认真分析，全国科技名词委和国家语委认为有必要再次对此二字的用法作出明确的界定。与会专家认为：象指自然界、人或物的形态、样子；像指用模仿、比照等方法制成的人或物的形象，也包括光线经反射、折射而形成的与原物相同或相似的图景。

再生障碍性贫血（再障）是一组以骨髓造血衰竭和全血细胞减少为特征的疾病。现在研究表明，大约70％的再障发病与免疫紊乱有关，所以，免疫功能紊乱已经成为再障研究的热点，现就这一领域的进展综述如下。

随着社会经济的发展，人们生活方式的改变，以及饮食结构的变化，肥胖以及糖尿病的发病率日益增加，对于糖尿病的防治也越来越受到重视。作为糖尿病5项治疗方法（饮食、运动、药物、自我监控与教育）中最基本的治疗方法——饮食治疗也成为临床营养学家及内分泌学家关注的问题。随着一些临床研究结果的出现，人们对糖尿病饮食治疗有了更深的认识。

脂质紊乱是目前已知的心血管疾病重要危险因素之一，降胆固醇治疗已经使心血管疾病逐渐减少。他汀类药物治疗使众多以病死率和心肌梗死发作、卒中或血管重建手术为临床终点的心血管事件明显减少，显示出降脂治疗已经进入他汀时代。然而，他汀类药物的疗效在个体间存在着显著的差异，解释这些差异的因素包括患者的整体健康状态、预后、疾病的严重程度、药物的用量、规定的药物治疗顺应性等，随着药物基因组学的发展，患者的基因型特征已成为重要因素之一。

临床病理讨论　第326例——口眼干、发热、黄疸

2005年春第12版<实用内科学>在人民卫生出版社隆重出版.这是一部凝结了历经半个多世纪一批优秀内科医务工作者心血的书,是一部内容丰富、理论与实践紧密结合,实用价值极高的优秀参考书.静心研读品味,认为该书具有以下特点。