2007年 · 第46卷第07期

2007年5月N Engl J Med（2007，365:1-15）刊出的Nissen和Wolski医生对多个涉及马来酸罗格列酮（商品名：文迪雅）的临床试验的Meta分析显示，在接受罗格列酮治疗的2型糖尿病患者中，心肌梗死发生的比例有统计学意义的增加。同时，与其他治疗方法相比，接受罗格列酮治疗的患者，其心血管原因导致的死亡危险性没有显著性增加。

强直性脊柱炎（AS）是多发于青少年的慢性进展性疾病，至今尚乏根治方法。本病发病隐匿，一旦发生脊柱僵直，病情难以逆转。早期诊断、早期治疗是争取良好预后的关键。故AS早期诊断已成为当前风湿病学界研究的一个热点。目前临床普遍应用的AS诊断标准，如纽约标准，制订于1966年，距今已逾40年；1984年修订的纽约标准，至今亦有20多年；这两个标准的关键条件是，必须存在肯定的、即≥2级的放射学骶髂关节炎。而16年前欧洲脊柱关节病研究组（ESSG）制订的分类标准，虽然把脊柱关节病均涵盖在内，也未能用于<2级放射学骶髂关节炎的AS的诊断。

不明原因发热是内科疾病鉴别诊断中最难的内容之一，感染性疾病、肿瘤性疾病、风湿免疫性疾病是其三大病因。内科各专科医生中，普遍对感染和肿瘤性疾病警惕性高，而对风湿免疫性疾病的警惕性相对低，然而问题亦常发生于后者。

近年来侵袭性真菌感染的发病率明显上升，且病情危重复杂，而侵袭性真菌感染的临床诊断手段滞后，许多患者尚未明确诊断就因病情危重死亡。3～5年前国内可应用于临床有效且安全的抗真菌药物种类不多，故侵袭性真菌感染成了临床治疗上的难题。3年多来，随着有效的抗真菌药物纷纷出现，通过多层次的交流、研讨，不仅大大提高了临床的治疗水平，挽救了众多患者的生命，且国内第一版血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）（以下简称“草案”）于2005年7月应运而生。“草案”的发表既是当前科技发展、医学科学进步的必然产物，也是血液/肿瘤医师深入研究，向侵袭性真菌感染进军的号角。

恰如沈志祥教授在“关于血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（修订版）”中指出，“血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（修订版）”主要在治疗方面做了较大改动，旨在强调和推动治疗水平的提高。

目的　分析白塞病患者心脏受累的临床特点。方法　回顾性分析北京协和医院1990－2006年确诊的心脏受累的白塞病患者的临床资料。结果　我院1990－2006年住院治疗的白塞病患者348例，有心脏受累的白塞病患者42例，占12.1％。心脏受累的表现主要有瓣膜病变（17例）、心绞痛（12例）、心包积液（10例）、心律失常（4例）、心腔血栓（5例）、肺动脉高压（10例）等。42例患者采用糖皮质激素治疗，33例用免疫抑制剂治疗，其他治疗还有动脉瘤患者置入带膜支架、主动脉换瓣、动脉瘤手术切除、下腔静脉血栓置网、右室血栓手术取栓等，手术换瓣或介入治疗的效果与全身白塞病的活动性有关。42例患者好转30例，占71.4％。恶化6例，占14.3％。住院死亡6例，占14.3％。logistic回归分析显示，肺动脉受累是白塞病心脏损害患者死亡的独立相关因素（P=0.03）。结论　白塞病累及心脏的表现多种多样；需要换瓣手术或者介入治疗者，应在白塞病非活动期进行；肺动脉受累是有心脏受累的白塞病患者死亡的独立危险因素。

目的　总结系统性红斑狼疮（SLE）患者合并冠心病的临床特点。方法　对1970－2006年北京协和医院院诊断为SLE合并冠心病11例患者传统危险因素、第一次心脏事件发作时的情况、SLE诊断、治疗及活动情况进行了回顾性分析。结果　SLE患者发生冠心病的年龄较小为（53.9±8.1）岁；冠心病传统危险因素较少为（1.3±0.8）个/例；糖皮质激素使用前后各项血脂指标均有显著增高（P<0.05）；发生心脏事件时的狼疮活动评分（SLEDAI）较高为（12.0±10.3）分；SLE患者冠状动脉（冠脉）病变程度较重，表现为弥漫狭窄、重度钙化。结论　患者早发冠心病不能完全用传统危险因素来解释，而且冠脉病变程度往往较重，预后差，需要尽早干预，尽量延缓疾病进程，并使用无创检查加强早期检出率，从而改善预后。

目的　观察转录因子Foxp3在干燥综合征（SS）患者外周血及唇腺组织的表达。方法选31例SS患者（SS组）及6例健康体检者（健康对照组），另选6份健康人和唇腺囊肿患者的唇腺标本。免疫磁珠分选受试者外周血CD+4T细胞，实时荧光定量PCR法检测Foxp3 mRNA表达；唇腺组织行免疫组化，观察CD4、Foxp3表达。结果　（1）SS组患者唇腺组织中浸润的淋巴细胞以CD+4T细胞占大多数，而健康对照组唇腺组织几乎未见CD+4T细胞浸润。（2）两组唇腺均未见CD+4T细胞Foxp3+表达。（3）6例SS患者外周血CD+4T细胞Foxp3 mRNA平均相对表达水平为0.21±0.17，低于健康对照组（1.32±0.38），差异有统计学意义（t=4.68，P<0.0184）。SS组和健康对照组的唇腺组织均未检测到Foxp3 mRNA表达。结论　转录因子Foxp3参与了SS的发病过程。

目的　通过检测类风湿关节炎（RA）患者外周血单个核细胞（PBMC）、血浆中高迁移率族蛋白1（HMGB1）表达，为寻找治疗RA的新靶点提供依据。方法　采集38例活动期RA患者、24例相对稳定期RA患者和20例健康对照者外周血。RT-PCR检测PBMC HMGB1mRNA表达，Western blot检测PBMC、血浆HMGB1蛋白表达。结果　与相对稳定期RA患者、健康对照者相比，活动期RA患者PBMC HMGB1mRNA表达水平差异无统计学意义（F=1.23，P>0.05），而HMGB1蛋白表达水平下降（F=70.91，P<0.01），血浆HMGB1水平显著增高（P<0.001）。相对稳定期RA患者与健康对照者之间差异无统计学意义（P>0.05）。活动期RA患者血浆HMGB1水平与ESR（rs=0.478，P<0.001）、C-反应蛋白（rs=0.574，P<0.05）呈正相关。结论　HMGB1与RA发病密切相关，并可能成为新的治疗靶点。

目的　研究男性代谢综合征患者踝臂指数（ABI）与全因及心血管疾病病死率的关系。方法　收集上海、北京地区男性代谢综合征患者1224例，分为低ABI组（ABI≤0.9）与正常ABI组（ABI0.9～1.4），测量其完整的基线资料，并进行随访调查。结果　经过（13.2±2.7）个月，共死亡89例，其中40例为心血管疾病死亡。随着ABI值的降低，人群全因及心血管疾病病死率有显著升高趋势，Cox回归分析显示ABI≤0.9与两者显著相关。低ABI组的生存率显著低于正常ABI组。结论　低ABI是男性代谢综合征患者发生全因及心血管疾病死亡的独立性危险因素，在该人群中早期运用ABI测定对心血管疾病死亡具有预测价值。

目的　评估初发的单纯空腹血糖受损（iIFG）和单纯空腹高血糖型糖尿病（IFH）患者的胰岛素分泌及胰岛素敏感性特征，进一步探讨进展为IFH的相关因素。方法　2004－2005年瑞金医院内分泌科门诊初诊病人，隔夜空腹10h后行口服葡萄糖耐量试验，其中同时行胰岛素释放试验1852例。其中糖耐量正常（NGT）557例；iIFG221例；IFH81例。比较各组的代谢指标及胰岛素分泌和胰岛素敏感性指数。结果　对1852例接受者操作特征曲线（ROC）分析确定的糖耐量异常（除外糖尿病）发生的最佳空腹血糖切点为5.590mmol/L，2型糖尿病发生的最佳空腹血糖切点为6.695mmol/L。从NGT→iIFG→IFH，早期相胰岛素分泌和胰岛素敏感性指数均逐渐降低。结论　初发的iIFG和IFH均有显著的早期相胰岛素分泌缺陷和胰岛素敏感性降低。β细胞胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗均是从NGT向iIFG向IFH的进展过程中的重要因素。

目的　应用高葡萄糖钳夹技术评价糖耐量异常（IGT）的Graves病（GD）患者胰岛β细胞功能及胰岛素抵抗。方法　筛选合并IGT的GD患者6例（均为初诊未治），应用高葡萄糖钳夹技术检测胰岛素分泌及胰岛素敏感性，并与正常对照组10例进行比较，所有研究对象均检测谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体。结果　合并IGT的GD组与正常对照组比较，第一时相胰岛素分泌［（636.31±105.54）mIU/L 比（233.56±21.33 ）mIU/L］、第二时相胰岛素分泌［（146.68±25.0）mIU/L 比（67.06±6.23）mIU/L］、最大胰岛素分泌量［（195.05±32.94）mIU/L 比（87.64±9.78）mIU/L］，胰岛素敏感性指数（11.52±1.90比21.72±3.25），差异均有统计学意义（P值均<0.05）。所有研究对象GAD抗体检测均为阴性。结论　GAD抗体阴性的GD合并IGT患者胰岛素分泌呈亢进状态，胰岛素敏感性显著低于正常对照组。

目的　观察急性脑梗死患者血小板-白细胞聚集体（PLA）的变化以及阿司匹林和氯吡格雷对其的影响。方法　对急性脑梗死和对照组患者血小板聚集率（PAR）、可溶性P选择素（sP-sel）、C-反应蛋白（CRP）和PLA进行检测。同时将急性脑梗死患者随机分为阿司匹林组和氯吡格雷组，观察两组患者治疗前后斯堪的纳维亚神经卒中量表（SNSS）评分、PAR、sP-sel、CRP和PLA的变化。结果　急性脑梗死患者血小板单核细胞聚集体（PMA）显著高于对照组（P<0.001）；PMA水平与PAR、sP-sel、CRP、血糖、胆固醇和纤维蛋白原正相关（P<0.05）；与SNSS评分负相关（P<0.05）。脑梗死患者治疗后PMA、PAR明显下降（P≤0.001），且治疗后氯吡格雷组PMA和PAR（ADP）降低较阿司匹林组更明显（P<0.05），但PAR（AA）两组间差异无统计学意义；sP-sel在氯吡格雷组治疗后显著下降（P<0.001）。结论　急性脑梗死患者反映血小板活化的敏感指标PMA明显增高，阿司匹林和氯吡格雷可以降低PMA水平，其中氯吡格雷作用较阿司匹林更为明显。

目的　比较重组人粒细胞集落刺激因子（rhG-CSF）动员后供者外周血干细胞（PBSC）采集物与未经动员供者外周血淋巴细胞采集物的细胞构成及功能。方法　取异基因造血干细胞移植供者的rhG-CSF动员后PBSC采集物（A组）和未经动员的淋巴细胞采集物（B组），以流式细胞术测定采集物组分、T细胞亚群、树突细胞（DC）及其亚群、CD+14细胞和CD+19细胞B7分子的表达、CD+4T细胞IL-4和IFNγ等细胞因子的分泌情况，四甲基偶氮唑盐法测定T淋巴细胞增殖能力。结果　两组采集物的CD+3、CD+4、CD+34、CD+14细胞比例有明显差异，A组DC细胞及其亚群的比例明显高于B组，尤以DC2升高为著（P=0.000），CD+14细胞上B7分子的表达A组明显低于B组，CD+19细胞上B7分子的表达无明显差异，分析两组CD+4细胞内因子的分泌情况，A组的Ⅱ类细胞因子IL-4及IL-4/IFNγ均明显高于B组（P值分别为0.044，0.012），经rhG-CSF动员后采集物的T淋巴细胞增殖能力明显下降。结论　动员后的PBSC采集物较未经动员的淋巴细胞采集物富集了更多的CD+34、CD+14细胞，同时rhG-CSF动员后DC2比例的明显升高使得CD+4细胞向Th2分化，PBSC含有更多的Ⅱ类细胞因子和其T细胞增殖能力的下降、共刺激分子的下调均提示PBSC较供者淋巴细胞输注更少地引起急性移植物抗宿主病的发生。

目的　研究三氧化二砷（As2O3）对胃癌SGC-7901细胞作用过程中细胞内核转录因子κB（NF-κB）的激活及重组腺病毒Ad-IκBαM通过抑制NF-κB的活化增强As2O3的诱导凋亡作用。方法　培养胃癌SGC-7901细胞，以非感染组及感染Ad-IκBα组为对照，采用凝胶电泳迁移率实验（EMSA）及免疫组化法检测As2O3处理后细胞核内NF-κB的激活情况，以及感染Ad-IκBαM对NF-κB活性的影响；四甲基偶氮唑盐（MTT）法、Hoechest染色、原位末端标记（TUNEL）法分别检测感染Ad-IκBαM对As2O3诱导细胞凋亡的影响。结果　EMSA及免疫组化法显示As2O3作用于胃癌细胞可使细胞内NF-κB激活，感染Ad-IκBαM使NF-κB活性受到明显抑制；MTT法证明，As2O3作用后，感染Ad-IκBαM细胞的凋亡率（59.2±2.5）％较感染Ad-IκBα组（47.5±2.3）％及未感染组（40.0±1.2）％明显升高，各组间比较P<0.01；Hoechest法显示，感染Ad-IκBαM组的凋亡率为（27.7±2.6）％，明显高于感染Ad-IκBα组（18.3±1.5）％及未感染组（11.0±1.7）％（P<0.05）。TUNEL法结果与Hoechest法一致，感染Ad-IκBαM组的凋亡率为（31.1±2.5）％，高于感染Ad-IκBα组（20.7±2.1）％及未感染组（13.0±1.7）％（P<0.05）。可见，感染Ad-IκBαM可明显提高As2O3诱导的细胞凋亡。结论　As2O3作用于胃癌细胞可使细胞内NF-κB激活，从而表明NF-κB激活可能为胃癌细胞抗诱导凋亡作用的重要机制；感染Ad-IκBαM可有效抑制NF-κB的活性，并增强As2O3的诱导凋亡作用。

气管隆突处狭窄可由主气管下端、隆突、左右主支气管近端病变引起，分良性与恶性病变，临床上治疗较为困难。本研究用氩等离子凝固技术（APC）与置入Y型内支架相结合的方法治疗了16例，现报道如下。

由于我国冠心病发生率呈现不断增高的趋势，为此，我们对近年在我院行冠状动脉（冠脉）造影术（CAG）的8937例患者造影资料进行总结分析，以期为我国今后冠脉疾病的防治提供参考。

霍奇金淋巴瘤（HL）是起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤，一般预后较好，但不同病理类型、不同临床分期的HL，其生物学行为、治疗手段、预后等均有所不同。我院1990年6月至2006年6月住院诊治的28例经典型HL（CHL）患者临床资料进行了回顾性总结。

造血干细胞移植（HSCT）早期并发症（移植后100d内）包括感染、急性移植物抗宿主病（aGVHD）、肝静脉闭塞病（VOD）和其他血栓性微血管病（TMA）等，我们监测了76例HSCT患者的凝血、抗凝及纤溶指标，并分析它们在并发症出现时的变化及临床意义。

急性移植物抗宿主病（aGVHD）是单倍型造血干细胞移植（HSCT）最常见的并发症之一。其发生率和病死率都较高，而且发病机制非常复杂。T细胞起着核心作用，移植物内T细胞过多可导致GVHD，而去除T细胞或T细胞亚群可以预防GVHD，但移植物被排斥和白血病/淋巴瘤的复发率增多。本研究检测59例HLA配型不合/单倍型HSCT供者淋巴细胞及T细胞亚群数，并分析其与受者aGVHD的关系。

已证实大剂量甲氨蝶呤（HDMTX）能有效清除髓外白血病和耐药克隆，在儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）的巩固治疗（包括庇护所预防）中常规应用。HDMTX也用于成人ALL的巩固强化及挽救治疗，但相关资料较少。由于MTX在体内的分布、生物转化和排泄存在很大的个体差异，这些差异对药物的疗效和毒性均产生影响，因此监测血药浓度并根据血药浓度进行剂量调整是十分必要的。本研究主要以成人ALL为主，观测MTX持续静脉输注后的血药浓度变化，探讨在相应浓度下患者的耐受性及影响因素，为成人ALL合理应用MTX提供参考数据。

瘦素（leptin）是肥胖基因编码，由脂肪细胞分泌的一种与肥胖紧密相关的内分泌激素。研究显示瘦素影响骨代谢。临床研究方面，近年来国外对血清瘦素水平与骨密度（BMD）之间的关系进行了大量研究，但目前尚无一致的结论。我们研究了长沙地区350例健康男性血清瘦素、骨密度及体脂，探讨血清瘦素与骨密度及体脂的关系。

谷胱甘肽转硫酶（GST）能促进毒性物质从机体排出，其基因多态性与人体对毒性物质的解毒能力相关，因此影响个体对疾病尤其是肿瘤的易感性。本研究通过探索谷胱甘肽转硫酶M1基因型（GSTM1）在正常汉族人群、溃疡性结肠炎（UC）及散发性大肠癌（SCRAC）患者中的分布差异，旨在阐明UC和SCRAC的遗传易感性。

肺血栓栓塞症是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要病理生理和临床特征。以往认为，肺血栓栓塞症引起的肺循环障碍是肺栓塞发病的主要机制。近年来的研究认识到急性肺栓塞的血流动力学影响除与栓子的机械性阻塞有关外，栓塞后炎性介质的释放等因素对栓塞后的血流动力学及呼吸功能障碍亦有着重要作用。本研究旨在观察急性肺血栓栓塞兔血前列环素I2（PGI2）、前列腺素E2（PGE2）、NO、血小板活化因子（PAF）等炎性介质的改变及意义。

系统性红斑狼疮（SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。抗Sm抗体由于其在SLE诊断中具有高度特异性被认为是疾病的标志性抗体。目前研究认为，SmD1是其中最主要的抗原分子。本研究通过构建表达载体进行重组SmD1蛋白的表达和纯化的方法获取纯度较高的抗原，并通过生物学软件设计并化学合成SmD1抗原表位肽段，用ELISA法分别检测其在SLE中的临床意义。

患者男，67岁。因“间断气短5年，加重伴不能平卧3d”于2005年9月19日收入院。患者自2000年起无明显原因于日常活动时出现气短，休息后能缓解，无夜间憋醒，未诊治。

患者男，47岁。因“阵发性胸闷、心悸、头昏伴血糖、血压升高2次”于2004年6月16日入院。

急性心肌梗死（AMI）常因某支冠状动脉（冠脉）粥样硬化斑块破裂、痉挛及血栓形成导致血管闭塞所致。急性冠脉综合征时常有多部位的斑块不稳定，然而2支冠脉血管同时闭塞引起AMI，则非常罕见。我们观察到1例两支冠脉血管同时闭塞导致AMI的患者，急诊时未能明确，仅对1支冠脉行急诊介入治疗，后期才得以证实为双支血管同时闭塞。

患者男，26岁。因间断腹胀8个月、加重1个月以“肝硬化伴腹水”于2006年2月20日入院。

患者女，38岁。因确诊骨髓增生异常综合征-难治性贫血伴原始细胞增多2个月，为行异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）（供者为其姐，HLA配型6/6位点全相合，血型不合）于2006年1月入院。

患者女，62岁。因间断性腹胀1年，加重伴双下肢水肿4个月入院。1年前无明显诱因出现腹胀，无恶心、乏力等不适。当地医院查肝脏CT示“肝脏重度肿大，脾脏轻度肿大”。

第四届国际暨全国肝衰竭与人工肝学术会议于2007年3月10-12日在重庆隆重召开。此次会议由中华医学会感染病学分会和肝病学分会肝衰竭与人工肝学组共同主办，第三军医大学西南医院和浙江大学医学院附属第一医院联合承办。中华医学会副会长、感染病学分会主任委员李兰娟院士担任大会主席，祁国明副会长、第三军医大学赵国柱副校长、重庆市卫生局屈谦局长莅临大会并发表热情洋溢的讲话，对我国肝衰竭与人工肝事业给予高度评价，充分肯定了近几年来我国在该领域所取得的突出成就。

抗生素的广泛使用导致细菌耐药日趋严重，人们尝试多种方法进行应对，包括尝试抗生素轮换和替换（干预）来减少耐药，但研究结果不尽相同。抗生素的轮换和替换（干预）策略是否能够降低细菌耐药尚有诸多争议。

严重肝脏疾病引起的肺部血管病变主要表现为以肺内血管重塑，肺动脉压力增高、阻力增大为特征的门脉性肺动脉高压（portopulmonary hypertension，PPHTN）和以肺内血管扩张、低氧血症为特征的肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome，HPS）。近年来随着原位肝移植技术的日趋成熟，肝脏疾病所致的肺血管病变逐渐受到重视。HPS与PPHTN虽具有相同的病因，但在发病机制、临床特点上存在明显差别，治疗与预后亦不尽相同。

支气管乳头状瘤病（bronchial papillomas）是呼吸系统少见的良性肿瘤，有一定恶变倾向。目前认为，其发病与人乳头状瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染有关。文献报道，在全世界其发病约占所有肺部肿瘤的0.38％，占肺部良性肿瘤的7％～8％。自1978年以来国内相继报道了14例。

血液病/恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则（修订版）

2006年是我国风湿病学创建者和奠基人张乃峥教授从医60周年暨85华诞，北京协和医院风湿科、张教授的学生和晚辈想组织活动为之庆贺，被婉言谢却，对我们早存的心愿——编辑《张乃峥教授论著选辑》也被劝阻，称：他过去对中国风湿病学的贡献是“历史陈迹”，以前发表的论文是“过眼云烟”，更担心“为个人造势”，而希望我们多考虑“近年来报刊上登载的有关学术界的讨论，怎样认识学术界的浮躁问题；我们专业有否类似情况；有否值得反思、值得总结的地方”。作为师从张教授逾30年的学生，笔者对他的秉性多有了解。他对我国风湿病学的贡献并非陈迹，他的著作更非过眼云烟，他并不需要任何人来造势，正所谓“居高声自远，非是藉秋风”也！而回顾我国风湿病学的创建和发展历程，发扬光大以张教授为代表的先行者的治学精神，促进我国风湿病学的发展，是表达我们对他们的谢意和敬意的最好方法。

第349例——咳嗽、咯血、进行性呼吸困难伴发热