2005年 · 第44卷第11期

随着与不良生活方式有关的慢性代谢性疾病在我国患病率的不断增高，动脉粥样硬化性疾病及其肾脏损害也必然形成了对有关各科医师的挑战。美国麻省总医院Roosevelt教授指出：在20世纪90年代末对于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）尚处于认识不足、漏诊率高、治疗不充分的状态。在最近不足10年之中情况起了根本的变化，特别是血管介入技术的广泛应用，需要人们重新评估ARAS的诊断与治疗手段。

肾动脉狭窄可引起继发性高血压和肾功能损害。据报道大约3％～5％的高血压人群为肾血管性高血压。选择适宜病例进行肾血管重建（手术治疗或肾动脉成形术）可改善预后。近年来经皮肾动脉成形术已成为肾血管重建的重要方法，越来越广泛地应用于临床。在临床实践中，对怀疑有肾动脉狭窄者分侧肾静脉肾素测定有助于肾动脉狭窄的诊断，但需进行导管检查。近年来发展起来的超声检查、核素肾显像、卡托普利肾图、CT造影、MRI造影等无创检查方法可作为有价值的筛选手段，以除外需要外科或介入治疗的肾动脉狭窄。肾动脉造影仍然是肾动脉狭窄诊断的“金标准”，但一般应限于那些一旦确诊需要血管重建治疗的患者。

随着诊断手段和经皮介入治疗器械的进步，近10年来，经皮肾动脉成形术治疗肾动脉狭窄发展迅速，其适应证不断扩大，但什么样患者需要接受介入治疗、是否所有介入治疗均能改善血压和肾功能，目前尚存在一定争议。现在我们国内有许多心脏介入医师往往在冠状动脉造影术中做个“顺路”肾动脉造影，肾动脉狭窄的检出率明显增加，肾动脉支架置入术也相应增多。

动脉粥样硬化是全身性疾病，累及头颅血管可引起脑缺血，累及冠状动脉（冠脉）可引起心肌缺血，累及肾动脉可引起肾脏缺血，累及四肢血管可引起四肢功能障碍。冠脉狭窄所致的冠心病因为其危害最大，故最容易受到关注。冠脉的介入治疗也随着器械的发展开展得越来越普遍，冠脉造影及介入的普遍开展为及时发现很多并没有突出临床表现的肾动脉狭窄病人提供了可能。肾动脉粥样硬化狭窄后的临床常表现为心血管系统的症状，包括服血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）后血肌酐升高，无诱因的一过性肺水肿，高龄出现的高血压或血压明显波动难以控制。与心脏不同的是，肾脏血管没有侧支可以形成，肾功能的代偿只能通过对侧肾脏，血管闭塞大多是慢性闭塞，没有明显的临床迹象提醒病人和大夫，故一旦闭塞，发现时常为慢性的，当出现肾功能不全在肾内科就诊时病情常到晚期，因此病人常在心内科被发现和诊断。

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）是西方国家肾动脉狭窄最常见的原因，约占70％～90％左右。以往我国及亚洲国家的报道以多发性大动脉炎发病率最高。北京大学第一医院对自1979年11月至2003年11月收治经动脉造影确诊的144例肾动脉狭窄研究显示，多发性大动脉炎确是20世纪90年代前肾动脉狭窄的首要病因，约占55.3％。其病例数在1990年前后的各10年间较稳定，但所占的比例在1990年后降为20.8％。而ARAS则从1990年前的28.9％增至1990年后的71.1％，成为肾动脉狭窄的首要病因。据Fatica等报告显示，美国由于肾动脉狭窄造成的终末期肾脏病（ESRD）每年增长率（12.4％）已超过糖尿病（8.3％）及所有原因的ESRD（5.4％），成为ESRD中增长最快的病因。

如何在较短时间内准确判断一名患者患的是什么病，即做出明确判断，是临床医生的基本功。长期以来大家所遵循的是，首先进行详尽全面、有重点、有条理的病史采集，在此基础上进行全面有序而又有针对性的体检，经过综合分析得出一个初步印象，之后有针对性地进行一些器械检查和实验室检查，最后再进行分析和综合，进一步验证或纠正初步印象，从而得出初步诊断。根据初步诊断进行治疗，治疗后再来检验初步诊断。

目的　分析近17年来肾动脉狭窄病人的临床特征和介入治疗情况的变化。方法　分时间阶段对比总结1987－2004年间144例肾动脉造影患者的临床特征及介入治疗的情况。结果　肾动脉造影人数在逐年增多，2000年以前病例平均年龄较小（P<0.05），高血压为主要就诊原因，主要病因是大动脉炎（占52.3％）；2000年以后出现因急性肺水肿等行肾动脉造影的病例，动脉粥样硬化病因为主（占70.7％），介入治疗的比例和技术成功率升高（P<0.05），且介入治疗方式由单纯球囊扩张为主变为球囊预扩张后支架植入为主（P<0.05）。结论　17年来肾动脉狭窄的病因学和临床特征及其介入治疗均发生了明显变化。

目的　探讨西洛他唑对冠状动脉（冠脉）支架置入术后长期临床疗效的影响。方法　100例接受冠脉支架术的患者随机分两组，每组50例，分别内服西洛他唑（200mg/d）6个月和噻氯匹啶（500mg/d）1个月，两组均长期伍用阿司匹林（100mg/d）。结果　西洛他唑组和噻氯匹啶组6个月造影随访支架内再狭窄率分别为14.7％和27.0％（P=0.204）。3年随访结束时西洛他唑组主要不良心脑血管事件发生率显著低于噻氯匹啶组（16％比36％，P=0.023）。西洛他唑组与噻氯匹啶组相比心绞痛复发率（38％和54％）及西雅图心绞痛问卷（SAQ）运动受限积分变化值（21.8±12.3比16.8±15.9）均有轻度改善，但差异无统计学意义（P>0.05）。西洛他唑组SAQ心绞痛频率积分的改善显著优于噻氯匹啶组（22.6±12.7比16.1±13.3，P=0.015），因心、脑血管事件再住院率亦显著低于噻氯匹啶组（分别为和20％比40％，P=0.029）。结论　西洛他唑可显著降低冠脉支架置入术后冠心病患者3年的不良心脑血管事件发生率，明显提高其生活质量。

目的　比较反流性食管炎（RE）和非糜烂性胃食管反流病（NERD）患者在雷贝拉唑治疗后生活质量的变化。方法　2002年12月至2003年6月在国内进行了多中心观察雷贝拉唑（10mg，每天2次口服）8周治疗RE和NERD患者的疗效。共入选RE患者74例和NERD患者37例。治疗前后采用问卷调查方式了解生活质量，问卷包括胃食管反流病-生活质量问卷量表（GERD-HRQL）和SF-36健康量表。结果　（1）治疗后所有患者症状改善均为显效，RE患者糜烂愈合率达94.6％。（2）RE患者在SF-36健康量表中7个维度有明显改善，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05）。NERD患者仅在总体健康和活力2个维度有明显改善（P<0.05）。（3）RE和NERD两组比较，治疗前在SF-36健康量表中NERD患者在活力、躯体疼痛和总体健康3个维度上低于RE患者；治疗后RE患者6个维度值高于NERD患者（P<0.05），GERD-HRQL评分也明显低于NERD组。结论　有效抑酸治疗可以理想地控制GERD患者的症状，但是NERD患者生活质量的改善不如RE患者，说明NERD患者的发病是多因素的，在治疗上更应强调综合整体治疗。

目的　终末期肝病模型（MELD）是2000年由美国的Malinchoc等建立的一个判断终末期肝硬化患者新的预后模型，本研究旨在验证MELD判断我国肝硬化患者预后方面的价值。方法　选择具有完整记录资料和随访结果的315例肝硬化患者进行分析，根据MELD公式计算每例患者的MELD值及Child-Turcotte-Pugh（CTP）评分和分级。运用受试者工作曲线（ROC曲线）及其曲线下面积（AUC）比较MELD、CTP评分和分级判断肝硬化患者生存3个月、1年、2年等不同时间的准确性。运用Kaplan-Meier生存分析，比较不同MELD值时患者的生存率变化。结果　MELD在判断患者3个月、1年、2年等生存时间的ROC曲线AUC均大于0.8，并且均大于CTP分级或评分的面积；除与CTP分级在判断6个月、1年、3年和4年时的AUC差异有统计学意义外，在其余时间内两者之间的AUC差异无统计学意义。MELD和CTP评分在两者之间的AUC差异均无统计学意义。将患者依据MELD值分成4组后，不同分级内的生存率均存在明显差异（P<0.001）。结论　MELD在判断肝硬化患者预后方面是一个很好的指标，但与CTP分级或评分相比，三者判断能力无明显差异。

目的　检验TOAST分型法应用于临床研究时的信度值。方法　2002年7月至2003年2月期间因首发缺血性卒中在我科住院治疗患者300例，进行MRI、磁共振血管造影及弥散加权成像等影像学检查及其他病因学检查。通过不同医师对其进行TOAST分型，对分型结果进行统计学分析。结果　本信度研究的Kappa值为0.81，P=0.028。结论　TOAST分型标准的信度令人满意，医师专业知识水平的提高和诊断学技术的发展有助于进一步提高其信度值。

目的　分析426例抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性小血管炎患者多系统的临床和病理表现。方法　回顾性分析我院1997年－2004年6月检测并明确诊断的426例ANCA相关性小血管炎患者的临床病理资料。结果　426例患者中，70例胞浆型ANCA（cANCA）阳性，均识别蛋白酶3（PR3）；354例环核型ANCA（pANCA）阳性，均识别髓过氧化物酶（MPO）。201例（47.2％，201/426）患者是在发病后3个月内确诊。临床表现呈多器官受累，其中cANCA阳性者皮疹、关节痛、眼、鼻受累的发生率显著高于pANCA阳性者，而pANCA阳性者肾脏受累和乏力的发生率显著高于cANCA阳性者。多数患者有贫血，血沉增快，C反应蛋白增高。采用糖皮质激素联合环磷酰胺进行强化免疫抑制治疗，诱导缓解期的缓解率为88.5％。结论　ANCA相关性小血管炎在我国并非少见，临床表现呈多器官受累，ANCA检测有助于早期诊断。

目的　通过观察成人特发性肺泡蛋白沉积症（PAP）患者肺部粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）及其受体蛋白以及肺泡表面活性蛋白的表达，探讨PAP的发病机制。方法　用SP免疫组化技术检测6例PAP患者（PAP组）及6例对照者（对照组）肺组织肺泡巨噬细胞及Ⅱ型肺泡上皮细胞GM-CSF、GM-CSF/IL-3/IL-5共同β链受体（GM-CSFβcR）、肺表面活性蛋白（SP）-A和SP-D蛋白表达。结果　（1）肺泡巨噬细胞2组表达GM-CSF蛋白均较弱，阳性细胞数少，组间比较差异无统计学意义（P=0.818）；2组均表达GM-CSFβcR蛋白，对照组显著高于PAP组（P=0.002）；2组均表达SP-A蛋白，且PAP组呈阳性反应，但阳性细胞数少，积分指数显著低于对照组（P=0.004）；2组表达SP-D蛋白差异无统计学意义（P=0.24）。（2）Ⅱ型肺泡上皮细胞2组均表达SP-A和SP-D蛋白，组间比较差异无统计学意义（P=0.818，P=0.485）；对照组少数表达GM-CSFβcR蛋白，PAP组无GM-CSFβcR蛋白表达；2组均无GM-CSF蛋白表达。结论　肺泡巨噬细胞表达GM-CSFβcR蛋白减少可能与成人特发性PAP肺泡巨噬细胞功能障碍有关。

目的　应用人绒毛膜促性腺激素（hCG）和绝经期妇女尿促性腺激素（HMG）治疗男性低促性腺激素性性腺功能减退症，评价其疗效。方法　64例低促性腺激素性性腺功能减退症患者中Kallmann综合征19例，特发性低促性腺激素型性腺功能低下41例，颅咽管瘤手术后性腺功能低下症4例。33例患者采用hCG1500IU肌肉注射，每周2次；31例患者采用hCG1500IU+HMG75IU联合肌肉注射，每周2次。疗程均6个月以上。结果　治疗后所有患者体力改善，体质增强；42例患者出现胡须、阴毛和（或）腋毛。睾丸体积治疗前（3.08±2.44）ml，治疗后（8.92±5.37）ml（P<0.01）；血清卵泡刺激素、黄体生成素和睾酮水平有所提高（P<0.05）；6/64患者出现遗精现象，2例有精子生成。以睾丸体积增大为判断疗效的标准，12例无效，52例有效，有效率达81.2％，hCG+HMG组效果明显好于hCG组。结论　对男性低促性腺激素性性腺功能减退症患者，用hCG和HMG治疗能促进青春期第二性征发育，体力增加，外生殖器和睾丸进一步发育，并可望部分恢复睾丸产生雄激素和生成精子两项功能，明显优于以往单纯使用或者过早使用雄激素替代的治疗方案。

目的　总结颅内原发生殖细胞瘤临床特点及治疗效果。方法　回顾性分析1991－2003年在我院住院的颅内原发生殖细胞瘤的临床表现、生化检查（如人绒毛膜促性腺激素β亚单位、甲胎蛋白等）的变化、影像学检查（如MRI、CT）的表现及在诊断中的作用、治疗方法及效果。结果　1991－2003年在我院住院的颅内生殖细胞肿瘤26例，占颅内肿瘤的0.9％（同期颅内肿瘤3020例），其中颅内原发生殖细胞瘤为19例（73.1％）。19例中女性9例（47.4％），男性10例（52.6％），20岁以下13例，占68.4％，20岁以上6例，占31.6％。有颅内压增高症状者14例（73.7％），尿崩症8例（42.1％），垂体前叶功能减退5例（26.3％）。肿瘤部位分布在松果体区9例（47.3％），鞍区及鞍上区7例（38.8％）。治疗上有14例（73.7％）接受放射治疗（其中7例为术后再接受放射治疗），放疗后患者病情均缓解出院。10例经手术不同程度切除肿瘤，有2例患者术后死亡。结论　颅内原发生殖细胞瘤以儿童、青少年多见，松果体区及鞍区为其好发部位，颅内压增高症状、尿崩症及垂体前叶功能减退是颅内原发生殖细胞瘤的常见临床表现，放射治疗能取得较好临床效果。

目的　了解L-苏糖酸亚铁（FL-T）治疗缺铁性贫血（IDA）的疗效及不良反应。方法　采用多中心、随机、双盲、双模拟、阳性药物平行对照试验方法，140例就诊于三所医院的IDA患者，按照入选标准，以随机区组的方法随机分入实验组及对照组，分别予以FL-T胶囊4粒+模拟琥珀酸亚铁2片（A组）、琥珀酸亚铁2片+模拟FL-T胶囊4粒（B组），3次/d，口服，8周为1疗程。治疗前、第4周及结束时测定血清铁、总铁结合力、血清铁蛋白等有关铁参数；每2周随访1次，随访血常规、网织红细胞计数及药物的不良反应。结果　两种药治疗8周，IDA的完全缓解率分别为89.06％和85.07％，总有效率分别为98.44％和97.01％，两组间差异无统计学意义。两组用药后Hb不断增长，以8周达到最高值（P<0.01）。两种铁剂治疗后铁参数均出现了有意义的变化（P<0.05），表现为血清铁上升，贮存铁及血清铁蛋白增加，总铁结合力下降。不良反应A组13.85％，B组14.71％，两组差异无统计学意义（P>0.05）。结论　FL-T治疗IDA起效快、疗效显著、不良反应轻微且发生率低。

为研究溃疡性结肠炎（UC）及肠易激综合征（IBS）患者肠黏膜单胺类神经递质的含量变化，收集我院近期UC、IBS及健康对照者的结、直肠活检组织，通过高效液相色谱-电化学法检测肠黏膜去甲肾上腺素（NE）和5羟色胺（5-HT）的含量。现将有关结果报告如下。

胆汁反流性胃炎可由原发性或继发性胆汁反流引起，前者病人未进行过胃外科手术，后者有胃外科手术史。胆汁反流不仅引起胃炎，还可导致胃溃疡等疾病，影响人们的身心健康和生活质量，故已受到广泛关注。我们着重探讨胃排空障碍在胆汁反流性胃炎发病中的作用。

精神因素与功能性消化不良（FD）的发生密切相关，对患者的生活质量也有很大影响。但FD患者的心理异常与生活质量、症状三者间关系的研究较少有报道。

阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）是一种获得性克隆性造血干细胞疾病，临床上有全血细胞减少，血管内溶血，反复静脉血栓形成。PNH患者的多能造血干细胞发生了PIG-A基因突变，导致多种锚连蛋白的缺失，使红细胞对多种补体敏感而引起溶血。本实验探讨用K562细胞冻融液孵育PNH患者的红细胞，能否提高PNH患者红细胞的CD55、CD59的表达率，从而提高抗补体能力，减少溶血，为临床治疗PNH提供新的思路和方法。

因单用二甲双胍或噻唑烷二酮类药物治疗多囊卵巢综合征（PCOS）而不加用克罗米芬，能引起排卵性月经的比例较低，考虑到二者在改善胰岛素敏感性方面作用部位不同，且不直接刺激卵巢间质和生殖细胞，无引起多胎妊娠的危险，本研究联合应用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物吡格列酮，以观察其在治疗PCOS方面的疗效及安全性。

初步研究表明，肾上腺髓质素（ADM）具有舒张血管、降低血压、利尿排钠、抑制血管平滑肌细胞迁移等多种生物学作用。本实验通过观察缺氧性肺动脉高压（HPH）大鼠肺组织ADM及其受体的表达，探讨ADM在HPH发生发展中的作用。

为了研究有机磷农药中毒患者远期窦房结（SAN）功能的变化。我们于2001年5月至2004年4月采用经食管心房调搏法检测11例有机磷农药中毒后（24d～41个月）患者的窦房结传导时间（SACT）、窦房结恢复时间（SNRT）、校正窦房结恢复时间（SNRTC）、窦房结恢复时间指数（SNRTI）。

获得性因子Ⅴ缺乏一例

静脉注射大剂量金属汞中毒一例

大量口服二甲双胍致乳酸性酸中毒一例

造血干细胞移植（SCT）患者由于免疫功能低下，大量使用广谱抗生素以及免疫抑制剂使得其真菌感染的机会大于其他患者。侵袭性真菌感染（IFIs）的比例在逐年增高，发病率为14％~32％，但其中累及中枢神经系统（CNS）的感染少见，感染率为2.5％和3.2％。本院报道1例SCT后患者CNS合并IFIs。目前国内尚未见到有类似报告。

丙戊酸钠致狼疮脑病患者白细胞和血小板减少一例

Wolfram综合征是1938年由Wolfram首先描述的，又名DIDMOAD综合征（diabetes insipidus，diabetes mellitus，optic atrophy，deafness）。它的发病情况目前尚无确切的统计资料。我国从1994年至2003年共报道9例。

原发性抗磷脂抗体综合征（APS）可导致血栓形成。我院发现2例因急性心肌梗死（AMI）而确诊的原发性APS。

口服大剂量酰胺米嗪和安定中毒一例

由上海第二医科大学附属仁济医院、上海市消化疾病研究所和美国Johns Hopkins大学医院消化科联合主办的“第五届上海国际胃肠病学学术会议”于2005年7月7－9日在上海举行。参加本次会议的外宾40余人，国内代表近500人。大会专题报告62个，分会场演讲报告29篇，壁报交流近170篇，并评选出优秀壁报6篇。会议首次设立了江绍基讲座，以纪念为我国消化事业做出杰出贡献的江绍基院士，特请SK Lam教授作专题演讲。会议前一天还举行了题为“胃肠病学新进展”的欧洲胃肠病学会继续教育学习班。

痛风是嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍所致血尿酸增高的一组异质性疾病。急性痛风性关节炎（GA）是痛风最常见的首发症状，可引起病人极大的痛苦。初次发作常呈自限性，但如不进行有效治疗，发作次数越来越多，症状持续时间延长，甚至不能完全缓解，同时关节内的痛风石造成关节侵蚀破坏，导致慢性GA，引起关节畸形及功能障碍，因此必须重视GA的治疗。GA治疗包括两方面，急性期要快速、安全地控制疼痛及功能障碍，并预防再次复发，而急性期过后则应积极寻找引起高尿酸血症的原因及痛风相关的疾病，并予降尿酸治疗。

脑血管疾病是神经科最常见的疾病，其中卒中是成人致残的主要原因。在发达国家，卒中是导致死亡的第三常见疾病。我国卒中发病率较高，现患病例约有500～700万，年发病率150/10万，病死率为120/10万，每年有195万新发病例，约有156万人死于卒中。我国的脑血管病有两大特点：（1）欧美等发达国家的发病率逐渐降低，但我国还在持续上升；（2）复发率高、病死率高。每年直接治疗支出就达到97亿元人民币，如果加上出院之后预防和康复的费用，估计将达到300亿元。

组织因子作为外源性凝血过程的启动因子，在动脉粥样硬化、冠状动脉（冠脉）疾病的发生和治疗后血管再狭窄形成过程中扮演了重要的角色，而组织因子途径抑制物（TFPI）是外源性凝血途径起始步骤的生理性抑制物，是目前惟一能抑制组织因子活性的生理活性物质，在预防血栓形成、溶栓后血管再闭塞及经皮腔内冠脉成形术（PTCA）术后再狭窄方面具有广阔的应用前景。

院外心脏骤停已经成为世界性的公共卫生问题，美国每年发生约18.4~45万人次，年发生率0.6‰，能到达医院且存活出院者不到5％。新近文献报道心室颤动（室颤）所致院外心脏骤停若能及时电除颤40％能够存活出院。尽管由室颤所致院外心脏骤停逐渐减少，无脉搏性电活动和心室停搏所致者逐渐增加，室颤仍是院外心脏骤停后3~5min的主要节律。最近的随机临床试验取得了很大进展，提示心肺脑复苏高级心脏生命支持指南有必要进行修订。

在神经科领域，低分子量肝素有着广泛的应用前景。但目前在许多基层医院，临床医生对其应用还存在不够规范的问题。为了进一步规范分子量肝素在神经科领域的应用，中华内科杂志编辑委员会特约国内神经科专家经充分讨论并最终达成共识，希望能够进一步规范用药规则。

为了保证优秀的医学科研成果能够在中华医学会系列杂志上尽快地发表，中华医学会杂志社要求各编辑部建立优秀论文发表的“快速通道”。现将有关事宜规定如下。

临床病例讨论　第327例——头痛、头晕、视物不清、四肢力弱

临床病例讨论　第328例——多饮、多尿、头痛、低热、欲呕

从2005年4-7月，由中华内科杂志编辑委员会主办的全国最大规模的面向神经科医生的“阶梯工程——2005年防治认知功能障碍专项继续教育项目”已在全国30个城市胜利召开。此次活动得到了众多国内著名神经领域专家的大力支持及广大神经科医生的热烈响应，进行专题讲课的专家达100余人次，参与医生达5000人次。“阶梯工程”的召开促进了中国神经病学界的发展，为神经科的医生提供了交流与学习的平台。