2005年 · 第44卷第09期

在人类知识总量和信息负荷以指数增长的今天，新的医学理论和技术令人目不暇接。以教科书为主要信息来源、以权威意见和个人经验为主导的传统临床实践模式正面临着前所未有的挑战。上世纪70年代以来逐步发展起来的临床流行病学和循证医学理论与方法在今天已经被越来越多的临床专家所接受。前者是把流行病学的理论和方法用于临床科研的设计、测量和评估；而后者则是指一种临床思维和实践模式，即在临床决策中有效利用现有的最佳临床证据，具体地说就是把个人的经验、目前所能得到的关于某一问题的最新医学证据及病人的意愿结合起来。从循证医学的角度看，设计良好的临床研究特别是随机对照临床试验是指导临床决策的最佳证据，而不再过分强调个人经验和权威专家意见，更不能简单地把基础研究的结果推论到临床。

HBeAg是由HBV核心基因（前C区）编码的可溶性蛋白，尽管HBeAg在病毒复制和急性感染中不是必需成分，但其是病毒复制、传染性、病情严重程度以及对治疗应答评价的重要指标。既往认为HBeAg阳性提示HBV复制活跃，传染性强，HBVDNA水平高，当HBeAg阴转同时伴有抗-HBe阳转时，则HBVDNA水平下降或消失，传染性小，同时伴肝脏炎症减轻或消失，表现为转氨酶正常，是病情趋于稳定的状态。但临床观察发现有些患者在HBeAg阴转、出现抗-HBe后仍然有转氨酶升高和肝脏的炎症坏死；随着HBVDNA检测广泛应用，发现这些患者存在明确的病毒复制，因此将慢性乙型肝炎（CHB）分为HBeAg阳性CHB和HBeAg阴性CHB两种。

在美国乃至全世界，一名优秀的医生除了应该接受他所从事的专业领域的培训，还应该积极参与和这些培训内容相关的教育课程。所有的医生都喜欢掌握一些操作技能，但是最重要的技能是具备长期为病人进行合理化治疗的相关能力。

抗生素的合理应用问题已强调多年，然而目前在我国医疗等领域抗生素的应用仍不够规范。国外临床抗生素的应用均有明确的指南，且所有抗生素使用是由感染病学科和临床药理来管理，每个教学医院有专人或专职教授负责。值得庆贺的是2004年8月19日我国卫生部第一次发布了“抗菌药物临床应用指导原则”。要按照抗生素应用指南规范用药，就必须了解目前存在哪些问题，如何正确地使用抗生素。

目的　HTSS〗通过大样本横断面回顾性调查，了解HBeAg（－）和HBeAg（＋）两类慢性乙型肝炎（CHB）患者临床相关因素的异同。方法　对1686例CHB患者的住院病历进行回顾性调查，分析HBeAg（－）和HBeAg（＋）CHB患者ALT、HBVDNA定量、肝组织病理（炎症及纤维化）等指标的组内和组间差异。结果　HBeAg（－）CHB628例，占37.3％；HBeAg（＋）CHB1058例，占62.7％。HBeAg（＋）组ALT、HBVDNA总体上均高于HBeAg（－）组。HBeAg（＋）组肝组织炎症及纤维化程度总体上均轻于HBeAg（－）组。结论　目前我国CHB病例以HBeAg（＋）者占多数。无论HBeAg（－）或HBeAg（＋）CHB，肝炎活动在病毒复制活跃时均重于病毒复制水平较低时。HBeAg（－）CHB肝组织学损害重于HBeAg（＋）CHB。

目的　探讨AIDS合并肺孢子菌肺炎（PCP）的临床特点，以提高对PCP的认识。方法　回顾性分析我院22例AIDS合并PCP的临床资料，并进行相关文献复习。结果　（1）22例患者中，男性占72.7％，年龄（35.0±9.4）岁。感染HIV途径主要经输血（54.5％）和性传播（27.3％）；（2）最常见的临床表现为发热（21例）、进行性加重的呼吸困难（20例）、咳嗽（16例）、咳痰（12例）及体重下降（18例）。68.2％（15例）患者肺呼吸音正常或稍粗。外周PaO2<60mmHg（1mmHg=0.133kPa）者占63.6％（14例）；（3）均为AIDS晚期患者，外周血CD+4T淋巴细胞（3～148）×106/L，其中<100×106/L者占90％（18/20）。CD+4/CD+8<0.20者占95％（19/20）；（4）常见的胸部影像学表现为双侧肺间质纹理改变（19/22）和斑片影（14/22）；（5）治疗药物主要为复方磺胺甲NFDC2唑（SMZco）（100％）和肾上腺糖皮质激素（86.4％）。治愈13例、自动放弃5例、死亡4例。死亡患者CD+4T淋巴细胞计数明显低于治愈组（P=0.07）。结论　PCP主要发生于AIDS晚期患者；临床遇有发热、呼吸困难、低氧血症、体重下降来诊的青壮年患者，胸部影像学提示间质纹理改变或斑片影，应警惕AIDS合并PCP的可能；临床怀疑AIDS合并PCP时应尽早给予SMZco治疗。

目的　探讨DNA损伤与慢性阻塞性肺疾病（COPD）的关系。方法　取20例吸烟的COPD患者、20例健康吸烟者和15例健康无吸烟者的外周血并分离淋巴细胞，用Western blot测淋巴细胞热休克蛋白70（HSP70）水平，用彗星实验测淋巴细胞DNA损伤程度。结果　（1）DNA损伤积分：COPD患者[（42.1±10.2）分]明显高于健康吸烟者[（17.4±9.3）分]，健康吸烟者高于健康无吸烟者［（10.1±3.6）分］（F=70.86，P<0.01）。（2）外周血淋巴细胞HSP70表达水平（吸光度值）：健康吸烟者（44.8±15.3）较健康无吸烟者（56.1±18.9）低，COPD者（20.9±9.9）又较健康吸烟者低（F=26.60，P<0.05）。（3）直线相关分析显示，HSP70水平与DNA损伤积分呈明显的负相关（r=-0.73，P<0.01）。结论　DNA损伤在COPD的发生及发展中可能起一定作用，而DNA损伤的程度可能与HSP70表达水平的差异有关。

目的　观察减重药西布曲明对肥胖患者糖脂代谢、全身总脂量、腹内脂肪（IAFA）及胰岛素抵抗（IR）的影响。方法　采用随机双盲双模拟、安慰剂对照、多中心临床试验。359例不伴高血压和糖尿病，体重指数≥27kg/m2的肥胖患者被随机分入西布曲明片或胶囊组或安慰剂组。西布曲明初始剂量为10mg/d，疗效不明显者加至20mg/d，疗程24周。结果　西布曲明片和胶囊组治疗前后平均体重分别减轻4.86kg和4.68kg（P<0.05），空腹血糖及血脂有一定改善，HOMA-IR指数分别由5.32和5.09降至3.32和3.12（P<0.05）；全身总脂量分别减少4.07kg和4.09kg（P<0.05），IAFA分别减少19.21％和16.98％（P<0.05）；上述指标在安慰剂组改变不如西布曲明组明显。结论　西布曲明有一定的纠正肥胖者糖脂代谢紊乱，减少脂肪特别是IAFA的作用，在一定程度上减轻IR。

目的　探讨我国人群中血清尿酸水平和甘油三酯（TG）的关系。方法　1999年在北京市自然人群中采用分层随机抽样的方法进行横断面调查。本研究对1239例资料完整者进行了分析。结果　在男女两性中，高TG血症患病率随血清尿酸水平的升高呈明显的升高趋势。用分层的方法分别校正体重指数、HOMA指数和饮酒后，发现在同一体重指数水平、HOMA指数水平和饮酒水平的人群中高TG血症患病率均随尿酸水平的升高呈明显的升高趋势。采用logistic回归模型校正了年龄、性别、吸烟、饮酒、体重指数、HOMA指数和总胆固醇等因素后，以尿酸四分位最低层为对照，在尿酸第二、三、四分位层时患高TG血症的OR值分别为1.26（P=0.28）、1.88（P=0.002）、3.36（P<0.001）。结论　血清尿酸水平与TG相关，且独立于年龄、肥胖、饮酒和胰岛素抵抗等因素。

目的　探讨凝血酶增高大鼠的小脑颗粒细胞N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）敏感性是否与细胞内组织型谷氨酰胺转移酶（tTG）变化有关。方法　以0.01U/ml浓度凝血酶单独或与tTG抑制剂单丹磺酰尸胺（MDC）0.5×10-4mol/L处理原代培养的Wistar大鼠小脑颗粒细胞30min后，以0.1×10-4mol/L、0.25×10-4mol/L和0.5×10-4mol/L3种浓度NMDA作用3h诱导上述处理的细胞凋亡，比较流式细胞仪检测到的细胞凋亡率差异以判断NMDA受体敏感性的变化；RT-PCR和Gelpro图像分析软件检测各NMDA浓度有/无凝血酶预处理的细胞内tTGmRNA变化差异。结果　凝血酶预处理细胞后上述3种浓度NMDA诱导的细胞凋亡率均升高[（8.3±0.5～15.1±0.8）％，（14.1±1.1～23.8±0.7）％，（26.8±1.9～33.7±2.1）％]。预处理细胞时加入MDC可阻断凝血酶对NMDA受体的这种影响，细胞凋亡率降至（5.8±1.2）％、（11.5±1.5）％和（19.0±1.7）％；凝血酶预处理后各浓度NMDA处理细胞内tTGmRNA量均同一浓度单独NMDA处理的细胞高。结论　凝血酶通过增高细胞内tTG使小脑颗粒细胞NMDA受体敏感性增高。

目的　观察来氟米特治疗增殖型狼疮性肾炎（LN）的疗效及安全性。方法　多中心对照临床试验。选病理证实的活动性增殖型LN患者，对既往从未接受过免疫抑制剂治疗者，在应用激素的基础上分别口服来氟米特（A组）或静点环磷酰胺（B组）；对3个月前接受过免疫抑制剂和激素治疗后复发者也给予来氟米特（C组）治疗。用药期间监测血压、血尿常规、24h尿蛋白定量、肝肾功能、抗核抗体及抗双链DNA抗体滴度、血沉和补体C3等。在第3、6个月时行狼疮疾病活动指数（SLEDAI）评价。记录所有不良反应。6个月后行疗效和安全性的评价。结果　共有51例患者参加了本试验，A组20例，B组16例，C组15例；有4例患者因不良反应退出试验，47例患者如期完成了试验。A组来氟米特治疗总有效率达80％，完全缓解率为40％；B组环磷酰胺治疗总有效率达75％，完全缓解率为25％；组间比较，差异无统计学意义。治疗6个月后，A、B组患者各项指标（尿蛋白、血清白蛋白、血肌酐、SLEDAI）均有明显改善，但组间比较差异无统计学意义。C组来氟米特治疗总有效率达60％，完全缓解率为6.7％。A组不良反应主要是感染和脱发，感染以带状疱疹多见，有1例患者发生严重肺部感染。结论　来氟米特联合激素用于活动性增殖型LN的诱导缓解治疗有较明显的疗效，耐受性尚好。其在维持缓解期的长期疗效及安全性有待更长期的观察。

目的　本周蛋白（BJP）在多发性骨髓瘤（MM）肾损害中起主要作用，本研究试图探讨BJP基因可变区特点与肾小管功能损害的关系。方法　将初诊时肾小管功能明显损害且肾组织穿刺活检提示管型肾病的患者分为损害组，确诊后长期BJP阳性而肾小管功能正常的MM患者为无损害组，根据BJP不同，分为BJPκ组与BJPλ组。常规抽取所有患者骨髓提取单个核细胞，提取总RNA，逆转录成cDNA，PCR扩克隆BJP可变区基因、测序，通过Internet网与GenBank已收录的轻链可变区基因序列进行比较及分析。结果　损害组可变区的互补决定区（CDRS）R（replacement）突变比例（7.57±3.40）明显高于无损害组（4.25±1.90）及同组骨架区（FWRS）（3.29±1.25），BJPλ组可变区CDRS的R突变比例（6.64±2.38）明显高于BJPκ组（4.10±2.13）及同组FWRS区（2.91±0.94）；损害组中λ亚型的同源型以V3-4最多。结论　BJPλ型患者的肾损害发生率高可能与其BJP基因可变区R突变比例高，从而导致其BJP结构及理化活性的改变有关；可能某些亚型BJP较易发生肾小管损害。

目的　探讨国人弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）临床病理学特点，细胞起源及增殖活性与预后的关系。方法　选用60例DLBCL患者，使用链霉素亲生物素-过氧化物酶连接法（SP法）进行CD45RO、CD3、CD20、CD79a、CD45RA，Ki-67、p53和bcl-6石蜡切片免疫组化染色，全部病例均有国际预后指数（IPI）及随访结果。结果　60例中男女比例为1.73∶1。平均年龄53.1岁。累及淋巴结32例（53.3％），结外以胃肠和扁桃体最为多见。全部病例随访时间最长达108个月。死亡23例（38.3％），其中16例在诊断后1年内死亡（69.6％）。IPI分组与预后明显相关，IPI低者预后明显好于IPI高者（P=0.0102）。Ki-67、p53、bcl-6蛋白在DLBCL中有一定表达，分别为90.6％（48/53），56.5％（26/46），51.2％（21/41），且p53与预后无明显统计学关系（P=0.5948）；bcl-6与预后有高度相关性（P=0.0049）；结合IPI分组，bcl-6与预后的关系不甚明确。结论　国人DLBCL临床病理学特点与西方相近。属高度侵袭性肿瘤，1年内为死亡高发时段。IPI可以用于DLBCL预后判断。p53与预后无关，bcl-6与预后有一定相关性。

目的　通过比较食管扩张刺激-脑诱发电位（OD-CEP）的改变，探讨非糜烂性胃食管反流病（NERD）患者食管内脏高敏感性的发生机制，旨在进一步获得NERD患者食管-中枢内脏感觉传导通路失调的客观依据。方法　10例正常健康自愿者和21例NERD患者参与试验；采用Synectics内脏刺激器/电子气压泵和带有低顺应性气囊的导管给食管以时相性扩张刺激；利用食管气囊扩张术检测受试者食管最大耐受痛阈，用75％最大疼痛耐受容积作为诱发刺激的强度（刺激频率为12次/分，连续64次）；采用OD-CEP系列技术记录并分析NERD患者和正常人CEP的变化。结果　食管气囊扩张刺激能诱发出可识别、可重复的、多峰的CEP波形，以NP型为主。与正常对照者比较，NERD患者CEP波形变异性大，其N1、P1、N2波潜伏期明显缩短（P值分别为0.016，0.003，0.031），且NERD患者CEP的P1-N2峰间波幅明显增加（P=0.03）。结论　NERD患者经食管时相性扩张后产生的特征性CEP改变证实其食管内脏高敏感性及食管-中枢内脏感觉传导通路的失调。

自体外周血干细胞移植（APSCT）是作为多发性骨髓瘤（MM）初治时的一线治疗方案，还是在常规化疗后作为挽救治疗方案，目前仍有争议。而采用法国骨髓瘤协作组（IFM）计划中长春新碱、阿霉素、地塞米松（VAD）方案化疗后用静脉马法兰大剂量化疗和APSCT治疗MM，提高了缓解率及长期生存率。

由于急性肺栓塞右室功能不全患者病死率较高，因而超声心动图检查被作为肺栓塞危险分层和预后评估的手段。由于许多医院不具备床旁超声心动图的检测条件，寻找一个能简单评估肺栓塞危险分层和预后的指标十分必要。本研究观察了急性肺栓塞患者血浆肌钙蛋白（cTnI）、肌酸激酶（CK-MB）、肌酸激酶同工酶（CK）的水平，探讨了其对预后的评估价值。

大量研究表明，气道平滑肌的增生对气道阻力和气道高反应性有着显著的影响，但目前关于气道平滑肌异常增生的确切机制尚不完全清楚。因此，探讨气道平滑肌的增殖以明确支气管哮喘（以下简称哮喘）的发病机制，并寻找更有效的治疗方法，成为目前国内外哮喘研究的热点。本实验通过观察转染反义Kv1.5寡核苷酸（ODNs）对人气道平滑肌细胞（HASMCs）增殖及凋亡的影响，意在阐明K＋通道在气道平滑肌增殖中的作用，为临床治疗提供实验资料。

由于广谱抗生素、免疫抑制剂的广泛使用，各种介入性操作的大量开展，致使侵袭性真菌感染（IFI）日益增加。IFI的临床特点是诊断困难，病情进展快，病死率高。IFI对病人的危害已成为关注的焦点。本研究旨在观察伊曲康唑针剂在ICU抗IFI的疗效；同时进一步了解危重病人真菌感染现状。

同型半胱氨酸（Hcy）水平的升高与动脉粥样硬化及心脑血管疾病密切相关，叶酸补充治疗可以减少Hcy水平，然而高胱氨酸血症（HHE）的致病机制及叶酸的保护机制还不完全清楚。为了探讨Hcy及叶酸对纤溶系统的影响，我们首次研究了生理及超生理浓度的Hcy与叶酸共同作用对人脐静脉血管内皮细胞（HUVEC）的组织型纤溶酶原激活物（tPA）和纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）的抗原合成及mRNA表达的影响。

失眠普遍受到关注，成为综合医院神经科门诊患者就诊的重要原因。国内外有关失眠的流行病学研究应用的诊断标准不一，缺乏多因素分析，研究结果不一致。现采用病例-对照研究和流行病学方法调查北京大学第三医院神经科2004年10－12月门诊患者的失眠情况。

结肠检获活粉螨较为少见，笔者用结肠镜自患者结肠溃疡边缘检出粉螨1例。

嗜酸性筋膜炎累及膀胱尚未见报道，我院近期诊断1例。

干燥综合征合并慢性假性肠梗阻一例

以贫血就诊的先天性肝纤维化一例

结核性脑膜炎（简称结脑）是中枢神经系统结核最常见的类型；隐球菌性脑膜炎（简称隐脑）是中枢神经系统真菌感染的常见疾病。两者无论在临床上或脑脊液（CSF）常规、生化鉴别都比较困难，且常常相互误诊，两种脑膜炎同时在一个患者身上发病较为少见，现报告我院收治的1例确诊为结脑合并隐脑患者。

以高热表现的直肠T细胞性恶性淋巴瘤一例

小肠原发性恶性黑色素瘤一例

残胃及十二指肠复合性恶性间质瘤一例

由中华医学会感染病学分会和肝病学分会联合召开的第十二次全国病毒性肝炎及肝病学术会议于2005年5月13－16日在北京召开。来自全国各地代表千余人参加了会议。大会就近年来病毒性肝炎和肝病学的新进展进行了充分、热烈的学术交流，同时对2004年公布的《丙型肝炎防治指南》和即将出台的《慢性乙型肝炎防治指南》（初稿）进行了解读和热烈讨论，并广泛征求意见。

由中华医学会感染病学会肝衰竭与人工肝学组举办的第三届国际暨全国肝衰竭与人工肝学术会议于2005年3月25－27日在中国苏州召开。本次会议共收到论文138篇，其中专题报告17篇，大会发言22篇。来自世界各地的传染病、肝病、肝移植、血液净化、生物医学工程学等领域的专家学者400余人参加了本次大会。会议就重型肝炎、肝衰竭的诊疗进展、各型人工肝研究进展、人工肝联合肝移植等方面进行了广泛、有益的探讨和交流。

HBV是最小的人类DNA病毒，其基因组全长仅为3200个碱基，以部分环状双链存在。其中负链为完整的环链，包括4个相互重叠的读框：前C/C基因、P基因、S基因和X基因。1988年，Okamaoto等比较了18株HBV全基因序列，将它们分为4组，并命名为A～D，并指出，依据核苷酸序列异质性≥8％可将HBV毒株分成不同的基因型，这个分型标准延用至今。进一步研究HBV全基因序列以及它们之间的进化关系，发现了另外4个基因型：E、F、G和H。以下结合我们在HBV基因型研究方面的工作，介绍有关研究进展和初步共识。

我国社会正逐渐步入老龄化，多年以来，高血压、糖尿病等疾病吸引了大家太多的目光，而另一类同样危害严重的疾病——认知功能障碍长期得不到重视。我国的认知功能障碍和痴呆患者有就诊率和诊断率低的特点，国内调查显示，痴呆患者的就诊率约为23.3％，不到发达国家的一半，漏诊率也高达73.1％。初诊时神经科所占比例为48％；绝大多数照料者未经过培训，有48.8％的照料者并不认为患者存在认知功能障碍。因此有必要首先在医生中间加强培训，提高对此类疾病的重视程度，促进诊断水平的提高。

根据WHO提供的数据，全球每年约有55万人死于肝细胞癌（HCC）。有资料表明，HCC的发病率与HBV的流行状态相关。在东南亚及非洲撒哈拉地区HBV感染率为5％～20％或更高，被称为高流行区，这些地区60％～90％HCC患者可检出HBV血清标志，也就是说有HBV感染背景。我国在HBV高流行地区，HBV感染者占全球总数的1/3以上。我国HCC的主要病因为HBV感染，我国肝癌患者的HBsAg阳性率为63.2％，而抗-HCV仅为11.2％。肝癌在我国恶性肿瘤病死率中居第2位。慢性HBV感染与HCC发病之间的关系不仅非常显著，而且有高度特异性，在HBV携带者中未见其他类型癌症增加。

四环素类（TCs）是由链丝菌产生或再经半合成制得的一类广谱抗生素，主要通过抑制细菌的蛋白质合成而发挥抑菌作用。TCs应用较早，由于其大量使用，耐药菌株日渐增多，加之易引起骨质色素沉积和“四环素牙”等不良反应，其抗生素作用已逐渐被其他药物取代。随着对其药理作用认识的深入，发现TCs尚具有多种非抗生素特性，如抗炎、免疫抑制、清除机体氧自由基等，大大扩展了其临床药理学范围。对其构效关系的进一步研究表明，四环素环系5～9位的基团变化对其抗菌作用无显著影响，而对环系1～4位或10～12位基团进行改造，则可能使其抗菌活性大大降低甚至完全失活。在此理论的指导下，国外药物研究人员合成出一批经特殊化学修饰的四环素（CMTCs），其抗菌活性被降低或清除，故长期用药，机体内有益菌丛不会受到明显影响，也不存在酵母菌和真菌的过度生长及二重感染等问题，有利于其他治疗作用的发挥，这对进一步研究TCs非抗生素特性有十分重要的意义。已知天然TCs主要有四环素、土霉素、金霉素以及地美环素（去甲金霉素）等；常见的CMTCs主要有多西环素（强力霉素）、美他环素（甲烯土霉素）及米诺环素（美满霉素）等。近年来，对TCs药物非抗生素性质的研究更有明显进展，并逐渐用于临床，展现了这一老药新用的广阔前景。

临床病例讨论　第325例——闭经泌乳、反复溃疡、意识障碍

早在20世纪初，Chagas和Carinii就首次从感染克氏、路氏锥虫的豚鼠肺组织和大鼠肺组织中发现肺孢子虫，数年后，Delano夫妇进一步证实它是一种新的病原体，并为纪念Carinii学者而将其命名为卡氏肺孢子虫（Pneumocystis carinii）。到了20世纪50年代，Vanek和Jirovec首次从人类肺炎患者尸解的肺组织中分离到该病原体，并将该病命名为卡氏肺孢子虫肺炎（Pneumocystis carinii pneumonia,PCP）。

由中华医院管理学会主办的全国神经内科（微创颅内血肿清除术）临床适宜技术高研班，拟定于2005年10月中旬在北京举办，共3天。学习期满授予学员Ⅰ类继续教育学分。