2006年 · 第45卷第09期

急性肾衰竭（ARF）是严重威胁危重病患者生命的常见疾病。流行病学调查显示，ICU中ARF的患病率高达31％，甚至有报道达到78％。心脏术后的肾功能障碍是影响患者生存的独立因素，其OR值是无肾功能障碍的7.9倍。对需要肾脏替代治疗的危重患者的研究亦显示，在疾病严重程度类似的情况下，伴有ARF患者的死亡风险高4倍（62.8％比15.8％）。ARF成为影响和决定ICU危重患者预后的关键性因素。加强ICU中ARF的早期诊断、积极防治、逆转ARF的发生发展，对改善危重患者的预后，实属当务之急。

脓毒血症是严重威胁生命的疾病。与20世纪50年代相比，由于人口的老龄化、基础疾病严重、应用免疫抑制剂等因素，脓毒血症的病死率增加了13倍。由脓毒血症导致的多脏器功能障碍综合征（MODS）在过去的10年发生率增加137％。法国一项多中心研究报告显示，脓毒血症患者急性肾衰竭（ARF）发生率为48％，病死率为73％，而非脓毒血症伴ARF的病死率为45％。我院近10年收治脓毒血症459例，其中并发ARF66例，占14.4％，病死率为69.7％。由此付出的医疗费用十分惊人，美国每年高达100亿美元。故研究脓毒血症及并发ARF的发病机制，寻找更有效的治疗措施，已成为十分迫切的任务。

急性肾衰竭（ARF）是一组严重的临床综合征，多年来对其病因、发病机制、诊疗水平的研究已取得了显著进展，然而其病死率并没有下降。我国对ARF的研究、中草药性肾损害以及其他方面均有了长足进步。目前对ARF尤其是急性肾小管坏死（ATN）以及多器官功能衰竭等多方面的认识仍有较多争议，以下就五方面问题与同仁们探讨。

后循环缺血（posterior circulation ischemia）是指供应脑部的椎基底动脉缺血引起的病变，是临床常见的缺血性脑血管病。按照缺血的程度和持续时间，可分为短暂性脑缺血发作和脑梗死。但是，由于脑干和小脑缺血临床表现的多样性和非特异性，临床产生了许多混乱的概念，延误和影响了患者的治疗。澄清概念、规范诊断术语和程序，是目前面临的急迫任务。

目的　总结31例尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症（以下简称甲旁亢）行甲状旁腺全切加前臂移植的临床经验。方法　回顾性分析1996－2005年我院肾科行甲状旁腺全切加前臂移植者31例的临床特点、相关内科处理及疗效。结果　31例患者为长期血液透析者（平均透析9.2年），26例有骨痛，11例有骨折，25例有皮肤瘙痒，14例有转移性钙化。（2）31例患者血甲状旁腺激素（iPTH）平均为（1811±879）ng/L；颈部B超及发射型计算机体层摄影术均证实有增生肿大的甲状旁腺2～4枚，内科治疗均失败。（3）31例患者均做甲状旁腺全切加前臂移植术，术后症状明显改善。iPTH快速下降至200ng/L以下。高钙、高磷恢复至正常水平，碱性磷酸酶逐步下降。随访最长时间9年，目前iPTH、钙、磷正常。结论　严重肾性甲旁亢对内科治疗失败者应及时行甲状旁腺全切加前臂移植治疗，疗效可靠。

目的　评价综合性干预措施对老年人呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防价值，初步探讨VAP的发病机制。方法　采用前瞻性、随机、对照设计，将年龄>60岁、接受人工气道和机械通气者分为综合干预组（半卧位＋持续声门下分泌物引流＋促胃动力药——莫沙必利，A组）和普通气管导管组（B组），比较2组患者的住院时间、ICU内住院时间、机械通气时间、VAP发生率、病死率、归因病死率及相对危险度、VAP致病菌与不同部位菌群一致率、2组口咽和下呼吸道美蓝发现情况。结果　入组86例，A组41例，B组45例。B组患者住院时间、ICU内住院时间、机械通气天数均长于A组，A组与B组VAP发生率（34.1％比66.7％）、早发性VAP发生率（4.9％比20.0％）差异有统计学意义，2组病死率、归因病死率差异无统计学意义（P>0.05）。2组VAP总发生率RR为0.259，95％CI为0.106～0.634，P<0.05。VAP致病菌与消化道存在一致菌群，以晚发性VAP为主（P<0.05）。A组美蓝发现率和发现时间迟于B组。结论　实施综合干预措施可降低VAP发生率；胃→下呼吸道感染途径是VAP发病机制之一。

目的　探讨免疫功能无异常的原发性肺隐球菌病患者CT征象及CT引导下经皮肺穿刺活检在诊断中的价值。方法　回顾性分析浙江大学医学院附属邵逸夫医院经病理证实的12例原发性肺隐球菌病患者的临床资料。结果　（1）12例患者的CT征象均为单肺叶发病，其中单发结节4例，局限性多发混杂的结节和（或）肿块和（或）肺实变8例，此外还可见支气管充气征/小泡征（9例）、空洞（2例）和“晕”征（4例）。（2）9例行CT引导下经皮肺穿刺活检，其中7例病理学确诊。（3）12例患者中7例行手术切除，术后2例行氟康唑治疗，余5例未用药，其中1例术后5个月发生隐球菌性脑膜炎；另5例用氟康唑治疗。结论　免疫功能无异常者时有发生肺隐球菌病的可能；肺隐球菌病的临床症状与影像学表现明显不相称；大多数肺隐球菌病的CT主要征象为局限性多发混杂的结节和（或）肿块和（或）肺实变，如同时有支气管充气征/小泡征、晕征，则具有特征性；尽早采用CT引导下经皮穿刺活检将有助于该病的早期诊断；氟康唑治疗该病效果好，有助于预防严重并发症的发生。

目的　对临床诊断为遗传性高胆固醇血症纯合子患者所在家系成员的相关基因进行突变检测和分析，探讨该病的分子诊断方法和发病的可能分子机制。方法　以该家系中3代共6人的基因组DNA为模板，用PCR对低密度脂蛋白受体（LDLR）基因的全部18个外显子和启动子以及载脂蛋白B-100（Apo B-100）基因3500-3531区域进行扩增，琼脂糖凝胶电泳鉴定后对PCR产物直接测序。测序结果与GeneBank中该基因的正常序列对比找出突变，结合该家系成员临床表型证实突变。结果　在ApoB-100的3500-3531区域未发现突变，而在先证者LDLR基因的第4外显子发现新的点突变685delA杂合性腺嘌呤缺失和386A>G杂合错义突变，其父存在685delA杂合性腺嘌呤缺失，其母存在386A>G杂合错义突变。结论　证实家系先证者是存在LDLR突变的复合杂合子，发现的新的LDLR基因突变位点386A>G和685delA分别来源于父系和母系的遗传，可能是该家系发病的分子基础。

目的　对1例罕见的17岁矮妖综合征患者进行临床及分子生物学研究，探讨其发病机制及特点。方法　对该患者进行病史询问及相关检查。采集患者及其家系成员（父母及妹妹）的血DNA样本，进行胰岛素受体编码基因（INSR）各外显子的PCR扩增测序。结果　该患者面容特殊，体型消瘦，体重指数15.5kg/m2，多毛，全身黑棘皮病。空腹C肽2.92μg/L，胰岛素104mIU/L，空腹血糖15.8mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）12％。住院后予格列美脲4mg/d治疗4d，空腹血糖降至15.1mmol/L，空腹C肽增至7.4μg/L；后加用胰岛素治疗（约200U/d），空腹血糖降至12.3mmol/L。基因筛查发现，患者INSR存在W659R及V1054M的复合杂合突变，分别位于第9及17号外显子，此为矮妖综合征一新的突变类型。而其父只存在V1054M突变；其母只存在W659R突变，其妹正常。结论　患者为一新的INSR突变引起的矮妖综合征，其生存期长，对其特殊表现尚需做进一步的研究。

目的　探讨肝窦阻塞综合征（SOS）的临床诊治方法。方法　回顾性分析8例SOS的临床资料，并进行随访。结果　8例SOS主要临床表现为腹胀（8例）、肝区疼痛（7例）、腹水征（8例）及肝肿大（7例）等。8例的肝功能损害程度大多较轻，血清-腹水白蛋白梯度均大于11.1g/L，血清与腹水CA125均显著升高。超声检查均见肝脏肿大、胆囊壁水肿或增厚、门静脉增宽且流速缓慢、肝静脉变细以及腹腔积液等；MRI表现为门脉期及延迟期肝实质不均匀片状强化，肝叶、段静脉腔内造影剂充盈不良。经皮肝穿刺活检均见肝窦扩张、淤血及肝细胞变性、坏死，3例发现小静脉管腔狭窄、管壁增厚伴纤维组织增生。8例中1例行肝移植术后痊愈，4例经内科治疗后逐渐康复，3例死亡。结论　SOS的临床表现以突出的门脉高压症为特点，CA125常显著升高，超声及MRI对本病的诊断与鉴别诊断有重大价值，而经皮肝穿刺活检的价值有限，联合应用影像学方法与病理活检可提高诊断正确率。早期应用抗凝药物是治疗本病的关键，严重病例可行肝移植术。

目的　探讨急性红白血病（M6）染色体特征和预后因素。方法　回顾性分析55例患者染色体核型特征，采用病例对照方法，分为原发组和骨髓增生异常综合征（MDS）转化组；染色体核型异常组和正常组，并分析各组异基因造血干细胞移植（all-HSCT）治疗和（或）化疗疗效及生存预后因素。结果　45例经染色体检查，18例正常，染色体异常检出率为60.0％（27/45），其中复杂异常17例，简单异常10例，10例可见亚二倍体或超二倍体明显增多，18.5％（5/27）5号染色体受累，25.9％（7/27）7号或8号染色体受累。55例患者完全缓解（CR）率63.6％；MDS转化组CR率（42.8％）显著低于原发组（85.2％），P<0.05；染色体核型异常组CR率（37.0％）显著低于正常组（83.3％），P<0.01。生存预后因素：随访中位时间30（3～79）个月，染色体核型异常组和MDS转化M6患者生存期（OS）和无病生存期（DFS），移植治疗者较化疗者显著延长（P<0.01）。16例患者行all-HSCT治疗，其中9例为染色体核型异常MDS转化M6患者，4例为未缓解患者；移植后11例DFS28个月，2年生存率68.7％（11/16）。结论　染色体核型异常和（或）MDS转化M6患者常规化疗疗效差、生存期短，预后差，all-HSCT治疗显著延长生存期，改善预后，染色体核型异常和（或）MDS转化M6患者，宜早期all-HSCT治疗。

目的　比较急性早幼粒细胞白血病（APL）缓解后采用不同治疗方案对长期生存的影响。方法　回顾性采用缓解后不同治疗方案的111例APL患者的长期生存情况。第1组：全反式维甲酸（ATRA）、三氧化二砷（As2O3）、化疗序贯治疗组40例；第2组：ATRA、化疗交替治疗组30例；第3组：As2O3、化疗交替治疗组26例；第4组：单纯化疗组15例。随访中位时间32（6～185）个月。结果　随访截止时，有85例患者无病生存，18例死亡，8例失访。4组存活分别为（36/40、23/30、21/26、5/15）例；死亡（3/40、5/30、5/26、5/15）例；4组存活≥3年者分别为（16/40、12/30、11/26、1/15）例。111例患者预计5年总体生存率（OS）为（78.3±4.9）％，5年无复发生存率（RFS）为（76.9±5.1）％。治疗中有21例复发。结论　APL患者缓解后接受联合治疗比单纯化疗具有更好的OS和RFS。ATRA、As2O3、化疗的序贯治疗方案对长期生存最有利。

目的　探讨血浆总同型半胱氨酸（Hcy）水平与脑大动脉粥样硬化性病变的相关性。方法　对行数字减影血管造影（DSA）的276例缺血性脑卒中患者进行分组，具有颅内外大动脉粥样硬化性狭窄（至少1支血管狭窄率>50％）的224例患者为狭窄组，无狭窄或轻度狭窄（狭窄率≤50％）患者52例为对照组。对两组患者血浆总Hcy水平及脑卒中的常规危险因素如年龄、性别、高血压、糖尿病、长期吸烟、长期饮酒、血甘油三酯、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白水平等进行了分析。结果　脑大动脉粥样硬化性狭窄组血浆Hcy升高的比例明显大于对照组（分别为38.8％及15.4％；OR3.49，95％CI1.57～7.77,P=0.001）。多元逐步logistic回归分析发现，血浆Hcy水平升高是脑大动脉粥样硬化性狭窄独立的危险因子（OR＝4.10，95％CI：1.80～9.32，P=0.001）。血浆Hcy升高与高血压、高龄及HDL降低合并存在时，其发生脑大动脉粥样硬化性狭窄的风险性增加（OR值分别4.89、4.79和10.46）。结论　来自DSA的结果提示，血浆Hcy水平升高是脑大动脉粥样硬化性病变独立且强烈的危险因子；与其他危险因子并存，发生脑大动脉粥样硬化性病变的风险性增加。

目的　探讨血管炎患者外周血白细胞CD146表达与临床活动性间的关系。方法　流式细胞术检测39例活动期系统性血管炎患者及24例系统性红斑狼疮（SLE）患者外周血白细胞CD146表达，其中18例（MPA5例，WG4例，CSS2例，SLE4例，PAN2例，TA1例）患者经糖皮质激素和环磷酰胺治疗后于病情好转时再次检测。结果　（1）与健康者相比，血管炎患者活动期中性粒细胞、淋巴细胞CD146表达增多，尤以中性粒细胞最多，差异均有统计学意义（P<0.05）。（2）中性粒细胞CD146表达与淋巴细胞、单核细胞CD146表达相关（r值分别为0.66、0.853，P=0.000），与病程、年龄、血沉、C反应蛋白、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、PR3-ANCA、MPO-ANCA、血肌酐、伯明翰血管炎活动指数（BVAS）、系统性红斑狼疮疾病活动指数（SLEDAI）等无明显相关（r值分别为－0.108、-0.059、-0.073、-0.103、0.012、-0.5、-0.232、0.001、-0.08、0.089,P>0.5）。（3）18例患者经治疗后好转期中性粒细胞、淋巴细胞CD146表达多数呈逐渐减少的趋势（P<0.05）。结论　CD146在血管炎患者活动期外周血白细胞尤其是中性粒细胞中表达明显升高，随着糖皮质激素和免疫抑制剂治疗病情好转后呈下降或转阴趋势，其在血管炎发病机制中的意义有待深入研究。

世界范围内糖代谢异常（其中包括糖尿病前期人群和糖尿病患者）人数已经开始逐年增多。至2025年，我国糖尿病前期人数将升至约5400万，2型糖尿病患者将达4650万左右。心血管疾病是高血糖重要的并发症与合并症，现在越来越多的研究证明，高血糖与心血管疾病之间可能存在共同的发病基础。目前医学界已基本达成了“2型糖尿病是冠心病的等危症”这一共识。2005年6月至9月，由北京大学人民医院心血管科专家胡大一教授，解放军总医院内分泌科专家潘长玉教授倡导，经全国多位心血管领域、内分泌领域的专家学者的共同参与，由拜耳医药保健公司资助，在北京、上海等7个城市52家医院心内科开展了“中国心脏调查”研究发现：中国冠心病患者糖代谢异常患病比例（包括糖尿病前期和糖尿病）约为80％；单纯检测空腹血糖，可以漏诊75％从未诊断过糖尿病前期和糖尿病患者。

肺复张能增加急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的肺容积，同时有效的肺复张还能改善气体交换及减轻机械通气相关性肺损伤。然而，肺复张过程中可致胸内压升高，对静脉回流、心脏充盈、心输出量、血压等产生不利影响。

支气管哮喘（以下简称哮喘）的基因基础复杂，在不同人种相继发现哮喘相关的HLA-Ⅱ抗原。

尿铜是诊断肝豆状核变性（Wilson disease, WD）的重要指标之一。然而，尿铜增加并非WD所特有。不同尿铜水平对于WD诊断的意义是一个尚未完全解决的问题。

门脉高压症是临床常见的综合征，传统外科采用切除脾脏治疗，其围手术期并发症及病死率极高。近年来，对脾生理和病理生理的进一步认识，脾切除不再被认为无关紧要。我们报告远例采用部分脾动脉栓塞术对门脉高压和脾功能亢进的临床疗效。

良性家族性婴儿惊厥（BFIC）是一种呈常染色体显性遗传的特发性癫痫综合征。我们发现一个伴发作性运动障碍和再发癫痫的中国人BFIC家系，采用连锁分析方法对该家系的致病基因进行了排除定位研究。

B淋巴细胞刺激因子（B lymphocyte stimulator, BLyS）是1999年发现的TNF家族的第13位成员，其主要作用是刺激B淋巴细胞增殖、分化和分泌抗体，在机体的体液免疫中发挥重要调节作用。多项研究均发现，BLyS转基因小鼠出现严重的红斑狼疮样症状。在人系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）及干燥综合征（SS）患者血中检测到BLyS水平明显升高，且与抗双链DNA抗体及类风湿因子的滴度呈正相关。有关BLyS在自身免疫性甲状腺疾病中的作用尚未见报道。本研究旨在探讨BLyS在Graves病发病中的可能作用，为阐明人Graves病发病机制提供新的实验依据。

胆碱酯酶抑制剂（ChEI）类有机磷类农药和神经性毒剂沙林、梭曼、塔崩和维埃克斯（VX）等中毒一直是民用医学和军事医学中普遍关注的问题。目前在中毒的救治上，通过合理应用抗M胆碱能药物阿托品、酶重活化剂氯磷定等药物，积极采用人工呼吸机等措施，已能成功救治85％以上的中毒患者。在救治失败的患者中，循环衰竭为主要死亡原因之一。目前对其研究较少，其特征和发生机制尚不清楚，而且目前尚无理想的救治措施。本研究采用ChEI类神经性毒剂肌肉注射所致的犬循环衰竭模型，观察染毒前及休克后动物血流动力学各参数的变化规律，为寻求更好的中毒救治方案提供实验依据。

我们对16例急性髓系白血病（AML）应用拓扑替康（TPT）加阿糖胞苷（Ara-C）联合诱导化疗，取得了较好疗效。

近年来，肿瘤和自身免疫现象的相关性日益受到重视。有研究证实肿瘤细胞具有免疫原性，可诱导自身抗体的产生。部分肿瘤患者因血清中可出现多种自身抗体，并有风湿病样临床表现，临床上易造成误诊。

患者男，40岁。于1998年10月左颈部出现黄豆大小、无痛性肿块，进行性增大，半年后周围出现类似小肿块，并逐渐融合，外院行淋巴结活检，病理提示小细胞恶性肿瘤，遂于1999年6月9日入我院。

患者女性，29岁。因“听力减退、语言障碍27年，怕热、多汗、心悸3年”就诊。2岁时因“发热、咳嗽”诊断为肺炎，经青霉素抗感染治疗后好转。此后其父母发现患者双耳听力减退，以右侧为著，电测听检查提示“感音神经性耳聋”，经多种治疗无效。且逐渐出现语言障碍，发音不清。生长发育与同龄人相似，学龄期学习成绩中等。

患者女，22岁。因发热20余天伴全血减少，于2005年2月16日入我院血液科。患者无诱因出现发热，体温38～39℃，在当地医院检查发现脾肿大。全血细胞减少：WBC1.2×109/L、Hb84g/L、PLT56×109/L。异型淋巴细胞0.11。拟病毒感染，伤寒待排。用抗生素、抗病毒治疗无效。

肿瘤是目前威胁人类健康的重大疾病，因缺乏早期诊断指标及有效的治疗方法，其病死率一直很高。近年来，随着肿瘤分子生物学的研究进展，以及对干细胞及肿瘤细胞研究的不断深入，越来越多的证据提示，干细胞与肿瘤细胞间存在密切联系，由此提出了一种新的理论——肿瘤干细胞学说。肿瘤干细胞在启动肿瘤形成与生长中起决定作用。这种学说首先在造血系统肿瘤得到了验证，新近发现的几种实体瘤干细胞进一步为其提供了有力的佐证。

后循环又称为椎-基底动脉系统，由椎动脉、基底动脉、大脑后动脉及其各级分支组成，主要分支供应脑干、小脑、枕叶、颞叶后部和丘脑等。缺血性脑血管病中有20％是由后循环缺血（posteriorcirculationischemia）引起的。过去由于诊断方法和临床资料的缺乏，普遍认为后循环缺血性卒中引起的瘫痪大多数是破坏性的，某些卒中类型的病死率极高，预后很差[1]。但近年来，由于相关临床研究和神经影像学技术的发展，使我们对后循环缺血病因、发病机制、临床表现、诊断、治疗以及预后的认识有了很大的转变和提高。

大约有一半患有心血管疾病的患者并没有传统意义上的危险因素——包括脂质代谢异常，因而现在人们越来越多地关注其他因素在导致动脉粥样硬化以及其他心血管疾病中的作用，比如炎症。有众多研究致力于寻找合适的炎症标记物以利于在那些没有传统危险因素的患者中提高对冠状动脉（冠脉）疾病以及其他心血管疾病危险性的检出率，而通过超敏分析测量出来的C反应蛋白（CRP）正是符合上述要求的生物标记物，并且通过众多的研究已经证实无论是在健康个体或是在急性冠脉综合征的患者中，超敏（hs）-CRP都可以作为一项独立危险因子来预测疾病的发生、发展及预后。在过去的10年中，通过各种研究，我们形成了这样一个共识：动脉粥样硬化是一种与内皮功能失调相关的炎症性疾病。动脉粥样硬化发生的过程中涉及到内皮功能、炎症因子以及多种血液因素之间复杂的相互作用。

虽然许多新技术加快了急性冠状动脉（冠脉）闭塞血运重建的速度，但从急性冠脉闭塞症状发生到复灌注的时间常因诸多因素耽搁延误，所以迫切需要一种用于血运重建前拯救缺血心肌延缓心肌坏死的有效方法。近年的研究证实血红蛋白氧载体（HBOC）能提高血浆运氧能力，帮助送氧到微循环并较快的释放氧到组织中。由于其可方便地在急诊甚至院外输注，故能及时拯救血管再通前的缺血心肌。

慢性淋巴细胞白血病（CLL）是一种恶性的淋巴增殖性疾病，多见于老年男性，其中CD+5的B细胞CLL（B-CLL）占95％。CLL具有显著的临床预后异质性，短者几个月，长者生存期同正常人。早期用于判断CLL预后的参数主要为：疾病分期（Rai/Binet分期）、外周血淋巴细胞计数、淋巴细胞倍增时间、骨髓浸润模式、血清β2-微球蛋白、乳酸脱氢酶（LDH）等。近年来，随着免疫学、细胞/分子遗传学及分子生物学的进展，CLL预后因素的研究进展迅速，现就其研究进展进行综述。

尽早恢复心肌血流灌注对于挽救心肌和降低急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者的病死率至关重要。经皮冠状动脉（冠脉）介入（PCI）或溶栓是现代常用的冠脉再灌注手段。前者相对复杂而费时，后者相对简单而省时。在溶栓治疗基本普及的现今，如何评价并合理选择急诊PCI，使STEMI患者最大限度获益，是我们不懈追求的目标。

中国后循环缺血的专家共识

2005年本刊发表了血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案），在国内反响很大，对促进我国侵袭性真菌感染的防治工作起到了积极的作用。为了进一步规范我国侵袭性肺部真菌感染（IPFI）的诊断与治疗，由感染学、呼吸病学和微生物学等领域10多位专家组成的中国侵袭性肺部真菌感染工作组，经过多次讨论制订了侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）（以下简称草案），现就草案中的有关内容作一解读。

患者男，32岁。因“发热10余天，咳嗽3d”于2000年8月28日入院。10d前无诱因下出现低热，无咳嗽咯痰、无胸痛，口服抗生素无好转，出现高热39～40℃，伴畏寒、肌肉酸痛，3d前出现咳嗽咯痰。